骨髓組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤形態(tài)學(xué)診斷中的價(jià)值

莫偉明 陸甜甜 楚旭

骨髓組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤形態(tài)學(xué)診斷中的價(jià)值

莫偉明 陸甜甜 楚旭

目的 了解骨髓組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集同步進(jìn)行骨髓涂片、組織印片和切片檢查的98例漿細(xì)胞骨髓瘤，比較骨髓涂片、組織印片和切片在有核細(xì)胞量、漿細(xì)胞百分比、浸潤(rùn)度及診斷符合率的差異。結(jié)果骨髓組織印片顯示有核細(xì)胞量評(píng)估性能優(yōu)于涂片（P＜0．05），而與切片相近（P＞0．05）；骨髓組織印片顯示漿細(xì)胞含量高于涂片（P＜0．05）；骨髓組織印片顯示浸潤(rùn)度優(yōu)于涂片（P＜0．05），而與切片相近（P＞0．05）；骨髓涂片由于受稀釋或干抽等因素影響符合率僅為83．7%，而骨髓組織印片診斷符合率高達(dá)98．9%，骨髓組織印片診斷符合率優(yōu)于骨髓涂片（P＜0．05）。結(jié)論骨髓組織印片兼有涂片和切片的特征；組織印片聯(lián)合涂片互補(bǔ)性檢查，對(duì)漿細(xì)胞骨髓瘤形態(tài)學(xué)診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。

骨髓組織印片 診斷 漿細(xì)胞骨髓瘤 價(jià)值

漿細(xì)胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）是克隆性增殖的漿細(xì)胞以骨髓為主要浸潤(rùn)的多灶性漿細(xì)胞腫瘤，以血清單克隆球蛋白、溶骨性骨質(zhì)性破壞和貧血為主要特征的一種惡性腫瘤性疾病[1-2]。骨髓涂片、組織印片和切片是其三大基本的細(xì)胞學(xué)檢查項(xiàng)目[3]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于PCM的骨髓涂片與切片比較診斷報(bào)道較多，但兼有涂片和切片特征的組織印片尚未引起足夠重視，少有組織印片對(duì)于PCM診斷價(jià)值的報(bào)道。近年來(lái)，我院采用骨髓組織印片進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)其在診斷PCM中具有獨(dú)特的參考意義。筆者回顧了98例PCM患者同步檢查的骨髓涂片、組織印片及切片結(jié)果，了解骨髓組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-05—2013-12在我院門(mén)診及住院同步進(jìn)行骨髓涂片、組織印片和切片檢查的PCM患者98例，男48例，女51例，年齡46～87（66.2± 13.3）歲。所有入選標(biāo)準(zhǔn)均符合《血液學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以骨髓切片診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 骨髓組織印片制備與染色方法 采用國(guó)產(chǎn)B65-01型骨髓活檢針以環(huán)鉆二步法獲取骨髓組織，將針內(nèi)骨髓組織置于載玻片上，用兩張玻片面對(duì)面輕輕均勻滾動(dòng)組織（組織即入Bouin固定液固定），組織印片晾干固定后與涂片同步進(jìn)行Wright-Giemsa染色。

1.2.2 骨髓有核細(xì)胞量的評(píng)估 采用顯微鏡（日本Olympus公司）鏡下觀察10個(gè)視野計(jì)算平均有核細(xì)胞數(shù)法，將有核細(xì)胞量劃分為極度減少、明顯減少、輕度減少、正常、輕度增多、明顯增多、極度增多7個(gè)等級(jí)，相對(duì)應(yīng)有核細(xì)胞量均值分別對(duì)應(yīng)為＜5、5～14、15～24、25～50、51～70、71～90、＞90個(gè)[5-6]；塑料包埋骨髓切片采用HGF染色，骨髓切片以計(jì)點(diǎn)法檢測(cè)造血組織百分比來(lái)評(píng)估有核細(xì)胞量，劃分等級(jí)同上，對(duì)應(yīng)百分比分別為＜10%、11%～25%、26%～40%、41%～64%、65%～77%、78%～90%、＞90%[7]。以骨髓切片為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估骨髓組織印片顯示有核細(xì)胞量的價(jià)值。

1.2.3 漿細(xì)胞百分比含量的評(píng)估 PCM骨髓涂片與組織印片分別于顯微鏡油鏡下分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，并計(jì)算漿細(xì)胞(包括原幼漿)百分比含量（%），評(píng)估骨髓組織印片與涂片在顯示骨髓瘤細(xì)胞量中的差異。

1.2.4 PCM細(xì)胞浸潤(rùn)度的評(píng)估 依據(jù)骨髓活檢切片組織內(nèi)漿細(xì)胞的符合容量百分率（%）不同進(jìn)行浸潤(rùn)度分組，組織學(xué)上可分3期[7-8]：Ⅰ期 ：骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)病變＜20%；Ⅱ期骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)病變介于20%～50%；Ⅲ期：骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)病變＞50%。以骨髓切片為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估骨髓組織印片在顯示骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)度中的價(jià)值。

1.2.5 診斷符合率的評(píng)估 以骨髓切片診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較骨髓組織印片與涂片診斷符合率的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)1個(gè)或多個(gè)變量＜5時(shí)使用精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片有核細(xì)胞量增生程度分布比較 見(jiàn)表1。

表1 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片有核細(xì)胞量增生程度分布比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，在7個(gè)有核細(xì)胞量分級(jí)中組織印片與切片分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00、0.26、0.36、0.13、0.03、0.11、0.00，均P＞0.05）。組織印片中輕度減少、一般、輕度增多、明顯增多4分級(jí)與骨髓涂片的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.40、0.84、2.95、3.14，均P＞0.05），但在極度減少、明顯減少、極度增多3分級(jí)中與骨髓涂片的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.50、9.41、13.92，均P＜0.05）。組織印片與切片在有核細(xì)胞量增生程度分級(jí)中多達(dá)94.9%（93/98）相同，而涂片與切片僅有58.2%（57/98）分級(jí)相同。組織印片在評(píng)價(jià)有核細(xì)胞量性能總體上優(yōu)于涂片，與切片（金標(biāo)準(zhǔn)）接近。

2.2 98例PCM患者骨髓組織印片與骨髓涂片漿細(xì)胞量均值的比較 見(jiàn)表2。

表2 98例PCM患者骨髓組織印片與骨髓涂片漿細(xì)胞量均值的比較（%）

由表2可見(jiàn)，組織印片顯示漿細(xì)胞總量及原始幼稚漿細(xì)胞百分比均值含量均高于骨髓涂片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片漿細(xì)胞浸潤(rùn)度分析 見(jiàn)表3。

表3 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片漿細(xì)胞浸潤(rùn)度分析[例（%）]

由表3可見(jiàn)，以切片診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，組織印片Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期骨髓瘤負(fù)荷分布與切片比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.25、0.02、0.02，均P＞0.05）。組織印片在Ⅱ期浸潤(rùn)度組中分布個(gè)數(shù)稍多于涂片，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.05，P＞0.05），但Ⅰ期與Ⅲ期中與骨髓涂片的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.89、10.72，均P＜0.05）。

2.4 PCM診斷符合率比較 單一骨髓涂片檢查診斷PCM符合率僅為83.7%（82/98）。組織印片由于受到稀釋或干抽影響比較小，有核細(xì)胞量豐富而且漿細(xì)胞及其前體幼稚細(xì)胞比例較高，符合率高達(dá)98.9%（97/98），組織印片診斷PCM符合率高于涂片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.46，P＜0.05）。

3 討論

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是評(píng)估各種疾病包括腫瘤和非腫瘤性血液疾病的重要診斷方式，評(píng)價(jià)骨髓情況有助于臨床確診疾病[9-10]。骨髓涂片檢查具有操作簡(jiǎn)單、細(xì)胞分布均勻、細(xì)胞形態(tài)觀察較理想等優(yōu)點(diǎn)，但由于抽吸涂片取材量少,組織結(jié)構(gòu)致密，骨小梁旁區(qū)與中央?yún)^(qū)域不容易被抽出，且早期病例，骨髓瘤細(xì)胞散在分布于造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞之間，導(dǎo)致有核細(xì)胞量假性減少；另一方面骨髓瘤細(xì)胞分泌M球蛋白，其較正常有核細(xì)胞具有與骨髓基質(zhì)更強(qiáng)的黏附性，細(xì)胞類型越幼稚，黏附力越強(qiáng)，且骨髓纖維化形成也有阻礙細(xì)胞被抽吸的作用[1，8]。切片雖然可以彌補(bǔ)涂片檢查的不足，也是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[7，11]，但其檢查操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、報(bào)告周期長(zhǎng)且費(fèi)用較高。目前，國(guó)內(nèi)骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)與切片病理學(xué)檢查大多屬于不同科室進(jìn)行檢查，造成兩種方法不能有效地結(jié)合，影響了兩者相互疊加的診斷價(jià)值。隨著血液學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的涂片形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)已不能完全適應(yīng)臨床診斷時(shí)效性的需求，而兼有骨髓涂片和切片特征的組織印片可與骨髓涂片同步鏡檢，互補(bǔ)效果好，可提高骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平。

在PCM患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查中，筆者認(rèn)為骨髓組織印片最實(shí)用和最有意義的價(jià)值是對(duì)有核細(xì)胞量的評(píng)估。本研究顯示，組織印片在有核細(xì)胞量評(píng)估意義中基本相同或接近切片，而組織印片有核細(xì)胞量評(píng)估性能總體上優(yōu)于骨髓涂片。盧興國(guó)等[5]對(duì)272例骨髓組織印片的研究表明組織印片靈敏度、特異度、Youden index、陽(yáng)性預(yù)示值和陽(yáng)性似然比，組織印片優(yōu)于涂片。龔旭波等[6]認(rèn)為對(duì)于與有核細(xì)胞量密切相關(guān)或以此為主要依據(jù)進(jìn)行診斷的疾病，如脾功能亢進(jìn)、AA、PCM等，組織印片的診斷價(jià)值優(yōu)于骨髓涂片。組織印片是將骨髓組織直接在玻片上印制，有大體的組織印跡，干擾因素明顯比骨髓穿刺涂片少，組織印片細(xì)胞數(shù)量一般要高于骨髓涂片，且有核細(xì)胞基本保留了完整的細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)，基本可以辨認(rèn)出細(xì)胞形態(tài)。組織印片有核細(xì)胞量增多，即使涂片有核細(xì)胞量減少，亦可認(rèn)為是增生性骨髓象；組織印片有核細(xì)胞量偏少而有明顯的造血灶存在時(shí)，亦可認(rèn)為骨髓造血尚可，可指導(dǎo)臨床適當(dāng)延長(zhǎng)PCM患者化療時(shí)間。筆者進(jìn)一步對(duì)骨髓涂片與組織印片進(jìn)行配對(duì)研究發(fā)現(xiàn)，組織印片漿細(xì)胞總量與原始幼稚高于涂片（P＜0.05），組織印片細(xì)胞量的增多也會(huì)使診斷變得更加明朗和容易。漿細(xì)胞總量及原始幼稚漿細(xì)胞是形態(tài)學(xué)診斷PCM的關(guān)鍵，不管漿細(xì)胞是成熟還是幼稚，當(dāng)百分比達(dá)25%～30%以上可形態(tài)學(xué)定義為漿細(xì)胞惡性克隆形成性腫瘤；如大型的網(wǎng)狀細(xì)胞型漿細(xì)胞，即使百分比為2.0%，仍然可下結(jié)論為漿細(xì)胞骨髓瘤[1]。

骨髓漿細(xì)胞的浸潤(rùn)度，即漿細(xì)胞替代造血組織的程度[1，7]。浸潤(rùn)度是PCM診斷、臨床分期及化療方案選擇的重要依據(jù)，漿細(xì)胞形態(tài)與臨床分期與生存顯著相關(guān)[12]，因此準(zhǔn)確了解骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)程度十分重要。筆者對(duì)同步檢查的組織印片、涂片與切片顯示浸潤(rùn)度比較，發(fā)現(xiàn)組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤浸潤(rùn)度評(píng)估性能接近于切片；組織印片在Ⅰ期與Ⅲ期浸潤(rùn)度分組中，組織印片與涂片浸潤(rùn)度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明部分Ⅲ期浸潤(rùn)度PCM患者骨髓涂片假性降低了浸潤(rùn)度。組織印片與切片處于同一程度浸潤(rùn)度多達(dá) 96例（98.0%），而涂片與切片僅有67例（68.4%），說(shuō)明組織印片能更真實(shí)的反映骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)度。龔旭波等[6]通過(guò)114例PCM骨髓涂片、組織印片、切片研究發(fā)現(xiàn)，組織印片與切片之間腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)方式具有良好的相關(guān)性，組織印片骨髓瘤細(xì)胞量亦高于涂片。由此可見(jiàn)，僅僅依靠骨髓涂片不能準(zhǔn)確評(píng)估骨髓瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)程度，其原因可能與惡性漿細(xì)胞四周病理性網(wǎng)硬蛋白纖維增生，腫瘤細(xì)胞及周圍組織產(chǎn)生大量黏附因子有關(guān)[1，8]。

骨髓組織印片診斷PCM具有良好的符合率。本資料顯示，組織印片診斷PCM符合率高于涂片（P＜0.05）。Chandra等[3]對(duì)565例骨髓切片、組織印片、涂片診斷符合率評(píng)價(jià)分別為99.2%、83.7%、77.5%，組織印片高于涂片。組織印片不同于一般涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，而是細(xì)胞形態(tài)學(xué)與組織病例學(xué)相互結(jié)合的結(jié)果，組織印片可以與涂片快速同步檢查，部分彌補(bǔ)骨髓涂片在評(píng)估PCM有核細(xì)胞量方面的不足及欠缺，且又可大體觀察骨髓瘤細(xì)胞的形態(tài)，從而提高細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷符合率。

總之，組織印片兼有骨髓涂片和切片的特征，PCM患者組織印片在評(píng)價(jià)有核細(xì)胞量、漿細(xì)胞量（包括原幼漿）、浸潤(rùn)度及診斷符合率各方面均優(yōu)于骨髓涂片，對(duì)主要依據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷的PCM具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

“第三屆國(guó)際肝膽胰外科及微創(chuàng)外科大會(huì)”通知

由浙江省人民醫(yī)院和浙江省抗癌協(xié)會(huì)共同主辦，《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中華普通外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》、《中國(guó)實(shí)用外科雜志》、《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》、《浙江醫(yī)學(xué)》（排名不分先后）編輯部共同協(xié)辦的第三屆國(guó)際肝膽胰外科和微創(chuàng)外科大會(huì)將于2014年12月12日至14日在杭州舉行。

本次大會(huì)將邀請(qǐng)美國(guó)、日本、新加坡、印度、香港、臺(tái)灣和中國(guó)大陸著名肝膽胰外科專家、學(xué)者、院士就肝膽胰外科發(fā)展的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行研討。會(huì)議內(nèi)容：大會(huì)學(xué)術(shù)報(bào)告、全國(guó)手術(shù)視頻總決賽和手術(shù)演示。手術(shù)演示內(nèi)容：達(dá)芬奇機(jī)器人肝膽胰外科手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、肝膽胰腫瘤納米刀治療、復(fù)雜肝膽胰外科手術(shù)。歡迎廣大外科同道積極投稿和參會(huì)。

征文要求：肝膽胰外科、微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)和臨床研究。形式：手術(shù)視屏（光盤(pán)，錄像格式AVI、MPEG）、文字（word）或PPT三種形式。入選優(yōu)秀論文或視頻將在會(huì)上報(bào)告。注冊(cè)代表獲國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分5分。

征文截止日期：2014年11月15日。會(huì)議聯(lián)系人：吳嘉（電話15858256026），張宇華（電話13588033123）。征文電子版發(fā)至郵箱：inthbp@163.com或zyhemail@hotmail.com或登陸網(wǎng)站注冊(cè)：www.inthbp.com

本刊編輯部

Application of bone marrow biopsy imprints in diagnosis of plasma cell myeloma

Objective To evaluate the application of bone marrow biopsy imprints in diagnosis of plasma cell myeloma．MethodsMarrow smears,bone marrow biopsy imprints and sections of 98 patients with plasma cell myeloma were collected．The amount of nucleated cells,the percentage of malignant cells,degree of invasion and diagnostic accordance rate were compared．ResultsThe amount of nucleated cells in imprints were higher than that of smears(P＜0．05)and close to that of sections (P＞0．05);the percentage of plasma cells in imprints were also higher than that of smears(P＜0．05)．With the results of sections as gold standard,the degree of plasma cell invasion diagnosed by imprints was more accurate than that of smears (P＜0．05), the diagnostic accordance rate of imprint was higher than that of marrow smears(98．9%,83．7%,P＜0．05)．ConclusionBiopsy imprints are complementary to smear and section examinations,the combination of imprints and smears may be of advantage in morphological diagnosis of plasma cell myeloma．

Bone marrow biopsy imprints Diagnosis Plasma cell myeloma Value

2014-02-26）

311202 浙江蕭山醫(yī)院檢驗(yàn)科

莫偉明，E-mail：moweiming@zjxsh.com