卵巢癌腫瘤標(biāo)志的優(yōu)化篩選與臨界值確定

周廣政

卵巢癌發(fā)病率僅次于宮頸癌和宮體癌，但其死亡率居婦科惡性腫瘤之首。隨著中國社會的老齡化，卵巢癌的發(fā)病率有逐年上升，并呈年輕化發(fā)展的趨勢。卵巢癌起病隱匿，早期診斷困難，導(dǎo)致70%的患者晚期生存率不到30%。卵巢癌的早期確診可通過手術(shù)、化療等達(dá)到治愈或完全緩解，使5年生存率達(dá)到90%。因此，早期確診是提高卵巢癌患者生存率的前提條件。本研究在CA153、CA724、CA125、HE4和ROMA這5個指標(biāo)中篩選出最適合診斷卵巢癌的腫瘤標(biāo)志，并嘗試求解相應(yīng)的臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)國際婦科病理學(xué)會(ISGP)組織學(xué)分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2009年11月至2012年9月在我院就診的139例卵巢疾病患者為研究對象，所有患者均經(jīng)手術(shù)探查切除腫瘤，術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)確診。卵巢癌組：共77例，患者年齡38～81歲，均值為(57.53±7.04)歲。卵巢良性腫瘤組：62例，年齡13～78歲，平均(39.16±11.51)歲。

對照組(健康體檢者)：同期在本院體檢后確認(rèn)為健康的人員，共選擇40人，均為女性，年齡24～59歲，平均(38.50±9.17)歲。

1.2 儀器與方法 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀E170(ROCHE公司，美國)，配套試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品(ROCHE公司，德國)。

所有研究對象空腹采集靜脈血，分離血清后-80 ℃冰箱保存待測。研究組人員均檢測CA125和HE4濃度。為了評估CA153與CA724診斷卵巢癌的能力，隨機回顧分析其中的52例患者(卵巢癌18例，卵巢良性腫瘤34例)的CA153和CA724數(shù)據(jù)。腫瘤標(biāo)志以羅氏E170儀器檢測，按照試劑說明書設(shè)定參考范圍，項目檢測結(jié)果高于參考范圍判定為陽性。引用Moore等[1]提出的ROMA計算公式：絕經(jīng)前患者預(yù)測指數(shù)PI =-12.0+2.38×LN(HE4)+0.0626×LN(CA125)，絕經(jīng)后患者指數(shù)PI=-8.09+1.04×LN( HE4)+0.732×LN(CA125)。預(yù)測概率(PP)=Exp(PI)/[1+Exp(PI)]×100。以羅氏公司推薦的PP≥11.4%(絕經(jīng)前)及PP≥29.9%(絕經(jīng)后)作為判斷依據(jù)，將研究對象劃分為卵巢癌高風(fēng)險組和卵巢癌低風(fēng)險組。

2 結(jié)果與分析

2.1 相關(guān)腫瘤標(biāo)志診斷卵巢癌能力的分析 根據(jù)其中52例患者CA724、CA153的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合CA125、HE4和ROMA的實驗結(jié)果進(jìn)行ROC分析，ROMA、HE4、CA125、CA153、CA724相應(yīng)的曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為：0.995、0.975、0.889、0.843、0.770(均P<0.01)，見圖1。

圖1 CA724, CA153, CA125, HE4及ROMA的ROC曲線分析

對139例研究對象(卵巢良性和惡性組)ROMA、HE4和CA125的檢測結(jié)果進(jìn)行ROC分析，相應(yīng)AUC比較為：ROMA>HE4>CA125，均P<0.01。

圖2 CA125,HE4及ROMA的ROC曲線

2.2 研究組間腫瘤標(biāo)志表達(dá)水平的差異比較 研究組腫瘤標(biāo)志的檢測結(jié)果進(jìn)行了正態(tài)檢驗，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，各分組的腫瘤標(biāo)志濃度范圍以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，見表1。

表1 研究組間腫瘤標(biāo)志的濃度范圍[中位數(shù)(四分位數(shù))]

采用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗比較多組間腫瘤標(biāo)志表達(dá)水平的差異，應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗分別比較兩組間腫瘤標(biāo)志表達(dá)水平的差異，見表2。

表2 研究組間腫瘤標(biāo)志表達(dá)水平及ROMA的差異檢驗

2.3 腫瘤標(biāo)志和ROMA診斷卵巢癌的性能比較 根據(jù)試劑說明書的參考范圍，計算腫瘤標(biāo)志診斷卵巢癌的靈敏度、假陰性率、特異性、假陽性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率，見表3。

表3 腫瘤標(biāo)志和ROMA診斷卵巢癌的性能比較(%)

2.4 腫瘤標(biāo)志和ROMA診斷卵巢癌的臨界值 應(yīng)用SPSS軟件ROC曲線功能，根據(jù)診斷指數(shù)(靈敏度+特異性)最大化原理，選擇優(yōu)化的臨界值，見表4。

表4 腫瘤標(biāo)志和ROMA診斷卵巢癌的臨界值

3 討論

卵巢癌惡性程度高，易發(fā)生盆腔和腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移，且缺乏特異性臨床癥狀，因此早期診斷率低，極易誤診和漏診。目前，卵巢癌的早期診斷手段主要有實驗學(xué)方法(檢測腫瘤標(biāo)志)和影像學(xué)手段。影像學(xué)方法的缺點是不能鑒別卵巢腫瘤的良惡性，而且早期體積較小的卵巢包塊不易被發(fā)現(xiàn)。檢測腫瘤標(biāo)志具有快速、簡便、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)和可靠的特點；在卵巢癌早期，腫瘤標(biāo)志就顯著升高，通過統(tǒng)計分析能將良惡性卵巢腫瘤鑒別出來。

CA125是FDA 批準(zhǔn)的最早用于檢測卵巢癌的生物標(biāo)記，是卵巢癌診斷、療效監(jiān)測、轉(zhuǎn)歸預(yù)測的腫瘤學(xué)標(biāo)志。CA125診斷卵巢癌的缺點是特異性偏低，在一些卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、炎性疾病也會出現(xiàn)不同程度的升高[2]。CA153是乳腺相關(guān)抗原，但在乳腺癌以外的腺上皮來源的腫瘤組織中，CA153也會有高水平表達(dá)[3]。CA724是胃腸道腫瘤和卵巢癌的腫瘤標(biāo)志，由CC49和B723兩種單克隆抗體定義，是黏液性卵巢癌較好的腫瘤標(biāo)志，在交界性黏液性腫瘤也有較高的陽性率[4]。然而，CA125、CA153和CA724的靈敏度和特異性用于卵巢癌的診斷并不令人滿意。近年來的研究表明，HE4診斷卵巢癌具有較高的靈敏度和特異性，由CA125和HE4根據(jù)公式計算的ROMA數(shù)值可以區(qū)分卵巢腫瘤的良惡性，使得卵巢癌的早期診斷成為可能。

臨床實驗室診斷卵巢癌，選擇何種腫瘤標(biāo)志比較合理，國內(nèi)外學(xué)者尚未形成共識；此外，對于檢測結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)該以怎樣的判斷標(biāo)準(zhǔn)(或臨界值)來預(yù)測患者患有卵巢癌，仍然鮮有報道[5]。本研究通過比較ROC曲線的AUC，試探性篩選卵巢癌診斷的特征性腫瘤標(biāo)志，通過分析腫瘤標(biāo)志的診斷效能嘗試解析相應(yīng)的臨界值。

本研究表明：(1)通過CA724、CA153、CA125、HE4和ROMA的ROC曲線(圖1)可見，ROMA和HE4診斷卵巢癌的能力相當(dāng)，沒有顯著性差異(P>0.05)，二者均優(yōu)于CA125、CA153和CA724(P<0.05)。ROMA的數(shù)值由CA125與HE4計算而得，因此對于診斷卵巢疾病，建議臨床醫(yī)生選擇CA125和HE4，并結(jié)合衍生的ROMA數(shù)值進(jìn)行分析，不僅提高了卵巢癌的診斷效率，而且降低了患者的就診費用。(2)在卵巢癌組(表1，表2)，CA125和HE4濃度及ROMA數(shù)值均顯著高于健康體檢組和卵巢良性腫瘤組(P<0.001)，進(jìn)一步驗證了三者用于診斷卵巢癌的可行性。(3)通過診斷符合率(表3)，可看出ROMA優(yōu)于HE4和CA125單項腫瘤標(biāo)志的診斷能力，與ROC曲線分析結(jié)果一致。值得注意的是，雖然HE4具有較高特異性，但其靈敏度偏低，可能與試劑盒說明書建議的參考范圍過高有關(guān)，再則，國外的參考范圍能否適用中國人群有待商榷。(4)在各種臨界值的計算方法中，ROC曲線法已經(jīng)得到實驗室的認(rèn)可[6-7]。ROC曲線法根據(jù)真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異性)擬合曲線，不僅可計算出最佳臨界值，而且得知對應(yīng)的靈敏度和特異性。通過比較診斷指數(shù)(靈敏度+特異性)，ROC曲線計算臨界值要優(yōu)于平均值與標(biāo)準(zhǔn)差(SD)組合的計算方法[6]。根據(jù)ROC曲線原理，當(dāng)ROMA設(shè)定為37.22%時，其診斷卵巢癌的診斷指數(shù)最高，相應(yīng)的特異性和靈敏度分別高達(dá)100%和94%；同理，HE4臨界值設(shè)定為81.38 pmol/L時，具有最高的診斷指數(shù)，相應(yīng)靈敏度和特異性能夠滿足臨床的需求；雖然本研究求解的HE4臨界值與文獻(xiàn)[5]報道的數(shù)據(jù)(67 pmol/L)有一定差異，但精確的臨界值需多實驗室聯(lián)合進(jìn)行調(diào)查研究。國外的報道認(rèn)為，用ROMA、HE4及CA125診斷卵巢癌時，還應(yīng)考慮絕經(jīng)因素：對于絕經(jīng)后女性人群，ROMA和HE4診斷卵巢癌的能力比CA125強，而對于絕經(jīng)前女性人群，CA125具有更好的表現(xiàn)[8]。

本研究建議，臨床醫(yī)生在診斷卵巢癌時應(yīng)優(yōu)先考慮CA125和HE4兩種標(biāo)志，同時實驗室人員應(yīng)為臨床提供相應(yīng)的ROMA數(shù)值。在實際應(yīng)用過程中，建議將CA125、HE4和ROMA的臨界值分別設(shè)為90.96 U/ml、81.38 pmol/L及37.22%。

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