老年高血壓危象的急診搶救及其改進(jìn)措施研究

黃勇謀

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526020

[摘要] 目的 探討老年高血壓危象的急救搶救方法與改進(jìn)措施。 方法 選取2006年1月～2012年2月肇慶市第二人民醫(yī)院急診科搶救治療的老年高血壓危象患者130例為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧分析。其中2006年1月～2009年11月入院的患者65例為對照組，行常規(guī)未改進(jìn)的急診搶救；2009年12月～2012年2月入院的患者65例為觀察組，行快速平穩(wěn)降壓、吸氧治療、預(yù)防驚厥、防治腦水腫等改進(jìn)搶救措施。統(tǒng)計改進(jìn)前后急診搶救的總有效率，比較改進(jìn)后患者經(jīng)搶救治療前后的心率、血壓、血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平的差異。 結(jié)果 ①觀察組治療總有效率為89.23%（58/65），對照組治療總有效率為73.85%（48/65），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。②觀察組治療1 h、停止急診救治后收縮壓與舒張壓均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組治療1 h、停止急診救治后心率與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。③觀察組患者急診搶救后血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 老年高血壓危象患者的急診搶救應(yīng)以快速平穩(wěn)降壓為原則，同時依據(jù)患者靶器官的損傷程度制定個體化的針對治療，并積極給予吸氧治療等改進(jìn)措施，能顯著提高治療有效率，保障患者生命安全。

[關(guān)鍵詞] 老年高血壓危象；急診搶救；改進(jìn)措施

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）03（a）-0041-04

Research of emergency treatment and improvement for elderly patients with hypertensive crisis

HUANG Yongmou

The Second People's Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing 526020， China

[Abstract] Objective To analyze the crisis first aid treatment and improvement of elderly patients with hypertensive crisis. Methods 130 elderly patients with hypertensive crisis treated in the Second People's Hospital of Zhaoqing City from January 2006 to February 2012 were retrospectively analyzed in this study. 65 patients from January 2006 to November 2009 were chosen as control group， they were treated with conventional emergency rescue； 65 patients from December 2009 to February 2012 were selected as observation group， they were treated with rapid and smooth drop in blood pressure after admission； oxygen therapy was given before the emergency treatment； convulsions and brain edema were prevented. The total efficiency of the emergency rescue was analyzed before and after improving. The difference in levels of heart rate， blood pressure， serum potassium， glucose， urea nitrogen， white blood cell count and alanine aminotransferase were compared before and after improved emergency treatment. Results ①The total effective rate in observation group was 89.23 % （58/65）， the total effective rate in control group group was 73.85 % （48/65）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ②Systolic blood pressure and diastolic blood pressure in observation group 1 hour after treatment， after a full stop of emergency treatment were all lower than those before the treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The difference of heart rate in observation group among 1 hour after treatment， after a full stop of emergency treatment and before the treatment was not statistically significant （P > 0.05）. ③The difference of serum potassium， blood sugar， urea nitrogen， white blood cell count， glutamic-pyruvic transaminase level in observation group before and after the emergency treatment was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Providing rapid and smooth drop in blood pressure are the important treatment principles in emergency treatment for elderly patients with hypertensive crisis. Developing individualized treatment for patients based on the degree of target organ damage， giving oxygen therapy and other improvements can significantly improve the treatment efficiency and protect the safety of patients.

[Key words] Elderly patients with hypertensive crisis； Emergency treatment； Improvements

不同日期內(nèi)連續(xù)3次測得血管收縮壓不低于140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓高于90 mm Hg的60歲以上患者，符合老年高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。老年高血壓危象則指的是患者遭遇負(fù)性誘因后短時間內(nèi)引發(fā)的血壓急劇升高，收縮壓高于200 mm Hg、舒張壓高于120 mm Hg的危險現(xiàn)象。急診搶救是在緊急情況下幫助挽回生命、提高后續(xù)治療成功率的重要因素，目前關(guān)于老年高血壓危象的急診搶救方法還尚存爭議[2]，各項老年高血壓危象方面的臨床急診救治與處理工作也有待完善。老年高血壓危象發(fā)病急、臨床病癥特殊，患者常會同時遭受機體重要臟器如心臟、腎臟、腦部或視網(wǎng)膜等功能器官的損害[3]。所以老年高血壓危象患者的急診搶救必須及時，同時還應(yīng)重視患者的特殊病理或生理特點，依據(jù)不同的發(fā)病機制進(jìn)行個體化治療，盡可能降低患者病死率與致殘率。本研究選擇急診搶救治療的老年高血壓危象患者為研究對象，對其治療效果進(jìn)行評估，同時分析其急診搶救的改進(jìn)措施，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2012年2月肇慶市第二人民醫(yī)院急診科搶救治療的老年高血壓危象患者130例為研究對象。全部研究對象收縮壓均高于200 mm Hg、舒張壓均高于120 mm Hg，均存在頭暈頭痛、惡心煩躁、胸痛心悸、嘔吐多汗、視物模糊等臨床癥狀，符合2005年《高血壓防治指南》中的臨床高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年1月～2009年11月入院的65例患者為對照組，2009年12月～2012年2月入院的患者65例為觀察組。觀察組男37例，女28例；年齡60～87歲，平均（71.21±5.67）歲；病程5～32年，平均（19.82±8.01）年；急診搶救時間30 min～6.5 h，平均（2.28±1.01）h；高血壓危象的誘因：情緒激動因素12例，未按時服藥因素25例，天氣因素9例，飲食因素3例，勞累因素13例，其他3例。對照組男35例，女30例；年齡62～85歲，平均（68.79±6.02）歲；病程6～31年，平均（20.01±7.75）年；急診搶救時間28 min～6.5 h，平均（2.34±0.98）h；高血壓危象的誘因：情緒激動因素10例，未按時服藥因素26例，天氣因素10例，飲食因素1例，勞累因素12例，其他6例。兩組患者性別、年齡、病程、急診搶救時間與發(fā)病誘因一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 急診搶救方法與改進(jìn)措施

其中對照組患者行常規(guī)未改進(jìn)的急診搶救；觀察組患者入院后行快速平穩(wěn)降壓、吸氧治療、預(yù)防驚厥、防治腦水腫等改進(jìn)搶救措施。急診接診后患者取半臥位安靜休息，首先詢問高血壓史，盡快明確高血壓病史與血壓上升程度的相關(guān)性。患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后，保持其呼吸通暢并給予常規(guī)面罩吸氧與心電監(jiān)護(hù)，維持血氧飽和度高于95%。迅速為患者建立1條或多條靜脈通道，同時行血壓與心率的連續(xù)測量，測量間隔為5 min。準(zhǔn)確測量患者血壓，詳細(xì)詢問患者降壓藥的應(yīng)用情況，了解其日常血壓控制狀況。另外，要盡早對患者行快速的體格與血液生化檢查，仔細(xì)判斷靶器官的受損情況；還要應(yīng)用心電圖、超聲心動圖詳細(xì)檢查是否合并心絞痛、心肌梗死與腦卒中等心腦血管系統(tǒng)病變。

全部患者的救治均以靜脈滴注降壓藥為主，靜滴速度由靜脈泵控制，如有需要可輔以口服或舌下含服給藥。針對患者具體情況制定個體化的降壓目標(biāo)：常規(guī)降壓目標(biāo)為<150/90 mm Hg；對于合并腦卒中、腎病終末階段、病程較長的老年性糖尿病、冠脈嚴(yán)重狹窄的冠心病、兩側(cè)頸動脈均存在嚴(yán)重狹窄的患者，降壓目標(biāo)定為<140/90 mm Hg。

單純高血壓危象、合并急性心力衰竭、心肌梗死及肺水腫的老年患者應(yīng)用硝酸甘油靜滴降壓，若需口服給藥或舌下含服則選用卡托普利片降壓；治療時依據(jù)患者血壓實時測量值調(diào)整給藥劑量，硝酸甘油的劑量范圍為5～20 mg的藥物溶于100～250 mL的生理鹽水中，滴注速度為4～25 μg/min，卡托普利的選用范圍為25～50 mg。合并腦出血或腎病終末階段的患者：將12.5 mg烏拉地爾稀釋在適當(dāng)體積的生理鹽水中后靜脈推注，再以25 mg的劑量溶于適量生理鹽水中靜滴；合并腦梗的患者：選用5 mg尼卡地平溶于適量生理鹽水中靜滴；合并主動脈夾層的患者：應(yīng)首先在15～30 min內(nèi)使血壓下降至正常水平，然后選用合適劑量與濃度的烏拉地爾、尼卡地平或硝普鈉（避光）靜滴。給藥0.5 h后每隔10～15 min測量1次患者血壓，盡量確保全部患者于治療1 h內(nèi)動脈血壓的平穩(wěn)下降，且下降范圍在20%～25%。患者接受治療2～6 h后，當(dāng)其收縮壓穩(wěn)定降至140 mm Hg左右，舒張壓穩(wěn)定下降至90 mm Hg左右時，撤去靜脈給藥系統(tǒng)，維持口服給藥治療。此時的口服降壓藥種類與劑量的選用可參照患者平日里經(jīng)常服用的降壓藥和給藥劑量，幫助實現(xiàn)初始治療24～48 h后的正常血壓水平的恢復(fù)。治療過程中若出現(xiàn)呼吸困難者行氣管插管輔助患者呼吸；出現(xiàn)顱內(nèi)壓的顯著上升時，及時給予20%濃度的甘露醇快速靜滴；出現(xiàn)驚厥則給予苯巴比妥鈉或合理劑量的安定鎮(zhèn)靜。救治同時觀察記錄患者臨床癥狀與體征的動態(tài)變化，實施記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 療效判定與觀察指標(biāo)

選用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效和無效。顯效：治療后，患者收縮壓降低≥40 mm Hg，舒張壓降低≥20 mm Hg為顯效；有效：治療后，患者收縮壓降低≥15 mm Hg，舒張壓降低≥7.5 mm Hg；無效：治療后，患者收縮壓降低<15 mm Hg，舒張壓降低<7.5 mm Hg?？傆行?顯效+有效。統(tǒng)計分析兩組患者的救治效果，觀察記錄觀察組治療前后患者心率、血常規(guī)、血液生化、血壓測量值與肝功能檢查結(jié)果，重點比較治療前后觀察組患者心率、血壓、血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后急診救治效果的比較

觀察組患者應(yīng)用改進(jìn)后的急診救治方法，搶救結(jié)束后平均血壓均有所下降。其中44例老年患者治療后平均血壓值較治療前有較大幅度下降，達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；14例患者血壓下降趨勢達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效58例，總有效率為89.23%；急診救治無效例數(shù)7例，治療無效率10.77%。對照組患者急診救治總有效率為73.85%（48/65），顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 改進(jìn)前后急診救治效果的比較[n（%）]

2.2 急診救治前后觀察組患者血壓與心率變化

觀察組患者治療1 h后收縮壓與舒張壓均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；患者停止急診救治后，收縮壓與舒張壓較治療前均有大幅度下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）?；颊咧委? h后心率隨著血壓的降低而出現(xiàn)加快現(xiàn)象，停止急救治療后心率加快現(xiàn)象消失，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 急診救治前后觀察組患者血壓、心率的變化情況（x±s）

注：P1表示治療1 h后與治療前各指標(biāo)比較的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果；P2表示停止急診救治后與治療前各指標(biāo)比較的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果；1 mm Hg = 0.133 kPa

2.3 急診救治前后觀察組患者血常規(guī)、血液生化與肝功能的檢查結(jié)果

觀察組患者急診搶救后血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 急診救治前后患者血常規(guī)、血液生化與肝功能變化的比較（x±s）

2.4 不良反應(yīng)

觀察組患者在急診搶救過程中，有10例老年患者出現(xiàn)口干、面赤癥狀，另有5例患者用藥1 d后仍伴隨頭暈頭痛體征，但能耐受，無需停藥或降低給藥劑量；3例出現(xiàn)腦部供血不足，對癥處理后癥狀減輕。

3 討論

3.1 老年高血壓危象的急診搶救原則

老年高血壓危象的發(fā)病急，病情兇險臨床總死亡率高。該病發(fā)病原因復(fù)雜，癥狀多樣，常伴隨多種靶器官不同程度的不可逆性損害[4]。對于老年高血壓危象患者來說，急診搶救若不及時，則這種不可逆性損害極有可能累及到其他重要的功能器，提高患者死亡風(fēng)險[5]。已有眾多文獻(xiàn)研究指出，急診降壓搶救能明顯降低老年高血壓危險病死率，降低患者繼發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險，對其預(yù)后與疾病恢復(fù)具有重要意義[6]。對于老年高血壓危象的急診搶救需要注意的是：不能盲目地迅速降壓。這是因為老年高血壓危象患者動脈血壓在短時間內(nèi)下降過快、下降幅度過大時，極易刺激血栓形成，引發(fā)腦部缺血等負(fù)面效應(yīng)。所以，急診搶救老年高血壓危象患者時，應(yīng)充分依據(jù)患者的個體化差異，按照其臨床特點選取適當(dāng)?shù)慕祲核俾?、合理的降壓藥?yīng)用時間，以保證盡早盡快的將血壓把控在合理范圍內(nèi)，降低患者死亡風(fēng)險。本研究遵循了以上降壓原則，依據(jù)患者血壓動態(tài)變化情況，適時調(diào)整降壓藥的給藥劑量。同時還參考患者不同靶器官的損害程度，選取適當(dāng)種類的降壓藥物，制定了恰當(dāng)?shù)慕祲耗繕?biāo)與血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。

3.2老年高血壓危象急診搶救的改進(jìn)措施

降壓藥種類選擇的改進(jìn)：臨床治療老年高血壓危象時，常首先考慮選取符合患者具體情況的降壓藥物靜脈滴注[7]。這是由于老年高血壓危象患者發(fā)病急劇，病情兇猛，口服給藥途徑難以及時達(dá)到降壓目的，增加患者病情進(jìn)展風(fēng)險[8]。本研究在急診搶救老年高血壓危象時，仍遵循了以上治療法則，優(yōu)先考慮靜滴降壓藥物。但本文的改進(jìn)措施為：參照患者不同靶器官的損害，選取不同的降壓藥靜滴；同時依據(jù)患者血壓降低的實際狀況，選取不同的給藥劑量。這種改進(jìn)措施實現(xiàn)了患者血壓的平穩(wěn)下降，達(dá)到降壓目標(biāo)的同時降低了心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。

降壓目標(biāo)的改進(jìn)：高血壓危象的初始搶救降壓目標(biāo)常設(shè)定為恢復(fù)患者正常血壓[9-10]，本研究制定的目標(biāo)與以往不同。本研究在搶救臨床老年高血壓危象患者時，初始目標(biāo)定為患者血壓的平穩(wěn)控制，逐步實現(xiàn)血壓的穩(wěn)定下降。這種降壓目標(biāo)的設(shè)定，是為了更好的調(diào)控降壓速度與范圍，降低患者死亡率，盡最大可能地避免或降低靶器官的損害。

急診救治流程的改進(jìn)：本研究選取的65例老年高血壓危象患者，其急診搶救流程均得到了規(guī)范化管理。全部研究對象在急診搶救同時，加強了吸氧治療，極大程度地發(fā)揮了氧療對救治的重要作用。這是因為急診搶救高血壓危象患者時，腦組織會隨著血壓的下降而急需氧氣供應(yīng)[11-13]，缺氧環(huán)境極易導(dǎo)致腦組織不能耐受，引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡[14-17]。本文研究資料表明，經(jīng)過規(guī)范化的急診搶救治療后，患者收縮壓、舒張壓顯著降低的同時，患者的不良癥狀也獲得了緩解，該結(jié)果就證實了吸氧治療的不可或缺性。

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（收稿日期：2013-11-09 本文編輯：李繼翔）

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（收稿日期：2013-11-09 本文編輯：李繼翔）