月型隧道刀在翼狀胬肉切除自體角膜緣干細胞移植手術(shù)中的應用

高建紅

（山西省臨汾市堯都區(qū)第一人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

月型隧道刀在翼狀胬肉切除自體角膜緣干細胞移植手術(shù)中的應用

高建紅

（山西省臨汾市堯都區(qū)第一人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

目的觀察月型隧道刀在翼狀胬肉切除中的臨床效果。方法對45例（47眼）翼狀胬肉在手術(shù)顯微鏡下用月型隧道刀切除胬肉頭部并取術(shù)眼顳上方角膜緣干細胞及自體結(jié)膜組織移植到鞏膜裸露區(qū)。結(jié)果47眼中有46眼治愈占97.87%，復發(fā)1眼占2.13%。隨訪時間6個月～3年。結(jié)論月型隧道刀做翼狀胬肉頭部切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)經(jīng)濟可實用性，術(shù)后復發(fā)率低，是一種較好的手術(shù)方法?！?/p>

】月型隧道刀；翼狀胬肉；角膜緣干細胞

翼狀胬肉是眼科常見病，輕者影響美觀，重者影響視力。其藥物治療效果不佳，手術(shù)切除是治療的主要方法。但單純切除術(shù)后復發(fā)率高達20%～30%，尤其復發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)率更高。在翼狀胬肉切除手術(shù)中，有效減少復發(fā)率是手術(shù)成功的關(guān)鍵。而手術(shù)創(chuàng)傷，角膜緣殘留病變組織是導致手術(shù)失敗的主要原因。作者在臨床實踐中應用月型隧道刀做胬肉頭部的角膜基質(zhì)淺層同一層次分離，使角膜創(chuàng)面光滑，平整，有效減少增生纖維血管的殘留，阻止了結(jié)膜上皮化和新生血管進入角膜，從而有效避免了復發(fā)，臨床應用取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例（47眼）男20例（21眼），女25例（26眼）。年齡41～75歲，平均年齡55歲。靜止期30眼，進行期15眼，瞳孔被部分或完全遮蓋者17眼，未達瞳孔緣者28眼。單側(cè)者43例，雙側(cè)者2例，復發(fā)性胬肉1例。

1.2 手術(shù)方法

胬肉的切除：所有病例均在眼科手術(shù)顯微鏡（10倍）下完成，麻醉選用2%利多卡因注射液行結(jié)膜下翼狀胬肉表面浸潤麻醉。用有齒鑷子夾住翼狀胬肉的頭部，用月型隧道刀刃部距頭部0.5 mm處切開，深達淺基質(zhì)層。月型隧道刀平行前行在同一層面直至角鞏膜緣處，此時清晰的術(shù)野區(qū)，可保證恢復后的角膜透明性及平整性，月型隧道刀于同一層次跨過胬肉頸部，翼狀胬肉的體部與鞏膜面不粘連，剪刀分離體部胬肉變性組織，分離至半月皺襞前剪除翼狀胬肉及變性的結(jié)膜組織。翼狀胬肉頭部Fuchs小島與角膜粘連最緊密[1]。此處剝離較困難，起刀時一定要注意刀刃切開角膜的層次在角膜基質(zhì)淺層，刀平行前行切除胬肉時要注意用刀力度，確保角膜面光滑平整，不需要反復用刀刮。

帶角膜緣干細胞的角結(jié)膜瓣的移植：于同眼10～12點位取帶透明角膜約1 mm包括角膜緣干細胞在內(nèi)的游離角結(jié)膜移植片，不帶筋膜組織，切取角結(jié)膜植片與鞏膜裸露區(qū)面積同等大小，將植片角膜緣與植床角膜緣對合，用10-0顯微線間斷縫合植片6～8針，近角膜緣兩側(cè)縫線固定于淺層鞏膜。嚴密對合結(jié)膜切口，縫合完畢若植片下方有積血或積液用棉棒壓迫完全排出，觀察植片下方不再有滲血后方可涂復方妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包蓋術(shù)眼。

術(shù)后處理：術(shù)后用普拉洛芬滴眼液，妥布霉素滴眼液點眼每日4次。晚上涂復方妥布霉素地塞米松眼膏3次。術(shù)后7 d拆線。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后裂隙燈顯微鏡下檢查

術(shù)后第1～3天移植片及角膜創(chuàng)面輕度水腫，自覺有異物感刺激癥狀；術(shù)后3～5 d角膜上皮完全修復，移植片對合平整，植片下方有少許滲液其上血管生長良好；1個月后角膜透明，結(jié)膜植片光滑。

2.2 取材處創(chuàng)面2周完全修復。

2.3 療效

隨訪6個月～3年。46眼痊愈，1眼復發(fā)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

全部病例未出現(xiàn)感染、角膜潰瘍。植片無溶解、無移位、無脫落。有1例出現(xiàn)結(jié)膜息肉。在半月皺襞處結(jié)膜和結(jié)膜植片連接處，考慮為與殘存病變組織清除不徹底有關(guān)，處理：表面麻醉后裂隙燈下剪除息肉涂復方妥布霉素地塞米松眼膏加壓包扎，1 d后打開給予妥布霉素點眼，2 d后結(jié)膜修復愈合。

3 討 論

近年來對翼狀胬肉分子病理、細胞生物和分子生物學研究的深入，使我們認識到翼狀胬肉不僅僅是變性性疾病，而且是增生性疾病，一些細胞因子及其受體異常表達可能與該病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。眼表重建術(shù)是治療眼表疾病的重要手段[2]。而角膜緣干細胞移植術(shù)目前被認為可有效降低翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)率[3]。

翼狀胬肉的治療目前仍以手術(shù)為主，但角膜表面及結(jié)膜下胬肉殘留組織是形成胬肉術(shù)后復發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表面新生血管進人角膜創(chuàng)面是胬肉復發(fā)的根本原因。胬肉切除后，采用自體角膜緣干細胞結(jié)膜移植術(shù)可遮蓋內(nèi)直肌止端及部分暴露鞏膜，能起到一種屏障作用防止努肉的復發(fā)。雖然翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣于細胞結(jié)膜移植術(shù)較單純翼狀胬肉切除、翼狀胬肉切除并羊膜移植術(shù)能降低胬肉手術(shù)復發(fā)率，但復發(fā)仍然是不可避免的并發(fā)癥[4]。翼狀胬肉手術(shù)技巧的研究，有些學者把翼狀胬肉定義為一種良性的腫瘤增生，角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉殘存組織是術(shù)后復發(fā)的基礎(chǔ)。因此徹底清除翼狀胬肉及周圍變性筋膜組織是避免術(shù)后復發(fā)的一個至關(guān)重要的因素。為了達到干凈精致地去除病變組織，又可以最大限度的減輕手術(shù)創(chuàng)傷，因此本組病例應用月型隧道刀對鄰近組織的傷害非常小，而且徹底清除了胬肉在角膜上殘留的變性及機化組織，使角膜創(chuàng)面更加平滑。強調(diào)未切除干凈結(jié)膜下增生血管纖維組織是翼狀胬肉復發(fā)關(guān)鍵因素之一。本文復發(fā)病例與殘留病變組織清除不徹底有關(guān)，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，使用準分子激光治療角膜切削應用于胬肉手術(shù)，取得較好療效，但準分子激光手術(shù)費用昂貴而且基層醫(yī)院難以普及；以往用尖刀在角膜淺基質(zhì)層內(nèi)分離造成創(chuàng)面刀痕深淺不一，角膜表面不規(guī)則術(shù)后散光嚴重影響手術(shù)效果；月型隧道刀手術(shù)操作性相對容易、角膜創(chuàng)面光滑眼部損傷小而且更經(jīng)濟故更實用些[5]。

月型隧道刀切除胬肉，位于角膜上殘留的變性組織清除徹底，有效的抑制了異常纖維血管的增生，自體角膜緣干細胞移植為胬肉切除后的創(chuàng)面提供豐富健康角膜緣干細胞，二者結(jié)合能更有效預防翼狀胬肉的復發(fā)，明顯降低手術(shù)復發(fā)率。

[1] 朱志忠.角膜病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:182.

[2] 謝立信.眼表重建手術(shù)及其未來[J].眼科新進展,2001,21(3):145-148.

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表1 兩組療效對比

1.2.2 常規(guī)內(nèi)科治療組

常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓和抗感染等一般處理和必要的對癥治療及支持治療。

1.3 觀察指標

①頭疼程度：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者頭疼程度進行自測評分；②昏迷程度：采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分；③腦積水發(fā)生率；④腦血管痙攣發(fā)生率；⑤病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t值檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

腦脊液置換療法組：VAS評分、GCS評分均優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腦脊液置換療法組：腦積血發(fā)生率、腦血管痙攣發(fā)生率和病死率均低于常規(guī)內(nèi)科治療組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組療效對比具體見表1。

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血的多發(fā)年齡為40～60歲。原因多種，最主要的是顱內(nèi)動脈瘤，除此外還有腦外傷、高血壓、動脈硬化、動靜脈血管畸形、血液病、煙霧病等，此外還有大約10%左右的患者發(fā)病原因尚不明確[5-7]。通常發(fā)病急，難以預料，誘發(fā)因素很多，包括高血壓、情緒激動、咳嗽、過度用力、搬動重物等。臨床上主要表現(xiàn)為劇烈、持續(xù)性的頭疼，且普通止痛藥無效，嘔吐、短暫性的神志不清等。該病容易造成繼發(fā)性的腦組織損傷，其主要為以下4個方面：①蛛網(wǎng)膜下腔出血可能會阻塞第四腦室、中腦導水管、基底池，對腦脊液循環(huán)通路的暢通產(chǎn)生影響，此外，由于血液阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，再加上此病分解產(chǎn)物中含有膽紅質(zhì)、鐵血黃素等物質(zhì)，可能造成蛛網(wǎng)膜粘連，妨礙腦脊液的循環(huán)和吸收。造成顱內(nèi)壓升高，引發(fā)一系列損害；②可能致使鈣離子通道開放，導致脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝紊亂，甚至神經(jīng)細胞死亡；③此病在病情發(fā)展過程中產(chǎn)生的部分有害代謝產(chǎn)物會對腦組織產(chǎn)生毒性作用，所以在治療時應在早期清除積血和有害代謝產(chǎn)物；④在該病刺激下紅細胞破裂可產(chǎn)生有害物質(zhì)導致腦血管痙攣，不及時治療可能引發(fā)腦梗死[8]。采用腦脊液置換療法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，可有效縮短腦脊液的澄清時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和繼續(xù)性損傷的可能。根據(jù)資料顯示，采用腦脊液置換療法，能降低腦血管痙攣發(fā)生率，改善患者預后。和此次研究相符，此次研究中，腦脊液置換療法頭疼情況更輕、昏迷程度更輕，同時腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生情況更少。但是需注意，要防止放夜過快、過度。容易產(chǎn)生腦疝、塌陷等嚴重后果。而放夜過少，則會延長腦脊液的澄清時間，導致患者頭疼。因此，在腦脊液置換需合理控制放夜的量和流速以便達到最好效果。

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1671-8194（2014）09-0166-02