心理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者療效影響的Meta分析

胡小麗 嵇宏亮 楊勝良

心理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者療效影響的Meta分析

胡小麗 嵇宏亮 楊勝良

腦卒中后抑郁是指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，屬于繼發(fā)性抑郁癥，臨床上主要表現(xiàn)為言語減少、睡眠障礙、興趣缺乏、食欲和精力減退、主動(dòng)性差、不配合康復(fù)治療等。抑郁癥的治療以藥物治療為主，心理治療為輔。為探討心理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者的療效，筆者從循證醫(yī)學(xué)的視角,搜集相關(guān)臨床文獻(xiàn),運(yùn)用Cochrane圖書館的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索相結(jié)合的方法，以“心理護(hù)理”、“腦卒中”和“抑郁”為關(guān)鍵詞，檢索2005—2011年中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫及維普期刊數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：資料的研究對(duì)象必須為腦卒中后抑郁；試驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；干預(yù)措施：治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用心理護(hù)理；療效評(píng)定中含有效率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有焦慮等精神癥狀；文獻(xiàn)未提及隨機(jī)，試驗(yàn)不是RCT；未設(shè)對(duì)照組或組間均衡性差，無可比性；未采用有效率作為臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量使用Jadad表進(jìn)行評(píng)分,計(jì)分為1～5分：1～2分的試驗(yàn)被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。全部文獻(xiàn)由2位評(píng)價(jià)員對(duì)每篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表格進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決。對(duì)納入研究的文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)和質(zhì)量評(píng)價(jià) 共檢索到有關(guān)心理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者療效影響的研究文獻(xiàn)89篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)、試驗(yàn)對(duì)象不符文獻(xiàn)，再經(jīng)詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)，最終有9篇文獻(xiàn)納入評(píng)估，共涉及1 120例患者納入本Meta分析，其中試驗(yàn)組570例，對(duì)照組550例。將納入的文獻(xiàn)采用Jadad表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本系統(tǒng)分析的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，各研究的詳細(xì)結(jié)果見表1。

3 Meta分析結(jié)果

3.1 有效率的比較 9個(gè)RCT中均報(bào)道了有效率的比較，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=17.63，df=8（P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，合并效應(yīng)量的估計(jì)：RR=1.16，95%CI為1.10～1.21，顯著性檢驗(yàn)Z=6.17（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

3.2 發(fā)表偏倚分析 Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，繪制漏斗圖可幫助識(shí)別有無發(fā)表性偏倚，本次研究對(duì)入選9篇文獻(xiàn)的有效率繪制漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分布左右不對(duì)稱，表明發(fā)表性偏倚存在（圖2）。

4 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥。心理干預(yù)可以改善患者的不良心理防御方式，使腦卒中后抑郁患者保持良好的心理活動(dòng)，明顯緩解患者的敏感、疑慮心理，克服消極的情緒，使大腦皮質(zhì)處于良好的興奮狀態(tài)，使得神經(jīng)調(diào)節(jié)功能和肌力發(fā)揮達(dá)到最佳水平，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，大大提高患者的生活質(zhì)量，有效改善腦卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)[10]。

本文運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，全面檢索了2005～2011年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明共有9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1 120例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，與常規(guī)護(hù)理對(duì)照組相比，心理護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者的有效率影響的合并檢驗(yàn)分析結(jié)果為：Z=6.17，P＜0.01，合并后的RR值為1.16，95%CI為1.10～1.21；提示心理護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者療效的影響方面優(yōu)于對(duì)照組。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性：本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，按照循證醫(yī)學(xué)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，Jadad評(píng)分均為低質(zhì)量研究。這些隨機(jī)實(shí)驗(yàn)極少描述研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)化方法及隨機(jī)分配方案的隱藏，多數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)僅提到采用隨機(jī)分組，而沒有詳細(xì)的信息供給判斷該隨機(jī)方法是否適當(dāng)。此外文獻(xiàn)還存在偏倚，倒漏斗圖分析顯示左右并不對(duì)稱，這種不對(duì)稱的主要原因是存在發(fā)表偏倚及方法學(xué)質(zhì)量低下，提示陰性結(jié)果的試驗(yàn)可能未被發(fā)表，事實(shí)上陰性結(jié)果更應(yīng)該被臨床研究者所重視，其同樣有助于指導(dǎo)臨床更好的決策。因此，今后我們要采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，大樣本，多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)，采用盲法收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，以獲得最佳證據(jù)，更好的評(píng)價(jià)心理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者療效的影響。

表1 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基本信息

圖1 心理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者療效影響的比較

圖2 有效率的偏倚性分析

[1]賀朝里．心理護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者的影響[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2010,48(19)：68-69．

[2]周小琴,何雪,袁芳,等．心理康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁的療效評(píng)價(jià)[J]．醫(yī)學(xué)信息,2010,23(6)：1892-1894．

[3]王紅梅．心理護(hù)理在腦卒中后抑郁患者康復(fù)中的應(yīng)用[J]．當(dāng)代護(hù)士, 2011,18(6)：147-148．

[4]黃央,高嵐珍,葉建波．心理護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中抑郁患者康復(fù)效果的影響[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(35)：102-105．

[5]彭靈君．心理護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁癥患者的影響[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(29)：107-108．

[6]李淑珍．心理護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者康復(fù)的影響[J]．齊魯護(hù)理雜志,2008,14(5)：34-35．

[7]范繼美,趙福云,孔媛．心理護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁患者康復(fù)的影響[J]．四川精神衛(wèi)生,2008,21(1)：52-53．

[8]李翠萍,李旭濤,田芳．心理干預(yù)與心理護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁的作用效果評(píng)價(jià)[J]．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(2)：135-137．

[9]謝碧瑤．104例腦卒中后抑郁患者的心理護(hù)理效果分析[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(10)：1271-1272．

[10]談曉芳,沈麗珍,周曉,等．西酞普蘭合并心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁癥的療效研究[J]．中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2012,20(1)：15-16．

2013-02-05）

（本文編輯：沈昱平）

313000 湖州市第三人民醫(yī)院精神科