McGrath-5型視頻喉鏡和直接喉鏡在殘齒老年患者氣管插管中的比較

嚴峰 何偉 楊建兵 王浩杰 李軍

McGrath-5型視頻喉鏡和直接喉鏡在殘齒老年患者氣管插管中的比較

嚴峰 何偉 楊建兵 王浩杰 李軍

目的 比較McGrath-5型視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡用于殘齒老年患者氣管插管的臨床效果。方法選取殘齒老年全麻患者80例，ASAⅠ～Ⅲ級，按隨機數字表法分為McGrath-5視頻喉鏡組（A組）和Macintosh直接喉鏡組（B組），各40例。觀察患者在誘導前（T0）、誘導后2min（T1）、喉鏡置入會厭谷即刻（T2）、導管進入聲門即刻（T3）、插管后1 min（T4）、插管后3min（T5）、插管后5 min（T6）各時點的SBP、DBP及HR的變化。記錄兩組患者聲門暴露分級、一次插管成功率和插管時間以及口腔黏膜、牙齒、牙齦損傷、咽痛和聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生率。結果兩組患者誘導后各時點的SBP、DBP及HR均較T0時點明顯下降（P＜0．05），B組T2時點HR明顯低于A組（P＜0．05）。A組Cormack-Lehane分級中Ⅰ級、Ⅱ級者明顯高于B組（P＜0．05），一次插管成功率明顯高于B組（P＜0．05），插管時間明顯短于B組（P＜0．05），且插管損傷的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于B組（P＜0．05）。結論McGrath-5型視頻喉鏡用于氣管插管，較Macintosh直接喉鏡刺激小、暴露好、插管時間短，并發(fā)癥少，適合在殘齒老年患者中應用。

McGrath-5視頻喉鏡 Macintosh直接喉鏡 殘齒患者 氣管插管 并發(fā)癥

殘齒是指從中切牙到第2前磨牙有缺損者。老年患者由于身體功能退化，常伴有門齒殘缺或孤立、松動甚至完全缺如，對該類患者行氣管插管時插管難度增加，強行插管易造成牙齒、牙齦損傷，增加插管并發(fā)癥。因此在殘齒患者麻醉中氣管插管時進行牙齒、牙齦的保護尤為重要。McGrath-5型視頻喉鏡是Aircraft醫(yī)療公司研發(fā)的一種新型便攜式視頻喉鏡，具有喉部顯露清晰、操作簡單、便于教學和降低氣管插管難度等優(yōu)點，是目前解決困難氣管插管的有效工具之一[1]。筆者分別將Mc-Grath-5視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡用于殘齒老年患者，比較兩者氣管插管的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，選取余姚市人民醫(yī)院2011-03—2013-08殘齒老年全麻氣管插管患者80例，男43例，女37例；年齡68～90歲，平均（71.56±8.58）歲；體重45～70kg，平均（53.51±12.12）kg；ASAⅠ～Ⅲ級。其中胃癌10例，腸癌13例，肝癌2例，膽囊、膽總管結石35例，消化道穿孔4例，腸梗阻2例，腎輸尿管切開取石10例，全膀胱切除3例，門靜脈高壓癥行脾切除1例。術前簽署患者知情同意書。排除有上呼吸道損傷、腫瘤、氣道異物、胃食管反流和計劃清醒插管的患者。按隨機數字表法分為McGrath-5視頻喉鏡組（A組）和Macintosh直接喉鏡組（B組），每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、身高及殘齒數等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均未予術前用藥。入手術室后建立肘前靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液6ml/（kg·h）。連接Philip監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2），穿刺橈動脈連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，生命體征穩(wěn)定5min后的測量值作為誘導前的基礎值（T0）。順序靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.2mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg行麻醉誘導，面罩手控加壓供氧4min后行氣管插管。兩組患者均采用一次性加強型氣管導管（上海泰科公司），管芯塑型，弧度同所用鏡片，涂上石蠟油潤滑備用；插管操作均由同一位經驗豐富的麻醉主治醫(yī)師實施，氣管導管男性ID為 7.5mm，女性ID為7.0mm。A組采用McGrath-5視頻喉鏡。麻醉誘導前視頻喉鏡裝上合適長度的一次性特制鏡片，根據患者調節(jié)鏡片長度，并檢查光源和顯像效果；麻醉誘導后操作者位于患者的頭頂部，助手站立于患者頭部右側，患者頭部處于自然位置，操作者左手持喉鏡，喉鏡片從患者口腔正中進入，沿舌體弧度接近舌根，然后將鏡桿移至口腔正中線，繼續(xù)將鏡桿未用任何上提的力順勢推進至咽腔。當看到會厭后再稍稍往里到舌根會厭部，自然暴露聲門，用右手輕輕將氣管導管尖端送入聲門口，然后助手輕輕抽去管芯，同時順勢把導管推進聲門至合適深度，然后退出喉鏡，完成插管。B組采用Macintosh直接喉鏡插管。左手持直接喉鏡按傳統(tǒng)方法挑起會厭、暴露聲門，右手置入帶管芯氣管導管，入聲門后拔除管芯完成插管。通過聽診和監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）確認氣管導管位置，固定氣管導管，連接麻醉機控制通氣，潮氣量10ml/kg，呼吸頻率12次/min。兩組均采用1.0%～2.0%七氟烷維持麻醉。使用同種喉鏡2次插管不成功即插管失敗，遂改用其他方式進行插管，同時該患者退出本研究。

1.3 觀察指標 在誘導前（T0）、誘導后2min（T1）、喉鏡置入會厭谷即刻（T2）、導管進入聲門即刻（T3）、插管后1min（T4）、插管后3min（T5）、插管后5 min（T6）各時間點記錄患者SBP、DBP及HR的變化。記錄兩組患者插管中的聲門暴露程度，采用Cormack-Lehane分級評估，Ⅰ級為聲門完全顯露，Ⅱ級為聲門部分顯露，Ⅲ級為不能顯露聲門（僅見會厭或會厭尖端），Ⅳ級為聲門和會厭均不能顯露。記錄插管總成功率、插管一次成功率和插管時間（從喉鏡進入口腔至離開口腔的時間）。記錄插管并發(fā)癥如口腔黏膜損傷、牙齒、牙齦損傷、咽痛和聲嘶等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量數據的方差分析；非正態(tài)分布計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較非參數秩和檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 兩組患者Cormack-Lehane分級的比較 A組Ⅰ級、Ⅱ級總和占75%，明顯高于B組（50%），而Ⅲ級、Ⅳ級總和占25%，明顯低于B組（50%），兩組患者Cormack-Lehane分級的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者Cormack-Lehane分級的比較[例（%）]

2.2 兩組患者插管及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 A組患者一次插管時間為19（10～62）s，明顯短于B組的31（9～74）s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組一次插管成功率（97.5%），明顯高于B組（87.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組40例患者二次插管成功，而B組二次插管仍有2例失敗，換上級醫(yī)師盲探插管成功。A組插管并發(fā)癥如牙齦損傷、口腔黏膜損傷、咽喉痛及總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于B組（均P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者插管及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.3 兩組患者插管前后各時點血流動力學指標的比較A組與B組插管期間血流動力學各指標均在正常范圍內波動，麻醉誘導后T1、T2各時點的SBP、DBP及HR均較T0時點明顯下降（P＜0.05），T2時點降到最低，T3后逐漸恢復到正常水平。B組T2時點HR明顯低于A組（P＜0.05），其余時間兩組間血流動力學各指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者插管前后各時點血流動力學指標的比較

3 討論

老年人心肺功能生理性衰退，容易引發(fā)圍術期血流動力學的劇烈改變，因此降低圍術期應激反應的發(fā)生頻率、程度是維護老年患者安全，順利實施麻醉與手術的首要條件[2]。

目前在臨床應用最多、最普遍的氣管插管方式仍使用普通Macintosh喉鏡，該喉鏡由于視野小暴露受限，易造成組織損傷。隨著科技不斷發(fā)展，已通過改善喉鏡形狀、性能等發(fā)明或技術以減少對會厭、舌根及咽喉部組織的直接刺激、同時也可減少了不良的血流動力學反應，趨勢之一就是插管技術的電子化和視頻化[2]。Mc-Grath-5型視頻喉鏡操作時不必直視聲門，改變了觀察喉部結構的視角，降低了喉鏡的上提力，通過光學鏡片系統(tǒng)可在無需口咽喉三軸一線的情況下清楚觀察到聲門，順利完成插管[3-5]。本研究發(fā)現，A組Cormack-Lehane分級Ⅰ級、Ⅱ級總和占75%，明顯高于B組，說明視頻喉鏡可降低患者Cormack-Lehane分級，聲門顯露顯著優(yōu)于直接喉鏡，減少了插管危險性。Su等[6]對氣管插管技術與方法進行薈萃分析發(fā)現，視頻喉鏡在氣管插管方面是一個很好的直接喉鏡替代產品，且遇到困難插管優(yōu)勢更加突出[7]。本研究也發(fā)現，B組插管時間長且一次插管成功率低，說明殘齒增加了直接喉鏡插管的難度，因為對殘齒患者用直接喉鏡行氣管插管時，為避免對牙齒的損傷，需人為避開殘缺牙齒，從而影響聲門暴露，增加插管難度并延長了插管的時間。而視頻喉鏡獨特的桿型設計，使其在插管過程中不依賴于患者的張口度，可以避開殘缺的牙齒，所以其插管時間短，且一次插管成功率高。

有研究顯示，氣管插管的傷害性刺激強度約是切皮刺激強度的150%，氣管插管刺激由上提喉鏡暴露喉部結構對舌根、喉部組織的刺激和氣管導管對氣管黏膜的刺激組成，操作期間幾乎都發(fā)生血壓及心率反應，并可誘發(fā)心律失常，增大了麻醉的危險性[8-9]。亦有研究發(fā)現Macintosh喉鏡顯露聲門時，喉鏡片作用于舌根部的力量可高達5.4kg[10]，視頻喉鏡顯露聲門容易，無需口、咽和聲門成一直線,顯露聲門時所需上提用力明顯低于Macintosh喉鏡，從而減輕了對舌根和咽喉部的刺激，暴露充分，從理論上講較普通喉鏡的應激反應輕[11-12]。喉鏡暴露會厭谷時迷走神經興奮最為明顯，本研究發(fā)現視頻喉鏡組挑起會厭時的心率降低程度明顯弱于普通喉鏡組，進一步驗證其導致的心血管應激反應較輕。而兩組插管期其他時點血流動力學各指標的變化比較差異均無統(tǒng)計學意義。有研究表明氣管導管插入氣管內是整個操作過程中最強烈的刺激，導管對氣管內黏膜的摩擦是血流動力學指標發(fā)生變化的原因之一[13]，與本文的研究結果基本一致。

牙齦損傷、口腔黏膜損傷、咽喉痛等均是氣管插管的常見并發(fā)癥。本研究發(fā)現A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，說明使用視頻喉鏡插管可減少牙及咽喉部的刺激與損傷，與Walker等[14]研究一致。既往研究表明氣管插管技術導致牙齒、牙齦損傷的發(fā)生率為0.02%～0.1%[15-16]，而本研究為5%及22.5%，說明殘齒患者氣管插管時的損傷發(fā)生率顯著增加。Warner等[15]對598 904例患者的回顧性研究指出，術前較差的牙齒狀況是圍麻醉期牙齒損傷的危險因素，上頜中切牙是最容易在插管中受損的部位。因此對殘齒患者進行氣管插管時應特別注意上頜中切牙的保護。

總之，McGrath-5型視頻喉鏡較普通喉鏡對氣管插管的血流動力學影響小且持續(xù)時間短。對門齒殘缺或有松動的老年患者，應避免采用普通喉鏡以免增加損傷。視頻喉鏡避免插管困難老人反復插管，減少了麻醉并發(fā)癥，是門齒缺損、全身情況較差、心肺功能嚴重受損以及并存癥復雜的老年患者手術麻醉的首選。

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Comparison of McGrath-5 video laryngoscopy and direct laryngoscopy applied in tracheal intubation for elderly patients with residual teeth

Objective To compare the efficacy of McGrath-5 video laryngoscopy and Macintosh direct laryngoscopy for tracheal intubation in elderly patients with residual teeth．MethodsEighty elderly ASA gradeⅠ～Ⅲpatients with residual teeth undergoing general anesthesia in our hospital from 2011 March to 2013 August,were randomly assigned to receive McGrath-5 video laryngoscopy(group A,n=40)or Macintosh laryngoscopy(group B,n=40)for tracheal intubation．Systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR)changes were observed before induction(T0),2 min after induction(T1), laryngoscope into vallecula(T2),endotracheal tube into the glottis(T3),1 min(T4),3 min(T5)and 5 min after intubation(T6)．Cormack-Lehane class,the successful rate of first intubation and intubation time were recorded．The incidence of complications including oral mucosa,teeth and gums injury,sore throat and hoarseness were also documented．ResultsSBP,DBP and HR at each time point after induction in two group decreased significantly compared with T0 time point（P＜0．05）．HR at T2 was lower in group B than that in group A（P＜0．05）．Cormack-Lehane class in gradeⅠ+Ⅱaccounted 75%in group A,which was significantly higher than that in group B(50%,P＜0．05)．Intubation time in group A was significantly shorter than that in group B[19(10～62)s vs 31(9～74)s,P＜0．05],the successful rate of first intubation in group A was significantly higher than that in group B(97．5%vs 87．5%,P＜0．05),and the incidence of complications with intubation injury in group A was significantly lower than that in group B (30%vs 90%,P＜0．05)．ConclusionCompared with Macintosh laryngoscopy,McGrath-5 video laryngoscopy for endotracheal intubation has advantages of less irritation,better exposure,shorter intubation time and fewer complications,it is suitable for elderly patients with residual teeth．

McGrath-5 video laryngoscope Macintosh direct laryngoscope Residual tooth patients Endotracheal intubation Complications

2013-10-08）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科（嚴峰、何偉、李軍，嚴峰為余姚市人民醫(yī)院在職研究生）；余姚市人民醫(yī)院麻醉科（楊建兵、王浩杰）

李軍，E-mail：lijun0068@163.com