食管切除術(shù)后胸腔內(nèi)吻合口漏的外科處理和防治

肖 健，楊 潛，烏立暉，洪 江，孫光遠(yuǎn)，王志農(nóng)，趙學(xué)維，孫耀昌

胸腔內(nèi)吻合口漏是食管切除術(shù)后嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率3%～5% , 死亡率可高達(dá)50%[1]。隨著吻合技術(shù)及醫(yī)療器械的提高，漏的發(fā)生率已明顯下降，但由于存在許多生理、食管解剖等原因的存在，發(fā)生吻合口漏的可能因素?zé)o法完全消除。因此合理有效治療胸內(nèi)吻合口漏, 提高治愈率, 減少死亡，對(duì)食管癌手術(shù)患者尤為重要[2]。本文回顧總結(jié)食管癌術(shù)后吻合口漏的治療經(jīng)驗(yàn)，供同道參考與借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我科2005年1月至2012年12月行食管切除術(shù)1 812例，術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口漏55例，男44例, 女11例，年齡41～76歲，發(fā)生率3.04%；基本臨床資料如表1。

表1 臨床資料

1.2 術(shù)后癥狀和臨床檢查

患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱, 可伴有突發(fā)胸痛、心悸氣促及胸悶等。體檢可發(fā)現(xiàn)患者體溫高達(dá)39℃以上，心動(dòng)過(guò)速，雙肺呼吸音低, 可聞干濕羅音，以術(shù)側(cè)為重。胸片提示胸腔積液51例，胸腔超聲檢查提示胸腔積液53例。52例血常規(guī)提示白細(xì)胞升高。胸腔穿刺均可見(jiàn)渾濁膿性胸液，進(jìn)食后發(fā)生漏者胸液有臭味且可見(jiàn)食物殘?jiān)?。其?8例行食管碘水造影均見(jiàn)造影劑外溢。27例早期吻合口漏患者口服美藍(lán)液后胸腔閉式引流管有藍(lán)色液體流出。吻合口漏多發(fā)生于術(shù)后1～9天，漏發(fā)生的時(shí)間愈晚，癥狀相對(duì)愈輕，僅表現(xiàn)為持續(xù)低熱，造影檢查可發(fā)現(xiàn)造影劑少量外漏。

1.3 治療方法

分為全身治療及局部治療。

1.3.1 全身治療 一旦明確胸內(nèi)吻合口漏，即禁食，置鼻胃管，持續(xù)胃腸減壓，行營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)給予敏感抗菌素控制感染。

1.3.2 局部治療 采取手術(shù)治療和保守治療。

手術(shù)治療：采用原切口進(jìn)胸，探查漏口，胃壁壞死漏口較小可切除壞死的胃壁組織，用切割閉合器閉合胃壁漏口，并用帶血管蒂胸膜肌瓣或胃網(wǎng)膜覆蓋；吻合口漏發(fā)生24～48 h內(nèi)可行漏口修補(bǔ)術(shù)，清除膿性壞死物質(zhì)，反復(fù)清洗胸腔，放置上下兩根胸腔引流管，上引流管放置在瘺口周?chē)?，下引流管放置在胸腔低位。術(shù)后用0.2%碘伏溶液和生理鹽水持續(xù)沖洗胸腔。同時(shí)行空腸造瘺，通過(guò)距屈氏韌帶20 cm以遠(yuǎn)空腸處切口置管逆行經(jīng)十二指腸置胃管引流胃液，減少消化液對(duì)漏口的污染、腐蝕，利于胸腔感染的控制、漏口的修復(fù)愈合；距屈氏韌帶30 cm以遠(yuǎn)空腸造瘺置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法：術(shù)后第1天即可自空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入5%葡萄糖鹽溶液，次日開(kāi)始可選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如能全力、瑞素等注入。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件差者，可注入自配營(yíng)養(yǎng)液(勻漿、魚(yú)湯、肉湯等)，開(kāi)始注入50 ml/h，腸道適應(yīng)后逐漸加至100～150 ml/h。同時(shí)尚可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管補(bǔ)充治療藥物。

保守治療: 主要為高位胸腔持續(xù)沖洗，低位胸腔閉式引流。充分引流胸腔內(nèi)膿液及漏出的消化液，控制胸腔內(nèi)感染及消化液的污染腐蝕，促進(jìn)肺的復(fù)張，改善呼吸功能。行胸腔閉式引流術(shù)后14d，患者病情穩(wěn)定，肺與胸腔粘連固定，如胸片檢查提示肺復(fù)張良好，無(wú)明顯積液，即可將胸管在距皮膚外3～5cm處剪斷，開(kāi)放引流，每天經(jīng)開(kāi)放引流管用生理鹽水100 ml沖洗胸腔2～3次；胸管周?chē)谓M織膨脹可自行把胸管頂出胸腔；上消化道造影證實(shí)漏口愈合后即可進(jìn)食，拔除胃管和營(yíng)養(yǎng)管。

2 結(jié)果

治療持續(xù)14～168 d，平均39 d。并發(fā)癥主要有肺部感染、呼吸衰竭、膿毒血癥、多臟器功能衰竭、肝功能衰竭。55例吻合口漏中，48例治愈，5例死亡，2例放棄治療，死亡率12.73%。其中手術(shù)治療27例，26例治愈，1例死亡，術(shù)后24～48h內(nèi)發(fā)生吻合口漏4例，行吻合口漏修補(bǔ)術(shù), 1例術(shù)后再次發(fā)生吻合口漏，多臟器功能衰竭死亡，其余經(jīng)手術(shù)治愈。保守治療28例，22例治愈，4例死亡，2例放棄治療。在改行胸腔開(kāi)放引流后14～35d漏口愈合去除胸管，平均帶胸管時(shí)間34 d。

3 討論

食管癌和賁門(mén)癌首選的治療方法迄今仍是外科手術(shù)[3]，吻合口漏是術(shù)后最嚴(yán)重且較難治的常見(jiàn)并發(fā)癥, 歸因于其高的死亡率和長(zhǎng)期的住院治療[4]。除了基本的營(yíng)養(yǎng)支持和使用廣譜抗生素等全身治療方法，最關(guān)鍵治療是漏口的局部控制。面前尙無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[5]。

胸內(nèi)吻合口漏治療重點(diǎn)和難點(diǎn)是切實(shí)有效地控制消化液從吻合口漏口的流出并減少對(duì)周?chē)M織的污染及刺激，從而減少、減輕因其流出所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[6]。引流是局部控制吻合口漏的基本的外科方法，保持通暢的引流是保守治療的關(guān)鍵，能夠治愈大部分吻合口漏[7]。我們推斷漏口的閉合通常是周?chē)M織的粘連、肉芽組織的附著、最后消化道黏膜爬行覆蓋，而不是漏口兩端的愈合[8]。通過(guò)胃管和胸腔引流管的有效引流能確保胃腔內(nèi)外的消化液充分引流，便于漏口周?chē)慕M織粘附和愈合[9-10]。

吻合口漏的外科再修補(bǔ)是兩難的困境，以往的經(jīng)驗(yàn)表明再次手術(shù)會(huì)有較多的并發(fā)癥及高的死亡率，成功修復(fù)的幾率卻很低[11]。而新近的文獻(xiàn)對(duì)再手術(shù)的作用也有爭(zhēng)議[12]。我們建議嚴(yán)格遵循再手術(shù)的指征：包括早期發(fā)生的吻合口漏、胸胃壞死、包裹性胸腔積膿、引流不暢并伴隨明顯的中毒癥狀。這些情況下再手術(shù)比保守治療效果更佳[13]。再手術(shù)的目標(biāo)為選用網(wǎng)膜或胸膜肌瓣盡可能修復(fù)漏口，清除胸腔內(nèi)消化液和膿性分泌物，確保通暢的引流，減少毒素吸收，緩解毒性癥狀。在目前的研究中，再手術(shù)的結(jié)果欠佳可能和采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法有關(guān)，特殊的手術(shù)方法還有待進(jìn)一步探索[14]。

吻合口漏的保守治療和手術(shù)治療觀點(diǎn)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一[15-16],我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況而論。吻合口漏發(fā)生超過(guò)48 h以上者, 因胸腔內(nèi)污染擴(kuò)散感染嚴(yán)重, 漏口局部炎癥水腫嚴(yán)重不宜行漏口修補(bǔ)，主要清除胸腔膿性壞死物質(zhì)，引流管重新放置，通暢引流。保守治療目前仍以引流消化液、膿液、合理應(yīng)用敏感抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持等為首選方法[17]。經(jīng)典的措施主要有放置胃腸引流管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及胸腔低位引流管，禁食，即“三管一禁”[18]。我們?cè)凇叭芤唤钡幕A(chǔ)上行胸腔持續(xù)沖洗或潮式?jīng)_洗，并擇時(shí)將胸管剪短=斷改為開(kāi)放引流。因?yàn)樾貎?nèi)吻合口漏發(fā)生2周后，胸腔已形成粘連，縱隔固定，胸腔開(kāi)放引流后不會(huì)造成肺萎陷或縱隔擺動(dòng)。開(kāi)放引流后引流管變短更利于引流，去除胸引瓶后利于患者下床活動(dòng)，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。胸腔閉式引流時(shí)由于胸管內(nèi)水柱負(fù)壓吸引作用，使胃內(nèi)容物外溢較多；開(kāi)放引流后，由于胸腔內(nèi)負(fù)壓消除，而胃腔內(nèi)行持續(xù)胃腸減壓，胃腔內(nèi)壓力低于外界壓力，可使消化液外溢減少，更利于漏口的愈合。同時(shí)經(jīng)開(kāi)放胸管逆行灌注沖洗，可以有效減輕自漏口流出的消化液對(duì)周?chē)M織的刺激，并能有效的控制局部污染感染，促進(jìn)漏口愈合。

避免吻合口漏重在預(yù)防，為了預(yù)防胸內(nèi)吻合口漏要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者術(shù)前可給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)或行腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)支持, 糾正治療各項(xiàng)合并癥。手術(shù)的關(guān)鍵在于提高吻合技術(shù)、保護(hù)吻合口的血供、減輕吻合口張力。要充分游離胃和食管, 必要時(shí)可切開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜, 使游離胃達(dá)到足夠的上提長(zhǎng)度。選擇胃的最高點(diǎn)作吻合，盡量減小吻合口張力。擴(kuò)大膈胃裂孔時(shí)要能夠容納四指通過(guò)，吻合好后將胃和周?chē)Y(jié)締組織縫合數(shù)針可以減輕吻合口張力，術(shù)后保持胃管引流通暢，減少胃壁張力。

加強(qiáng)圍術(shù)期管理, 密切觀察早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理各種并發(fā)癥。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，如出現(xiàn)肺部感染、肺不張甚至急性呼吸窘迫綜合征, 可導(dǎo)致影響組織供氧, 吻合口局部氧供減少, 必將影響吻合口的愈合[19]。因此, 預(yù)防及控制感染, 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 控制各種基礎(chǔ)疾病、增加心肺功能儲(chǔ)備對(duì)食管手術(shù)減少吻合口極為重要。近幾年我們提倡術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管, 術(shù)后第1天即開(kāi)始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入糖鹽水及營(yíng)養(yǎng)液，并逐天增加劑量，既供給營(yíng)養(yǎng), 又可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù), 避免長(zhǎng)時(shí)禁食造成的腸道菌群移位[20]。同時(shí)減少輸液量，減少了輸液反應(yīng)并降低費(fèi)用。在腸道功能恢復(fù)后，術(shù)后第7日先行口服泛影葡胺吻合口造影確定無(wú)漏后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

總之，改進(jìn)吻合技術(shù)、早期診斷吻合口漏和早期積極干預(yù)對(duì)降低吻合口漏的發(fā)生率，提高其治愈率有重要意義。

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