隱源性機(jī)化性肺炎1例報(bào)告

徐新平

●病例報(bào)告

隱源性機(jī)化性肺炎1例報(bào)告

徐新平

患者 男，71歲。因發(fā)熱伴右側(cè)胸痛2d于2010-05-22入院?；颊?010-05-20無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱伴右側(cè)胸痛，少許干咳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”，予頭孢丙烯口服治療，體溫下降，但仍有胸痛，遂轉(zhuǎn)至我院診治。患者既往體健，否認(rèn)重大疾病史，有吸煙史20余年，60支/d。人院后體格檢查：體溫37℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓110/70mmHg。神志清晰，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，口唇無紫紺，氣管居中，胸廓對(duì)稱，未見皮疹，胸廓無壓痛，右側(cè)肺部呼吸音偏低，可聞及少量濕啰音，右肺叩診濁音。心界不大，心率84次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。血常規(guī)白細(xì)胞5.7×109/L，中性粒細(xì)胞比率67.3%，淋巴細(xì)胞比率16.2%，血紅蛋白含量135g/L，血小板計(jì)數(shù) 222×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）33mg/L，血沉44mm/h，胸水檢查：外觀血性渾濁，李凡他試驗(yàn)陽性，有核細(xì)胞數(shù)19000× 109/L，中性粒細(xì)胞比率80%，淋巴細(xì)胞比率14%，間皮細(xì)胞6%，腺苷核酸24U/L，胸水蛋白51.3g/L，乳酸脫氫酶351U/L，葡萄糖7.27mmol/L，胸水培養(yǎng)陰性，胸水未找到腫瘤細(xì)胞，痰找抗酸桿菌陰性；抗核抗體全套、男性腫瘤指標(biāo)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)等無異常；肺部CT檢查提示右上肺胸膜下見不規(guī)則團(tuán)片狀稍高致密影，病灶周邊似見短小小毛刺，臨近胸膜局限性增厚、凹陷，周圍少許條索狀稍高密度影，境界欠清，右中肺見多個(gè)小結(jié)節(jié)狀稍高密度影，縱隔內(nèi)可見較多小淋巴結(jié)影，右側(cè)胸腔見弧形游離積液，右肺下葉膨脹不全（圖1）。根據(jù)上述資料擬診右側(cè)肺炎、右肺占位性質(zhì)待查、右側(cè)胸腔積液。

圖1 患者的CT檢查所見

入院后給予頭孢派頭舒巴坦、左氧氟沙星靜脈滴注2周，復(fù)查肺部CT，對(duì)照前CT片占位大致相仿，無明顯縮小。予經(jīng)皮肺穿刺活檢，術(shù)后病理提示：符合阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎改變（BOOP）；纖支鏡檢查未見異常，右下葉后基底段刷檢未見腫瘤細(xì)胞。依據(jù)病理檢查所見診斷為隱源性機(jī)化性肺炎（COP），予甲潑尼龍針40mg/d治療，患者病情平穩(wěn)，癥狀緩解，2周后減量，無不適出現(xiàn)，并復(fù)查肺部CT提示占位明顯縮小?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用甲潑尼龍，注意減量并定期復(fù)查肺部CT，病情穩(wěn)定，3個(gè)月后復(fù)查肺部CT占位已消失。

討論 COP是1983年由Davison等描述的一種臨床病理疾病[1]。它的本質(zhì)是特發(fā)性的，其組織學(xué)特征是肺泡間隔淋巴細(xì)胞浸潤，伴受累部位Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生。臨床較為少見。目前COP的病因尚未清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診為腫瘤、結(jié)核等。COP患者發(fā)病時(shí)間相對(duì)較短（平均＜3個(gè)月），伴有不同程度的咳嗽和呼吸困難?？人浴⒖劝滋?，癥狀出現(xiàn)時(shí)通常疑似下呼吸道感染，但不肯定。患者通常接受至少1個(gè)月或多個(gè)療程的抗生素治療，常見癥狀表現(xiàn)為體重持續(xù)降低、出汗、寒戰(zhàn)，間斷發(fā)熱和乏力。常出現(xiàn)局限性或較廣泛的爆裂音，極少發(fā)現(xiàn)實(shí)變征象，無杵狀指。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉及CRP增高或正常，肺部CT顯示90%的COP患者表現(xiàn)為氣腔實(shí)變。將近50%的患者CT顯示病變沿胸膜下或支氣管周圍分布，以下肺區(qū)更明顯。當(dāng)出現(xiàn)實(shí)變就能見到支氣管氣像。實(shí)變區(qū)常見輕度柱狀支氣管擴(kuò)張。將近50%的患者常出現(xiàn)沿支氣管血管分布的小結(jié)節(jié)影。約60%的患者出現(xiàn)磨玻璃影，通常與肺實(shí)質(zhì)相伴隨。胸腔積液罕見，大多數(shù)COP患者經(jīng)治療后影像學(xué)改善。然而未經(jīng)治療時(shí)，一個(gè)部位的肺實(shí)質(zhì)異?？赡芟⒒驍U(kuò)大，甚至出現(xiàn)在新的部位（游走性）。肺功能檢查以限制性通氣障礙為主。本例患者以發(fā)熱、胸痛為主要表現(xiàn)，右肺呼吸音減低，右肺叩診濁音，血沉及CRP升高，其余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常，但肺部CT提示右上肺胸膜下見不規(guī)則團(tuán)片狀稍高致密影，病灶周邊似見短小小毛刺，臨近胸膜局限性增厚、凹陷，周圍少許條索狀稍高密度影，境界欠清。胸水檢查提示為滲出液，細(xì)胞數(shù)明顯增高，中性為主，提示有化膿性感染可能。但經(jīng)抗感染治療2周無效，占位未見縮小，需排除腫瘤可能，故予肺穿刺活檢以明確診斷。COP的診斷主要依靠病理學(xué)檢查，可有多種途徑，如纖支鏡、肺穿刺、開胸活檢等。

本例患者起初拒絕纖支鏡檢查，予經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理報(bào)告檢查提示BOOP，至此確診COP。COP大多預(yù)后良好，少數(shù)晚期重癥COP患者的預(yù)后較差，病情持續(xù)進(jìn)展，主要死于呼吸衰竭，故臨床醫(yī)師應(yīng)掌握COP的臨床及病理特征，及早診斷和及早治療。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)本病有良好的療效，其作用是抑制炎癥和免疫過程，減少滲出，抑制炎性細(xì)胞浸潤和細(xì)胞因子釋放，減輕肉芽腫和纖維化的過程。有關(guān)治療的持續(xù)時(shí)間，各家報(bào)道不一，從數(shù)周至1年，通常強(qiáng)調(diào)癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量至0.5～l.0mg/（kg·d），維持4～6周，然后繼續(xù)減量并逐漸停藥，用量根據(jù)患者個(gè)體化情況調(diào)節(jié)，維持用藥至病灶完全吸收，如果已經(jīng)形成嚴(yán)重的纖維化，維持時(shí)間應(yīng)在病灶穩(wěn)定后至少6個(gè)月。COP在用藥1年左右減量至維持量時(shí)最易復(fù)發(fā)，應(yīng)予以重視。

[1] 陳灝珠,林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下冊(cè))．13版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1826．

2014-06-25）

（本文編輯：楊麗）

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