腹膜透析和血液透析對尿毒癥患者血鉀的影響

林明增 范佳妮 陳霄峰 陳文芬

腹膜透析和血液透析對尿毒癥患者血鉀的影響

林明增 范佳妮 陳霄峰 陳文芬

目的 探討血液透析與腹膜透析對尿毒癥患者血鉀的影響。方法對97例血液透析及45例腹膜透析均治療3個月以上的患者進(jìn)行血鉀、血鈉、血氯測定和比較，并調(diào)查當(dāng)月患者的尿量及住院情況。結(jié)果腹膜透析組的低鉀、低鈉、低氯血癥發(fā)生率分別為20.0%、15.6%、37.8%，而血液透析組分別為2.1%、4.1%、16.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血液透析組的高鉀血癥發(fā)生率為28.9%，而腹膜透析組為11.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血液透析組患者的血鉀、血氯分別為（5.076±1.093）、（99.660±3.889）mmol/L，腹膜透析組分別為（4.435±0.99）、（96.910±3.646）mmol/L，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。尿量＞500ml者腹膜透析組占55.6%，血液透析組占6.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹膜透析組低鉀血癥發(fā)生率高，血液透析組的高鉀血癥發(fā)生率高，需要對不同透析方式的患者飲食狀況進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，不能忽視患者在使用一些藥物時對血鉀異?？赡墚a(chǎn)生的影響。

血液透析 腹膜透析 血鉀

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the effects of peritoneal dialysis and hemodialysis on blood potassium concentration in patients with uremia.MethodsThe levels of serum potassium,sodium and chloride were measured in 45 uremic patients undergoing peritoneal dialysis and 97 patients undergoing hemodialysis for more than three months.In addition,the urine output and hospitalization of patients were also documented.ResultsThe incidence rate of hypokalemia,hyponatremia and low chlorine in peritoneal dialysis group was 20.0%,15.6%and 37.8%;and in peritoneal dialysis group was 2.1%,4.1%,16.5%respectively(P＜0.05).The incidence of hyperkalaemia in hemodialysis and periotoneal dialysis groups was 28.9%and 11.1%,respectively(P＜0.05).Serum potassium and chloride levels in hemodialysis patients were 5.076±1.093mmol/L and 99.660± 3.889mmol/L,those in peritoneal dialysis group were 4.435±0.99mmol/L and 96.910±3.646mmol/L,respectively(P＜0.05).The patients with urine output＞500ml in peritoneal dialysis and hemodialysis groups accounted for 55.6%and 6.2%,respectively (P＜0.05).These was no difference in hospitalization between two groups.ConclusionThe higher incidence of low blood potassium,sodium and chlorine concentrations occurs in patients with peritoneal dialysis，while higher incidence of blood hyperkalemia occurs in patients with hemodialysis.The results indicate that diet guidance is needed for uremic patients undergoing different types of dialysis and caution should be taken for some drugs which may lead to potassium anomaly.

隨著人口老齡化，透析患者將急劇增加。血液透析和腹膜透析各有優(yōu)缺點(diǎn)，但兩種透析方法均可引起患者的血電解質(zhì)紊亂。其中血液透析患者高鉀血癥的發(fā)生率較高，低鉀血癥的發(fā)生率低[1]，而對于血鈉、血氯的異常因?qū)θ梭w的危害相對輕，臨床報道較少。而血鉀異?？沙霈F(xiàn)肌肉無力、嚴(yán)重引起致死性心律失常[2]，需要臨床引起高度重視。腹膜透析由于透析方式的不同，血鉀等電解質(zhì)的變化會與血液透析不同。筆者通過比較分析兩種透析方法造成的血鉀變化規(guī)律，提高對透析患者血鉀的認(rèn)識，從而提出臨床中需要注意區(qū)別和重視的問題，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2000-01—2012-03在我院行血液透析和腹膜透析治療3個月以上的患者共142例，其中男87例，女55例，年齡22～86歲，平均（56.70±14.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析患者使用碳酸氫鹽透析液，2～3次/周，4.0～4.5h/次，血流量200～260ml/min，透析液流量500ml/min，透析器膜面積1.4m2，采用Polyflux14L中空纖維透析器。腹膜透析患者腹膜透析采用Baxter Dianeal透析液，每天2～4袋交換。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個月內(nèi)有外傷、手術(shù)史及感染史；（2）有自身免疫性疾病、在使用激素及免疫抑制劑治療者；（3）血鉀異常患者；（4）近1個月有消化道出血，有輸血史；（5）器官嚴(yán)重衰竭且進(jìn)食少；（6）入選前有急性心血管事件發(fā)生及因并發(fā)癥住院的患者。根據(jù)透析方式分為兩組，血液透析組97例，男62例，女35例，年齡22～86歲，平均（55.30±15.36）歲，其中慢性腎小球腎炎60例、糖尿病腎病17例、高血壓腎硬化5例、乙肝相關(guān)性腎炎4例、梗阻性腎病3例、多囊腎2例、移植腎失功2例、多發(fā)性骨髓瘤、肝硬化各1例，其他2例；平均每周透析時間（11.01±2.07）h，透析時間平均（2.730±3.151）年。腹膜透析組45例，男25例，女20例，年齡28～77歲，平均（59.60±13.54）歲。其中慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病15例、梗阻性腎病2例、高血壓腎硬化2例、其他2例。腹膜透析每天交換腹透液（3.01±0.52）袋，透析時間平均（1.840±1.842）年。兩組患者的年齡、性別及透析齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均知情告知并同意簽字。

1.2 方法 入選的所有患者均維持原來的治療方案，治療1個月后進(jìn)行血鉀、血鈉、血氯測定，血液透析患者在血液透析前進(jìn)行抽血，腹膜透析患者在晨間抽血，使用美國雅培AEROSET生化分析儀。記錄兩組患者測定結(jié)果，并對各項(xiàng)指標(biāo)的異常發(fā)生率及各種指標(biāo)的具體數(shù)值分別進(jìn)行比較。同時記錄兩組透析患者殘余尿量＞500ml的發(fā)生率及住院情況。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 血鉀正常值為3.5～5.5mmol/L，血鈉正常值為135～155mmol/L，血氯正常值為96～108mmol/L，低于或高于正常值為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析方式異常結(jié)果發(fā)生率的比較 治療中，腹膜透析患者使用呋塞米片13例，而血液透析患者僅1例；腹膜透析患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及受體拮抗劑（ARB）10例，而血液透析患者中46例。血液透析組中發(fā)生低鉀血癥2例、低鈉血癥4例、低氯血癥16例，而腹膜透析組分別為9、7、17例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血液透析組的高鉀血癥28例，而腹膜透析組5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在高鈉血癥、高氯血癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組透析方式異常結(jié)果發(fā)生率的比較[例（%）]

2.2 兩組患者血鉀、血鈉、血氯檢查結(jié)果的比較 腹膜透析組血鉀、血氯的濃度均低于血液透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者血鉀、血鈉、血氯檢查結(jié)果的比較（mmol/L）

2.3 殘余尿量＞500ml的比較 兩組資料中腹膜透析組殘余尿量＞500ml的患者25例（55.6%），血液透析組6例（6.2%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.005，P＜0.05）。

2.4 兩組患者住院率的比較 血液透析組7例（7.2%）、腹膜透析組5例（11.1%）需住院治療，其中1例患者出現(xiàn)腹膜感染，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.251，P＞0.05）。

3 討論

國外有研究報道，血液透析患者高鉀血癥的發(fā)生率為10%[3]，國內(nèi)劉增波等[1]報道高鉀血癥和低鉀血癥的發(fā)生率分別為21.3%和13.8%，本研究表明血液透析患者高鉀血癥發(fā)生率高達(dá)28.9%，而低鉀血癥發(fā)生率為2.1%。與相關(guān)報道比較，我院血液透析患者的高鉀血癥發(fā)生率更高，低鉀血癥的發(fā)生率更低。而本院腹膜透析患者高鉀血癥的發(fā)生率為11.1%，較血液透析患者低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外報道腹膜透析患者的低鉀血癥的發(fā)生率為10%～30%[4]，也有22.2%～37.0%[5-6]。我院腹膜透析患者的低鉀血癥發(fā)生率為20.0%，與國外報道相近，但較本院血液透析患者的2.1%明顯增高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，腹膜透析患者較血液透析患者血鉀紊亂更加明顯，尤以低鉀血癥為主。血鉀異?？沙霈F(xiàn)肌肉無力、嚴(yán)重引起致死性心律失常，需要引起臨床高度重視。

對兩種透析方式的血鉀異常原因進(jìn)行分析：（1）兩種透析方式的不同：腹膜透析治療是持續(xù)排毒的過程，血鉀持續(xù)從腹透液中彌散排出，增加腹膜透析劑量則可以增加血鉀的排出[7-8]，本研究雖缺少不同腹膜透析劑量對血鉀的影響進(jìn)行比較，但相對血液透析治療，每天腹膜透析液2～4袋的治療對患者發(fā)生低血鉀的影響明顯高于血液透析患者。同時，腹膜透析患者由于腹膜透析液中大量糖被吸收，刺激胰島素分泌，導(dǎo)致鉀離子跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而造成低血鉀[9-10]；腹膜透析保留尿液（尿量＞500ml）的患者達(dá)55.6%，血液透析患者為6.2%，尿液中能排出部分血鉀。相反血液透析定時透析，有毒物質(zhì)累積一定時間后才進(jìn)行透析，導(dǎo)致血鉀的積儲；血液透析液主要是無糖透析液，缺少糖的刺激；血液透析患者幾乎無尿，尿液中無法排出鉀。（2）兩種透析方式患者的飲食結(jié)構(gòu)不同：腹膜透析患者由于擔(dān)心腹膜超濾水分的功能難以控制，以及為了保護(hù)患者的殘腎功能，因此患者的飲食控制比較嚴(yán)格；另外腹膜透析液糖的刺激及腹腔容量的影響，使患者食欲下降，結(jié)果導(dǎo)致鉀的攝入不足。相反血液透析患者由于透析機(jī)具有強(qiáng)大的透析、超濾功能，透析后患者普遍食欲較好，導(dǎo)致患者飲食控制不嚴(yán)，造成鉀的攝入增加。本組資料也發(fā)現(xiàn)血液透析患者低鈉、低氯血癥的發(fā)生率低于腹膜透析患者，與國外報道相近[11]。（3）兩種透析方式患者的其它治療差異：腹膜透析為了維持患者的尿量，經(jīng)常使用袢利尿劑增加了尿液鉀的排出，而血液透析患者幾乎不使用，說明袢利尿劑的使用加劇了腹膜透析患者低鉀血癥的發(fā)生；血液透析患者的血壓相對腹膜透析患者更難控制，因此ACEI及ARB使用者較多。通常血管緊張素II濃度降低時，醛固酮分泌減少，腎排鉀減少，可導(dǎo)致血鉀升高[12]，但本研究中尿毒癥血液透析患者無尿，理應(yīng)不受影響。有研究表明醛固酮可以增加腸道內(nèi)皮細(xì)胞泌鉀功能[13-14]，慢性腎功能不全患者為對抗嚴(yán)重的鉀潴留，其胃腸道排鉀較對照組增加2.5～3倍[15]，另外醛固酮還可增加細(xì)胞對鉀的攝取，調(diào)節(jié)鉀的再分布[16]，因此ACEI或ARB抑制RAS興奮性，引起血漿醛固酮的降低，抑制腸道排鉀和影響細(xì)胞攝鉀及鉀在細(xì)胞內(nèi)外的再分布，最終導(dǎo)致患者血鉀升高，這是ACEI或ARB引起血液透析患者血鉀升高的機(jī)制[17]。本研究中血液透析組患者高血鉀發(fā)生率為28.9%。（4）兩組患者各種并發(fā)癥：本研究提示兩組患者住院發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于腹膜透析患者并發(fā)腹腔感染，當(dāng)月隨訪中僅發(fā)生1例，且目前腹膜透析采用雙聯(lián)裝置，感染率較低，國內(nèi)曾統(tǒng)計(jì)為39.6個月發(fā)生1次[18]，香港地區(qū)持續(xù)性腹膜透析患者12個月不發(fā)生腹膜感染的概率可以達(dá)到76%[19]，因此排除腹膜透析感染對研究造成的影響。兩組透析患者的并發(fā)癥對血鉀的影響因病例少，暫無法判定。

綜上所述，腹膜透析患者應(yīng)重視低鉀血癥的發(fā)生率，需要適當(dāng)增加飲食中鉀的攝入，以及補(bǔ)鉀藥物進(jìn)行治療，注意袢利尿劑帶來的低鉀血癥的風(fēng)險。但血液透析患者特別注意高鉀血癥的發(fā)生，需注意控制患者飲食中鉀的攝入，重視血液透析的頻率，提高透析的充分性；注意ACEI及ARB治療帶來的高鉀風(fēng)險?？傊t(yī)護(hù)人員應(yīng)重視兩種透析方式的選擇對患者的血鉀產(chǎn)生不同的影響，對不同透析方式的患者飲食狀況進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，不能忽視患者在使用一些藥物時對血鉀異?？赡墚a(chǎn)生的影響。

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Effects of peritoneal dialysis and hemodialysis on blood potassium concentrations in patients with uremia

Hemodialysis Peritoneal dialysis Serum potassium

2013-01-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

318050 臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院腎內(nèi)科

林明增，E-mail：linmingzeng@163.com