帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移治療雙側(cè)股骨頭缺血性壞死的療效分析

王本杰趙德偉*郭林楊磊劉保一傅維民謝輝

（1.大連理工大學電子信息與電氣工程學部，大連 116024；2.大連大學附屬中山醫(yī)院骨科，大連 116622）

帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移治療雙側(cè)股骨頭缺血性壞死的療效分析

王本杰1,2趙德偉1,2*郭林1楊磊1劉保一1傅維民1謝輝1

（1.大連理工大學電子信息與電氣工程學部，大連 116024；2.大連大學附屬中山醫(yī)院骨科，大連 116622）

背景：非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（ONFH）常雙側(cè)發(fā)病，治療更加困難，采用保留股骨頭的治療方法較為理想。目前，采用帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移治療雙側(cè)ONFH療效的報道甚少。

目的：探討應(yīng)用帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移治療雙側(cè)ONFH的早中期臨床療效。

方法：2009年1 月至2010年12月共收治雙側(cè) ONFH患者22例44髖，男10例，女12例；年齡22～41歲，平均 32.6歲；體重指數(shù)（BMI）16.5～30，平均 23.9。按 ARCO 分期標準分為：Ⅱb 期 9 髖，Ⅱc期 14 髖，Ⅲa 期 8 髖，Ⅲb 期 5 髖，Ⅲc 期 8 髖。術(shù)中所取血管蒂均為旋股外側(cè)血管升支髂棘支骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。雙髖分兩次進行手術(shù)，手術(shù)間隔12～16個月，平均14個月。

結(jié)果：隨訪時間為 36～47 個月，平均 40.3 個月，單髖術(shù)中失血量 200～500 ml，平均 358 ml。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)后 6 個月、12 個月的 Harris髖關(guān)節(jié)評分（HHS）均較各自術(shù)前有明顯提高；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)后相同時間點的 HHS 評分比較無統(tǒng)計學差異。初次手術(shù)側(cè)1髖術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化經(jīng)換藥痊愈，其余均無圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)ARCO分期標準2髖由Ⅲb期病變進展至Ⅲc期；1髖由Ⅲc期進展至Ⅳ期，并于術(shù)后14個月進行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

結(jié)論：應(yīng)用帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移分兩次手術(shù)治療雙側(cè)ONFH，合適的手術(shù)間隔對初次手術(shù)側(cè)功能恢復(fù)影響較小，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)后早期臨床功能評價較高，是治療雙側(cè)ARCOⅡ～Ⅲ期ONFH的有效方法。

股骨頭缺血性壞死；雙側(cè)；顯微修復(fù)；骨瓣

Background:Non-traumatic osteonecrosis of the femoral head(ONFH)usually affects bilateral hips.Femoral head preserved treatment is superior to other treatments.But there are few reports on bilateral ONFH treated by vascularized iliac bone flap transplantation in the literature.

Objective:To report the application of vascularized iliac bone flap in the treatment of bilateral ONFH.

Methods:Twenty two ONFH patients(44 hips)treated between January 2009 and December 2010 were enrolled in the study.There were 10 males and 12 females with a mean age of 32.6 years(range 22-41 years)and a mean body mass index (BMI)of 23.9(range 16.5-30).According ARCO staging,there were 9 hips on stageⅡb,14 on stageⅡc,8 on stageⅢa,5 on stageⅢ b,and 8 on stageⅢc.All hips were treated with vascularized iliac bone flap pedicled with ascending branch of the lateral femoral circumflex vessel.The bilateral hips were operated separately,and the mean interval of surgery was 14 months(range 12-16 months).

Results:The mean follow-up period was 40.3months(range 36-47 months).Intraoperative blood loss was 358 ml(range 200-500 ml).Harris hip score(HHS)of both hips at 6 and 12 months postoperatively was significantly increased as compared with preoperative one(P＜0.05).HHS at 12 months postoperatively was significantly higher than that at 6 months postoperatively(P＜0.05).But there was no significant difference in the HHS between bilateral hips after surgery(P＞0.05).There were no perioperative complications except for one case of fat liquefaction cured by change of dressing.Two hips progressed from stageⅢb to stageⅢc,and one hip from stageⅢc to stageⅣ.Total hip replacement was performed 14 months after primary hip surgery.

Conclusions:Vascularized iliac bone flap transplantation is an effective method for bilateral ONFH(ARCO stageⅡ-Ⅲ).

股 骨 頭 缺 血 性 壞 死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）的治療比較困難，若不進行手術(shù)干預(yù)病情將進行性發(fā)展，關(guān)節(jié)置換往往不可避免。很多患者一生中不得不接受一次甚至數(shù)次的關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，而目前關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的手術(shù)難度、術(shù)中創(chuàng)傷及遠期效果仍存在諸多問題[1,2]。對于此類患者，保留股骨頭的手術(shù)方法是理想的選擇，手術(shù)方法包括帶或不帶血運的骨移植、截骨術(shù)等，各種手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點。雙側(cè)ONFH的治療更加困難，預(yù)期康復(fù)時間更長。本研究旨在探討應(yīng)用帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移治療雙側(cè)ONFH的早中期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在我院2009年1月至2010年12月收治的ONFH患者中選取22例（44髖）納入本研究。納入標準：①雙側(cè)發(fā)病，均行手術(shù)治療，病例資料完整；② 患髖未經(jīng)過手術(shù)治療；③ 年齡＜45歲。排除標準：① 明顯的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；② 體重指數(shù)（body mass index,BMI）＜30；③ 存 在 肺 內(nèi) 感 染 ，泌尿系感染及其它感染灶者。

本研究22例（44髖），男10例，女12例；年齡22～41歲，平均32.6歲。病因：激素性14例，酒精性2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，特發(fā)性4例。從出現(xiàn)癥狀到接受手術(shù)治療的時間為6～38個月，平均20個月。BMI為 16.5～30，平均 23.9。術(shù)前根據(jù)正位、蛙式位 X 線片，螺旋CT及MRI評估，按ARCO分期標準分為：Ⅱb期9髖，Ⅱc期14例，Ⅲa期8例，Ⅲb期5例，Ⅲc期8例。術(shù)中所取血管蒂均為旋股外側(cè)血管升支髂棘支，單純帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。雙髖分兩次手術(shù)，手術(shù)間隔12～16個月，平均14個月；術(shù)前向患者詳細交代病情，患者均知情同意，本研究經(jīng)大連大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準，術(shù)后關(guān)節(jié)功能采用 Harris髖關(guān)節(jié)評分體系評價（harris hip score,HHS）。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，患側(cè)髖部墊高45°。取髖外側(cè)切口，起自髂前上棘外下方，向大轉(zhuǎn)子方向延伸，成一雙“S”形切口，長約 8～12 cm。切開皮膚、皮下組織及腱膜部，于闊筋膜張肌與臀中肌間隙進入，將闊筋膜張肌后緣從髂嵴附著處部分切斷，向近側(cè)翻開，于其深面肌質(zhì)內(nèi)找到旋股外側(cè)血管升支，逆行分離至闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)肌門，鈍性分離至髂前上 棘，分離 過 程要帶約 1 cm 肌 袖，切取髂 骨 骨瓣約1.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，并取少量松質(zhì)骨備用。將闊筋膜張肌向前側(cè)拉開，顯露髖關(guān)節(jié)囊，“十字”切開，于頭頸交界處用骨刀開窗，面積約 2.0 cm×2.0 cm，根據(jù)術(shù)前影像評估，用高速電鉆清除股骨頭內(nèi)壞死區(qū)的骨質(zhì)。植入取自髂骨的松質(zhì)骨，填入壞死骨清除后的股骨頭病變區(qū)域，適力夯實，將股骨頭騰起。縫合上端的關(guān)節(jié)囊，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后患肢輕重量皮牽引 30～45 d，CPM 功能鍛煉；3 個月內(nèi)患肢不完全負重，術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月及之后每年隨診（圖1）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 11.5 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，對術(shù)前、術(shù)后6個月及12個月的HHS評分行單因素方差分析及獨立樣本 t檢驗。P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

圖1 典型病例，男，26歲，雙側(cè)激素性O(shè)NFH，兩側(cè)髖先后行帶血運髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，間隔16個月

2 結(jié)果

22例全部獲得隨訪，隨訪時間為36～47個月，平均40.3 個月，單髖術(shù)中失血量 200～500 ml，平均 358 ml。分別對雙髖術(shù)前及術(shù)后不同時期進行HHS評分，初次 手 術(shù) 髖 術(shù) 前 、術(shù) 后 6個 月 及 術(shù) 后 12 個 月 的 平 均HHS 評分分別為（45.82±8.32）分、（73.05±4.05）分及（84.55±4.79）分，二次手術(shù)髖術(shù)前及術(shù)后相同時間點評 分 為（47.45 ± 6.28）分 、（71.91 ± 4.73）分 及（82.82 ± 3.71）分。初次手術(shù)髖、二次手術(shù)髖術(shù)后6 個月和 12個月的HHS評分均較各自術(shù)前有顯著提高（P＜0.05，表1）；但兩髖術(shù)前及術(shù)后同時期HHS評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。初次手術(shù)髖中1髖術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化經(jīng)保守治療痊愈，其余均無圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)ARCO分期標準2髖由Ⅲb期病變進展至Ⅲc期；1髖由Ⅲc期進展至Ⅳ期，末次隨訪HHS評分為68分，并于術(shù)后14個月進行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

表1 初次手術(shù)髖及二次手術(shù)髖術(shù)前及術(shù)后不同時期的HHS評分（）

表1 初次手術(shù)髖及二次手術(shù)髖術(shù)前及術(shù)后不同時期的HHS評分（）

?

3 討論

ONFH發(fā)病有年輕化的趨勢，如未經(jīng)及時、有效的治療，病情將進行性發(fā)展，并最終導致嚴重的髖骨關(guān)節(jié)炎，使患者喪失勞動能力。對于ONFH的年輕患者，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠期并發(fā)癥較多，患者一生可能面臨數(shù)次的翻修手術(shù)。針對ARCOⅠ期ONFH的髓芯減壓和針對ARCOⅣ期ONFH的關(guān)節(jié)成形術(shù)已經(jīng)被國內(nèi)外學者普遍接受[3-5]。爭論的焦點主要集中于ARCOⅡ～Ⅲ期的ONFH，各種針對性治療由于分期、愈后評價和遠期隨訪存在著諸多差異，尚無一種治療方法能夠被廣泛接受[6]。在 ONFH 的病因未被徹底揭示前，治療的重點在于如何準確判斷病程及受累范圍，采用操作相對簡單而效果確切的方法來阻止病變的進一步發(fā)展，延遲或最終避免人工關(guān)節(jié)置換。保留股骨頭手術(shù)治療方法應(yīng)解決以下幾個問題：①降低股骨頭內(nèi)壓力；②清除股骨頭病變區(qū)域內(nèi)壞死骨，誘導新骨形成；③改善或重建股骨頭內(nèi)血供；④恢復(fù)股骨頭的外形，為塌陷區(qū)域提供力學支撐。

帶營養(yǎng)血管的骨組織瓣移植從糾正ONFH的病理生理改變?nèi)胧?，既重建股骨頭的血液循環(huán)又提供可替代壞死骨質(zhì)的活骨，經(jīng)臨床應(yīng)用已顯示出較大的優(yōu)勢，并有可能成為保留股骨頭的主要手術(shù)治療方法。目前應(yīng)用的該方法有兩類：一類是吻合血管的游離腓骨移植術(shù)；另一類是帶血管蒂的骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。吻合血管的游離腓骨移植術(shù)為股骨頭提供了血運和力學支撐，有文獻報道術(shù)后療效較滿意，但該術(shù)式對手術(shù)技術(shù)要求高，創(chuàng)傷大，并可能有供區(qū)并發(fā)癥等問題[7]。

由于長期或大量使用激素及酗酒等病因而導致的ONFH多為雙側(cè)發(fā)病，對于有癥狀的患者均應(yīng)進行手術(shù)治療干預(yù)。雙側(cè)ONFH病例除ARCOⅠ期的早期病例可采用雙側(cè)髓芯減壓治療外，當病變進展到中期，髓芯減壓效果不佳則應(yīng)考慮其他的手術(shù)治療方式[8]。術(shù)式的選擇是治療的關(guān)鍵，本研究選擇應(yīng)用帶血管蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)對股骨頭進行重建。移植的骨瓣帶有獨立的動靜脈系統(tǒng)，可與病灶周圍的血運建立聯(lián)系，重建股骨頭內(nèi)的血液供應(yīng)[9,10]。移植后的松質(zhì)骨和骨瓣可為股骨頭提供力學支撐，恢復(fù)股骨頭的外形。趙德偉等[11]的前期臨床研究已經(jīng)證實，中晚期ONFH患者應(yīng)用帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的臨床成功率較高。

手術(shù)時機是影響術(shù)后效果的另一重要因素，雙側(cè)ONFH不宜同時進行雙側(cè)的保留股骨頭手術(shù)，因為當患者術(shù)后負重時，雙側(cè)股骨頭內(nèi)均正在進行骨修復(fù)重建，可能發(fā)生負重下股骨頭進行性塌陷，從而加重病情；如為避免負重而長期臥床，對術(shù)后骨重建也有不利影響。Mont等[12]報道，ARCOⅡ期以上的癥狀性O(shè)NFH如不進行手術(shù)干預(yù)，則有80%患者的病變會在3年內(nèi)進行性發(fā)展，關(guān)節(jié)置換難以避免。本研究采用先對癥狀及影像學表現(xiàn)較重的一側(cè)進行帶血運的骨移植手術(shù)，術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)的功能康復(fù) 1～1.5年，再行對側(cè)骨壞死重建手術(shù)。該手術(shù)時機的選擇依據(jù)：①初次手術(shù)的股骨頭骨重建基本穩(wěn)定，可棄拐行走，部分負重；②影像學評價術(shù)后側(cè)髖關(guān)節(jié)病情穩(wěn)定，無進行性塌陷，無脫位半脫位表現(xiàn)；③未手術(shù)側(cè)癥狀及影像學分期無明顯改變。該手術(shù)時間段的選擇即使初次手術(shù)髖處于骨修復(fù)的穩(wěn)定時期，可部分或全部負重承擔體重，又避免了未手術(shù)髖處于病變進展的危險期。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移分二期治療雙側(cè)骨頭壞死的臨床效果較好，雙髖各自的術(shù)后12個月HHS評分均高于術(shù)后6個月及術(shù)前，有統(tǒng)計學差異，但兩髖術(shù)后6個月12個月相同時間點的HHS評分無統(tǒng)計學差異。提示初次手術(shù)髖在術(shù)后12個月關(guān)節(jié)功能基本穩(wěn)定，可進行對側(cè)的保留股骨頭手術(shù)，并有望取得較好的臨床效果。作者認為應(yīng)用帶血運骨瓣轉(zhuǎn)移治療雙側(cè)ONFH成功的關(guān)鍵是：① 術(shù)前對病情的準確評估，嚴格手術(shù)指征，該手術(shù)的適應(yīng)證為年齡＜45歲，雙側(cè)癥狀性骨壞死，分期為ARCOⅡa～Ⅲc病例。 ② 術(shù)中仔細操作，保護血管蒂，保證轉(zhuǎn)移骨瓣的活力。③術(shù)后進行系統(tǒng)的康復(fù)訓練，在醫(yī)師指導下逐步負重。④第二次手術(shù)髖手術(shù)時，對初次手術(shù)髖進行仔細的影像學及臨床評價，以確定初次髖功能恢復(fù)良好，并可完全或部分負重。

綜上所述，對雙側(cè)ONFH進行帶血運骨瓣轉(zhuǎn)移保留股骨頭手術(shù)治療，以及約1年的手術(shù)間隔對初次手術(shù)髖功能康復(fù)影響較小，雙側(cè)術(shù)后1年的功能評價無統(tǒng)計學差異，均可得到滿意的臨床效果。但仍需大樣本的長期療效隨訪研究，進一步觀察該術(shù)式對骨壞死病程的影響。

[1]Mont M A,Jones L C,Hungerford DS.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head:ten years later.J Bone Joint Surg Am,2006,88(5):1117-1132.

[2]Ali SA,Christy JM,Griesser MJ,et al.Treatment of avascular necrosis of the femoral head utilising free vascularised fibular graft:a systematic review.Hip Int,2013.[Epub ahead of print].

[3]Zhao D,Xu D,Wang W,et al.Iliac graft vascularization for femoral head osteonecrosis.Clin Orthop Relat Res,2006, 442:171-179.

[4]Yoo MC,Chung DW,Hahn CS.Free vascularized fibula grafting for the treatment of osteonecrosis of the femoral head.Clin Orthop,1992,(277):128-138.

[5]Brown TD,Baker KJ,Brand RA.Structural consequence of subchondral bone involvement in segmental osteonecrosis of the femoral head.J Orthop Res,1992,10(1):79-87.

[6]Leung PC.Femoral head reconstruction and revascularization:Treatment for ischemic necrosis.Clin Orthop Relat Res,1996,(323):139-145.

[7]Aldridge JM 3rd,Berend KR,Gunneson EE,et al.Free vascularized fibular grafting for the treatment of postcollapse osteonecrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg Am, 2004,86-A(suppl 1):87-101.

[8]Scully SP,Aaron RK,Urbaniak JR.Survival analysis of hips treated with core decompression or vascularized fibular grafting because of avascular necrosis.J Bone Joint Surg Am,1998,80(9):1270-1275.

[9] 趙德偉,徐達傳,馬巖,等.旋股外側(cè)血管升支的臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移的應(yīng)用解剖.中華顯微外科雜志,2004, 27(2):129-131.

[10]朱盛修,張伯勛,周謀望.帶血管蒂的髂骨骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死.中華醫(yī)學雜志,1992,72(8):501-502.

[11]趙德偉,王衛(wèi)明,王本杰,等.保留股骨頭手術(shù)治療股骨頭缺血性壞死 1005 例臨床分析.中華外科雜志,2005,43 (16):1054-1057.

[12]Mont MA,Carbone JJ,Fairbank AC.Core decompression versus nonoperativemanagement for osteonecrosis of the hip.Clin Orthop Relat Res,1996,(324):169-178.

Clinical outcome of vascularized iliac bone flap transplantation for bilateral osteonecrosis of the femoral head

WANG Benjie1,2,ZHAO Dewei1,2*,GUO Lin1,YANG Lin1,LIU Baoyi1,FU Weimin1,XIE Hui1
(1.Faculty of Electronic Information and Electronic Engineering,Dalian University of Technology,Dalian 116024;2.Department of Orthopedic,Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian 116622,China)

Femoral head;necrosis;Bilateral;Reconstruction;Bone flap

*通信作者：趙德偉，E-mail:zhaodewei2000@163.com