重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦梗死患者運(yùn)動功能恢復(fù)的影響

曹莉，袁良津，陳祚勝，施雪英，謝丹丹，王雷，江偉，劉玉玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安慶246003)

經(jīng)顱磁刺激(TMS)是Barker等于1985年首先創(chuàng)立的一種皮層刺激方法，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，無創(chuàng)傷，具有易操作、安全無痛等優(yōu)點(diǎn)。目前已廣泛應(yīng)用于各類腦損傷的基礎(chǔ)研究以及臨床治療。rTMS對腦卒中患者運(yùn)動功能康復(fù)作用的研究較少。本研究觀察腦梗死患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用rTMS治療后肢體功能恢復(fù)的情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年5～9月我科收治的60例急性腦梗死患者。將患者分為3組，低頻刺激組(A組)20例，年齡46 ～73 歲，平均(65.8 ±6.3)歲;高頻刺激組(B組)20例，年齡 55～72歲，平均(63.5 ±7.5)歲;對照組20例，年齡51 ～75歲，平均(63.5±7.5)歲。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡為18～75歲，均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦卒中，過去無腦卒中發(fā)作或發(fā)作后未留下后遺癥;(2)生命體征穩(wěn)定，意識清晰，無認(rèn)知功能障礙，能夠配合檢查和治療;(3)發(fā)病1周以內(nèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有癲癇病史或發(fā)病后有癲癇發(fā)作;(2)存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病及血液疾病，惡性腫瘤及嚴(yán)重營養(yǎng)不良，孕婦及哺乳期婦女;(3)體內(nèi)有支架、心臟起搏器植入。

1.4 治療方法 三組患者均予以腦梗死常規(guī)藥物治療及康復(fù)治療。rTMS治療:選用MagVenture R30型磁刺激儀，8字型線圈，最大刺激強(qiáng)度4 T。高頻rTMS組:線圈水平放置于病灶側(cè)第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)處，刺激強(qiáng)度為 100%MT，刺激頻率為 5 Hz，1次/d，每次刺激30序列，每序列80次脈沖。低頻rTMS組:線圈水平放置于病灶對側(cè)第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)處，刺激強(qiáng)度為100%MT，刺激頻率為 l Hz，1次/d，每次刺激30序列，每序列60次脈沖。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療后10 d，分別采用簡式Fugl-Meyer評分(FMA)評定患者肢體運(yùn)動功能。同時(shí)檢測各組病變側(cè)腦區(qū)運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)潛伏期及波幅。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同組治療前后比較采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療后，三組FMA評分均有明顯的提高(P＜0.05)，低頻組及高頻組FMA評分明顯高于對照組(P＜0.05)，低頻刺激組和高頻刺激組相比，F(xiàn)MA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但低頻刺激組MEP潛伏期較高頻刺激組縮短(P＜0.05)、波幅峰值高于高頻刺激組(P＜0.05)，見表1。

治療過程中，沒有患者因不良反應(yīng)而退出實(shí)驗(yàn)。其中高頻組發(fā)生頭皮輕微發(fā)麻1例，治療第2天出現(xiàn)，未經(jīng)處理后癥狀自行消失。

表1 治療前后FMA評分、MEP潛伏期、波幅比較(±s)

表1 治療前后FMA評分、MEP潛伏期、波幅比較(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.05;與對照組比較，bP＜0.05;與高頻刺激組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù)FMA MEP潛伏期(ms)MEP波幅(mV)治療前 治療后對照組 20 32.70 ±1.05 35.80 ±1.03 25.23 ±0.09 23.70 ±0治療前 治療后 治療前 治療后.67 6.82 ±0.01 7.30 ±0.16低頻組 20 33.40 ±0.96 39.80 ±1.13ab 25.28 ±0.09 21.10 ±0.87ac 6.80 ±0.01 9.60 ±0.05ac高頻組 20 33.10 ±1.37 39.70 ±0.94ab 25.30 ±0.06 22.70 ±0.48a 6.82 ±0.01 8.46 ±0.07a

3 討論

有研究表明，rTMS作用于健側(cè)大腦半球，使大腦皮質(zhì)脊髓的興奮性降低;作用于患側(cè)半球，大腦皮質(zhì)脊髓的興奮性升高［2］。rTMS除了能改變皮層興奮性外還引起局部腦血流量的增加，有利于神經(jīng)細(xì)胞生長，形成新的樹突和軸突［3］。另外rTMS治療能上調(diào)腦梗死區(qū)周圍皮質(zhì)腦源性神經(jīng)生長因子表達(dá)，改善神經(jīng)突觸效能，通過抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)過量釋放，減輕單胺類神經(jīng)遞質(zhì)對神經(jīng)細(xì)胞元的毒性作用，從而保護(hù)腦組織，減輕因短暫腦缺血發(fā)作而誘導(dǎo)的遲發(fā)性神經(jīng)元死亡［4］。還有研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)元修復(fù)，有助于受損神經(jīng)功能恢復(fù)［5-6］。

在本研究中，三組患者治療后FMA評分較治療前均有明顯的提高，其中低頻組及高頻組FMA評分明顯高于對照組(P＜0.05)，低頻組和高頻組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組磁刺激運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)潛伏期、波幅觀察，僅低頻健側(cè)治療組治療10 d后，MEP潛伏期縮短、波幅增加，與治療前相比以及組間相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究證實(shí)無論是低頻或高頻，均對肢體運(yùn)動功能障礙的康復(fù)有效。對于是低頻還是高頻治療更有效果，還在研究和爭論中。多數(shù)研究認(rèn)為，低頻刺激較高頻刺激更有效。Khedr等［7］的研究結(jié)果顯示，rTMS治療5 d，隨訪3個(gè)月后患者敲擊鍵盤及手握力的各項(xiàng)評分較前都有明顯改善，并且l Hz的rTMS治療效果優(yōu)于3 Hz的rTMS治療。Emara等［8］研究證實(shí)5Hz的高頻刺激對腦梗死后偏癱患者的康復(fù)有益。在本研究中觀察到低頻刺激健側(cè)、高頻刺激病變側(cè)，治療10 d療效無明顯差別，但MEP潛伏期及波幅低頻組較高頻組、對照組確有改善。我們認(rèn)為，低頻刺激有可能比高頻刺激更有利于康復(fù)，與低頻刺激除了降低健側(cè)半球的興奮性，同時(shí)增加患側(cè)半球的興奮性有關(guān)，而高頻治療僅增加患側(cè)半球的皮質(zhì)興奮性。目前我們得出的rTMS 1Hz、5Hz治療后FMA評分相當(dāng)，可能因觀察時(shí)間較短，尚需在腦梗死患者遠(yuǎn)期的預(yù)后研究中做進(jìn)一步的觀察比較。

目前對于rTMS副作用報(bào)道少見，但值得重視的是高頻刺激有可能誘發(fā)癲癇，但刺激頻率一般大于 10 Hz。Rossini［9］綜述了數(shù)千例 rTMS 治療的病例誘發(fā)癲癰發(fā)作的不足10例，本實(shí)驗(yàn)未見一例癲癇發(fā)作，僅高頻刺激一例出現(xiàn)一過性頭皮發(fā)麻，我們認(rèn)為rTMS相對安全，但尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察，目前建議治療時(shí)，對曾有癲癇發(fā)作或有癲癇家族史的患者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

［1］ 中國腦血管病防治指南編寫委員會.中國腦血管病防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:43-46.

［2］ Fregni F，Boggio PS，Valle AC，et al.A sham-controlled trial of a 5-day course of repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere in stroke patients［J］.Stroke，2006，37(8):2115-2122.

［3］ Sallustio F，Di Legge S，Rizzato B，et a1.Changes in cerebrovascular reactivity following low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation［J］.J Neurol Sci，2010，295(1/2):58-61.

［4］ 余鋒，趙合慶，孫永安.經(jīng)顱磁刺激對腦缺血一再灌注大鼠急性期腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的影響［J］.中國腦血管病雜志，2007，4(2):76-80.

［5］ 田洋，姜曉東，劉新瑞，等.經(jīng)顱磁刺激配合作業(yè)治療改善腦卒中患者認(rèn)知功能的研究［J］.中國臨床保健雜志，2012，15(6):619-620.

［6］ 趙合慶，葛永春，戴永萍，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)及康復(fù)雜志，2011，5(5):357-360.

［7］ Khedr EM，Abedl-Fadeil MR，F(xiàn)arghali A，et al.Role of 1 and 3 Hzrepetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischaemic stroke［J］.Eur J Neurol，2009，16(12):1323-1330.

［8］ Emara TH，Moustafa RR，Elnahas NM，et al.Repetitive transcranial smagnetic stimulation at 1 Hz and 5 Hz produces sustained improvement in motor function and disability after ischaemic stroke［J］.Eur J Neurol，2010，17(9):1203-1209.

［9］ Rossini PM，Rossi S.Transcranial magnetic stimuiation:Diagnostic，therapeutic，and research potential［J］.Neurology，2007，68(7):484-488.