青光眼小梁切除術(shù)后濾道阻滯的早期手術(shù)治療

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(成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 610083)

青光眼小梁切除術(shù)后濾道阻滯、結(jié)膜濾泡形成不佳，按摩后也不能形成有效濾過泡，眼壓較術(shù)前沒有明顯下降，甚至有部分病例眼壓較術(shù)前還增高，給醫(yī)生和患者帶來了極大的壓力。針對這部分病人，我們自2008年1月至2012年12月開始在術(shù)后早期采取了一些治療措施，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2008年1月至2012年12月行青光眼小梁切除術(shù)中共22例患者(25眼)，術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生濾道阻滯，其中男8例(8眼)女14例(17眼)，年齡28～70歲，平均51.6歲，右眼11只，左眼14只。閉角型青光眼16眼，開角型青光眼9眼。25只眼中，4眼視力小于等于0.1，14眼視力0.2～0.5，7眼視力大于等于0.6。平均眼壓(32.5±5.8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。25只眼中，21眼曾行單純小梁切除術(shù)，4眼為小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘出、后房型人工晶體植入術(shù)。

小梁切除術(shù)后濾道阻滯分類[1]：①內(nèi)部阻滯，房角入口虹膜粘連阻塞4眼；②中部阻滯，角鞏膜小梁切除內(nèi)口閉塞4眼；③外部阻滯，單純的球結(jié)膜下纖維增殖性改變或鞏膜隧道切口再次粘連17眼。

1.2 濾口重建與再手術(shù)治療

內(nèi)部阻滯采用通過縮瞳、角膜側(cè)切口注入玻璃酸鈉行虹膜房角分離術(shù)(1眼)或聯(lián)合虹膜恢復(fù)器分離粘連(3眼)。中部阻滯先用YAG激光打小梁孔，成功1眼，3眼最后再次行小梁切除術(shù)。外部阻滯(9眼)一般在手術(shù)顯微鏡或裂隙燈下用25G針頭由遠離鞏膜瓣的地方進針，行結(jié)膜瓣或鞏膜瓣剝離。如為結(jié)膜瘢痕就分離結(jié)膜與鞏膜的粘連瘢痕，直到濾過泡彌散。若無任何濾過泡，則先用針頭側(cè)刃先割斷鞏膜瓣縫線，此時部分病例會有房水流出，如無房水流出再將針頭探入鞏膜瓣下，分離粘連，直到房水流出。

2 結(jié)果

術(shù)后視力：3眼術(shù)后視力小于等于0.1，14眼在0.2～0.5之間，8眼大于等于0.6，與再手術(shù)前無明顯改變。眼壓：12～20 mmHg，平均(16.2±3.8) mmHg，與術(shù)前眼壓比較差異顯著(P<0.05)，其中2例再手術(shù)后需用0.25%噻嗎洛爾控制眼壓在20 mmHg，其余未用局部抗青光眼藥物治療。觀察6～12個月眼壓穩(wěn)定在13～21 mmHg，平均(16.7±3.3) mmHg。并發(fā)癥：有2例外部濾道阻滯患者行鞏膜瓣剝離后出現(xiàn)淺前房，經(jīng)濾過口局部加壓及甘油果糖靜滴3 d后前房恢復(fù)。

3 討論

小梁切除術(shù)作為一種治療青光眼的有效術(shù)式在臨床上廣泛應(yīng)用，但是濾道阻滯、濾泡功能喪失，常常導(dǎo)致手術(shù)的失敗。近幾年來，我們對小梁切除術(shù)后濾道阻滯患者進行了分析，內(nèi)部阻滯的原因多為手術(shù)時虹膜周切孔太小及長效散瞳劑的應(yīng)用，手術(shù)后的一過性淺前房使虹膜表面與角鞏膜小梁切除內(nèi)口創(chuàng)緣發(fā)生接觸導(dǎo)致粘連，也有部分原因是手術(shù)中虹膜脫出未完全復(fù)位，嵌頓在小梁切除內(nèi)口，或者由于手術(shù)后虹膜炎導(dǎo)致房角粘連；中部阻滯常見原因為小梁咬切時只咬了淺層組織或者咬切內(nèi)口太小，也有手術(shù)后反應(yīng)太重，滲出物或出血阻塞角鞏膜小梁切除內(nèi)口[2]；外部阻滯往往是手術(shù)前眼壓太高，結(jié)膜鞏膜充血嚴(yán)重，手術(shù)后鞏膜結(jié)膜反應(yīng)重，導(dǎo)致鞏膜隧道切口粘連及結(jié)膜瘢痕愈合。

小梁切除術(shù)后如果長時間濾道阻滯是很難將其疏通的，文獻報道無功能濾過泡晚期保守治療的成功率在50%左右[3-4]。但在術(shù)后1個月內(nèi)，切口粘連并不十分緊密，針對內(nèi)、中、外部阻滯，采取適當(dāng)?shù)拇胧┦强梢曰謴?fù)濾過功能的，并不需要急于避開原切口再次行濾過手術(shù)[5]。內(nèi)部阻滯的患者可通過縮瞳、角膜側(cè)切口將前粘連的虹膜周切口分離，必要時擴大虹膜周切口，恢復(fù)周邊前后房的交通；中部阻滯需重建小梁切口，確保其通暢，但是需注意，YAG激光療效不佳，4眼中僅成功1眼，選擇應(yīng)慎重；外部阻滯術(shù)后1個月內(nèi)結(jié)膜瓣、鞏膜瓣剝離較容易，成功率較高，該組病例中甚至有1眼行了2次鞏膜瓣剝離術(shù)，最終眼壓維持在15 mmHg。

為提高小梁切除術(shù)成功率，術(shù)中應(yīng)該注意做合適大小的虹膜周切口、確保小梁切口通透、避免組織殘留[6-7]，合理使用絲裂霉素，防止鞏膜、結(jié)膜粘連。此外，縫線松緊適度、術(shù)后早期按摩也是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。如果發(fā)生濾道阻滯，根據(jù)其情況，最好在術(shù)后1個月內(nèi)采取適當(dāng)措施，控制眼壓、挽救視力。

[參考文獻]

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