髖部骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率與麻醉相關(guān)性的研究

朱慧鋒 王珠美 王維佳

髖部骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率與麻醉相關(guān)性的研究

朱慧鋒 王珠美 王維佳

髖部骨折包括髖臼骨折、股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折，是老年人常見的骨折類型之一。隨著人口的老齡化，髖部骨折的發(fā)生率逐漸增高，早期手術(shù)治療可使患者盡早開始功能鍛煉、減少長期臥床引起的并發(fā)癥，降低致殘及致死率，提高生活質(zhì)量[1]。多數(shù)老年患者具有不同程度的全身疾病及骨質(zhì)疏松，治療存在多方面挑戰(zhàn)，而手術(shù)后的各種并發(fā)癥也會(huì)降低治療效果，其中靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及國際醫(yī)學(xué)交流的逐漸增多，國內(nèi)骨科界的許多專家學(xué)者已逐步認(rèn)識(shí)VTE發(fā)生的嚴(yán)重性及預(yù)防其發(fā)生的重要性。目前，VTE發(fā)病率與麻醉的相關(guān)性有了一定的研究，但缺少隨機(jī)雙盲對照法研究不同麻醉方法與髖部骨折手術(shù)后VTE發(fā)病率的關(guān)系。筆者于2010-12—2012-10對余杭區(qū)第二人民醫(yī)院手術(shù)治療的165例髖部骨折患者其術(shù)后VTE發(fā)病率與不同麻醉方法的相關(guān)性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組限期髖部骨折手術(shù)患者共165例，男63例，女102例，年齡55～79歲，平均（68.3±7.1）歲；體重51～71kg，平均（58.3±7.1）kg；排除肝功能異常、凝血系統(tǒng)疾病及術(shù)前已有血栓形成者。平地摔傷89例，高處墜落33例，車禍43例；左側(cè)89例,右側(cè)76例。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間24h～9d，平均（4.3±1.1）d；住院時(shí)間6～122d，平均（18.0±3.3）d；股骨頸骨折62例，其中GardenⅠ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型19例，Ⅳ型5例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折95例，其中EvansⅠ型3例，Ⅱ型37例，Ⅲ型29例，Ⅳ型26例。髖臼骨折2例，股骨頭骨折6例。術(shù)前患者合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病33例，貧血、低蛋白血癥57例，腦梗死、腦萎縮11例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）8例，老年性低氧血癥6例。心電圖提示：房顫、房性早搏、室性早搏、Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯和心肌缺血性改變39例。采用區(qū)組隨機(jī)化分組分為硬膜外麻醉組、全麻組及蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉組，每組55例。3組患者年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷以前均能正常下地行走；術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及肝腎功能基本正常；既往無下肢血管性疾?。恍哪X血管疾病、糖尿病等控制良好；血脂正常；傷后24h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜55歲或≥80歲；已有基礎(chǔ)疾病未嚴(yán)格控制；曾行全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換；股骨轉(zhuǎn)子下骨折；傷后超過24h入院；開放性骨折。

1.3 方法

1.3.1 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 全麻組患者均于術(shù)前半小時(shí)肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，硬膜外麻醉組及蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉組于術(shù)前半小時(shí)肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g。術(shù)前30min靜脈滴注抗生素，首選頭孢唑啉1g加入0.9%氯化鈉溶液100m1于20min內(nèi)完成，頭孢類過敏選用阿莫西林1.8g，頭孢類及青霉素類均過敏者選用喹喏酮類。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）鎮(zhèn)痛：0.75%布比卡因30m1加入0.9%氯化鈉溶液至200m1，負(fù)荷量5m1，連續(xù)量3m1，患者自控量2m1，鎖定時(shí)間10min。

1.3.2 手術(shù)方法 全髖關(guān)節(jié)置換34例，人工股骨頭置換術(shù)21例，動(dòng)力髖螺釘（DHS）53例，微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）12例，股骨近端加壓鋼板（PCCP）22例，空心釘15例，髖臼骨折切開復(fù)位重建鋼板固定2例，可吸收螺釘固定6例。

1.3.3 預(yù)防VTE的方法 藥物預(yù)防：165例患者在圍手術(shù)期均實(shí)施了抗凝治療，具體方法：手術(shù)后12h開始，皮下注射低分子肝素鈣6 000U，1次/d，連續(xù)7～14d，每4～5d復(fù)查凝血功能，檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率控制在2.5～3，超過3時(shí)立即停用。機(jī)械預(yù)防：（1）盡量使患肢抬高高于30°，有利于靜脈回流；（2）注意加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)及諸足趾的伸屈活動(dòng)，以充分發(fā)揮小腿肌群收縮產(chǎn)生的泵作用，以減少靜脈的瘀滯和促進(jìn)靜脈的回流。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第3、7、14天選擇性使用彩色多普勒檢查雙下肢深靜脈血流通暢及深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況，檢測D-二聚體（采用ELISA試驗(yàn)）。每日對下肢腫脹患者記錄下肢大腿、小腿周徑、皮膚色澤改變、臨床Homans征、靜脈充血；觀察有無氣短、呼吸急促伴或不伴胸膜炎樣疼痛、咯血；采用超聲顯像、靜脈造影、螺旋CT靜脈造影（CTA）、磁共振靜脈血管成像（MRV）及放射性核素等檢查診斷DVT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者觀察指標(biāo)的比較 3組患者術(shù)前D-二聚體水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3、14天硬膜外麻醉組、蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉組D-二聚體水平低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；術(shù)后第7天，3組間D-二聚體水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；硬膜外麻醉組、蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉組大、小腿周徑、輸液量均小于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 3組患者觀察指標(biāo)的比較

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)切口處表皮感染6例，其中2例合并糖尿病；皮下血腫7例，抽出積血后傷口逐漸愈合。均未出現(xiàn)內(nèi)固定物切出股骨頭、股骨干骨折、內(nèi)固定斷裂、脫釘?shù)痊F(xiàn)象。行DHS患者中有2例出現(xiàn)下肢短縮＞2cm，其余未出現(xiàn)患肢明顯短縮。手術(shù)后2d因肺栓塞死亡2例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染22例，經(jīng)過充分抗炎治療，治愈15例，癥狀加重轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科治療7例；出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍2例，經(jīng)過抗酸、對癥治療癥狀消失。

2.3 3組患者VTE發(fā)生情況及抗凝治療 對發(fā)生DVT的45例患者均采取低分子肝素和華法令聯(lián)合抗凝治療。開始時(shí)使用低分子肝素鈣，起始劑量為80IU/kg，后改為18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，控制APTT在正常值的1.5～2.5倍；抗凝治療后血栓均消失，未造成嚴(yán)重后果。對發(fā)生肺血栓栓塞癥（PTE）的2例患者及DVT+PTE的25例患者，在常規(guī)肝素和華法令聯(lián)合抗凝治療的同時(shí)，針對PTE采用吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及擴(kuò)張支氣管等常規(guī)基礎(chǔ)治療，并給予溶栓、抗凝治療11d。其中溶栓治療采用50～100mg重組組織型纖溶酶原激活劑持續(xù)靜脈滴注2h；抗凝治療采用低分子肝素1mg/kg皮下注射，每隔12h注射1次，連用7d；再應(yīng)用華法令口服3～5mg/d，連用4d，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值或凝血酶原時(shí)間調(diào)整用量，其中2例死亡，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院放置腔靜脈濾器，詳見表3。

表3 3組患者VTE發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

老年髖部骨折的麻醉方法，國內(nèi)傾向持續(xù)硬膜外麻醉[3]，多數(shù)都能達(dá)到良好效果，并可減少術(shù)中出血量。硬膜外麻醉效果可靠、安全，但麻醉起效后，麻醉平面以下血管擴(kuò)張，血壓下降，應(yīng)注意合理擴(kuò)容、強(qiáng)心治療。對于有冠心病、心功能減退的老年患者要避免大幅度血容量波動(dòng)。腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是一種新型麻醉方法，既有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉作用迅速、肌松完全的特點(diǎn)，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時(shí)間，還可施行術(shù)后鎮(zhèn)痛，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床。靜脈鎮(zhèn)靜結(jié)合區(qū)域神經(jīng)阻滯、喉罩吸入結(jié)合區(qū)域神經(jīng)阻滯等方法是指神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上采用靜脈麻醉或喉罩吸入麻醉藥物，這種方法安全有效，但技術(shù)要求高[4]。

有研究表明，硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后DVT的發(fā)生率明顯低于全麻患者[5]。1985年，McKenzie等用靜脈造影對術(shù)中患者進(jìn)行研究，結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組DVT的發(fā)生率為48%，全麻組發(fā)生率為76%[6]。至于硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對術(shù)后DVT的形成的影響有何差別，目前尚缺乏肯定的臨床資料[7]。

目前，全麻藥物是否會(huì)使靜脈管壁受到損傷、使血管內(nèi)皮釋放活性物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)、增加血液的黏滯性，尚缺乏必要的臨床資料。但是全麻可致下肢血流減少50%，且使紅細(xì)胞變形性減弱，血液黏滯性增高，增加下肢DVT的發(fā)生率[8]。持續(xù)硬膜外麻醉可以從多方面減少DVT的發(fā)生[9]：（1）阻滯交感神經(jīng)，增加下肢血流，減輕血流阻滯的不良反應(yīng)；（2）改變血液的高凝狀態(tài)，減少術(shù)中出血，從而避免術(shù)中輸入庫存血；（3）持續(xù)硬膜外麻醉患者靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶解酶原激活劑增加，從而引起纖維蛋白溶解增加來抑制血栓的形成；（4）局麻藥可以抑制血小板黏附、聚集和釋放，并可抑制血白細(xì)胞的移動(dòng)和聚集，防止靜脈血栓的形成。

本研究結(jié)果表明，髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)病率在硬膜外麻醉、全麻、蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉3組中分別為23.6%、38.2%及21.8%，其中DVT分別為21.8%、36.4%及21.8%，PTE分別為1.8%、1.8%及0，硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉在髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)病率明顯低于全麻患者。硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉對術(shù)后DVT形成的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究尚存在不足：（1）研究中髖部骨折手術(shù)后VTE發(fā)生率與以往文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，可能與本研究中無癥狀DVT未能夠發(fā)現(xiàn)有關(guān)；（2）限于國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀及臨床研究的局限性，研究未能夠做到嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對照。

[1]栗劍,王福權(quán),徐陽．骨折術(shù)后深靜脈血栓的防治[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004,8(8):938-939．

[2]邱貴興．預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議[J]．中國臨床醫(yī)生,2006,34(2):21-23．

[3]蒲永海．老年性股骨頸骨折兩種治療方法的比較[J]．中國中醫(yī)骨傷科雜志,2005,13(2):58-59．

[4]Merchant R A,Lui K L,Ismail N H,et al．The relationship between postoperative complications and outcomes after hip fracture surgery[J]．Ann Acad Med Singapore,2005,34(2):163-168．

[5]Mizrahi E H,Fleissig Y,Arad M,et al．The impact of previous strokes on the rehabilitation of elderly patients sustaining a hip fracture[J]．Arch Phys Med Rehabil,2007,88(9):1136-1139．

[6]Roche J J,Wenn R T,Sahota O,et al．Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people:prospective ob-servational cohort study[J]．British Medical Journal,2005,331(7529):1374．

[7]陳亞麗,譚敬,景桂霞．丙泊酚靶控輸注聯(lián)合腦電雙頻指數(shù)在高齡患者麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(9):881-884．

[8]張偉光,王凡民．人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防[J]．實(shí)用診斷與治療雜志,2006,21(3):212-213．

[9]曲洪雪,劉云鵬．骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．中國矯形外科雜志,2009,17(2):110-114．

2013-01-18）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010B27）

311121 余杭區(qū)第二人民醫(yī)院骨科（朱慧鋒、王珠美）；浙江省中醫(yī)院骨傷科（王維佳）

王珠美，E-mail：eryuankejiaoke@163.com