三柱理論指導下脛骨平臺骨折的入路選擇

劉順貴，黨洪勝，程少華

(湖北省十堰市太和醫(yī)院骨5科，湖北 十堰 442000)

三柱理論指導下脛骨平臺骨折的入路選擇

劉順貴，黨洪勝，程少華

(湖北省十堰市太和醫(yī)院骨5科，湖北 十堰 442000)

目的探討在三柱理論指導下選擇手術入路治療復雜性脛骨平臺的臨床療效。方法2010年10月至2012年11月，在三柱分型理論指導下進行手術入路設計，采用鋼板固定植骨術治療復雜脛骨平臺骨折24 例。結果24 例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14個月?；颊咝g后傷口一期愈合，無骨折延遲、畸形愈合。X線片顯示脛骨平臺均未發(fā)生二期塌陷及關節(jié)不穩(wěn)。膝關節(jié)功能按Merchant評分標準評定，優(yōu)10 例，良10 例，可4 例，優(yōu)良率為83.3%。結論在三柱理論指導下選擇合適手術入路治療復雜脛骨平臺骨折，能同時達到骨折良好復位及內固定、軟組織損傷小和功能恢復良好的目標。

脛骨平臺骨折；三柱理論；手術入路

復雜脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節(jié)內骨折，使用最廣泛的分類方法為Schatzker分型[1]，但目前的觀點是對于伴有后髁骨折的復雜脛骨平臺骨折，使用羅從風等的“脛骨平臺三柱分型”進行個性化手術方案的制定，可以制訂更科學的術前計劃，選擇最佳的手術入路，提高手術質量及手術的安全性，可作為Schatzker分型的補充。本組病例是將2010年10月至2012年11月收治的24 例復雜脛骨平臺骨折，在羅從風的“三柱理論”指導下選取相應手術入路，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 羅從風三柱分型理論[2]將平臺骨折波及兩柱及兩柱以上骨折的即稱為復雜性脛骨平臺骨折，本文即按此定義“復雜性脛骨平臺骨折”。本組病例24 例，男17 例，女7 例；年齡24～52 歲，平均38 歲。損傷原因：高處墜落傷13 例，車禍傷11 例。骨折類型：外側柱+后側柱10 例，其中后側柱骨折中側內側者2 例，居中者5 例，偏外側者3 例；外側柱+內側柱4 例，其中內側柱骨折病例中壓縮及劈裂者3 例，粉碎性骨折者1 例。內側柱+后側柱3 例：其中內側柱塌陷并后內側劈裂1 例，內側柱劈裂并后側柱劈裂2 例。三柱骨折7 例，其中三柱粉碎者4 例，三柱劈裂者2 例，外側柱粉碎、內側柱塌陷并后柱劈裂者1 例。納入本組病例的骨折為新鮮、閉合性骨折，無重要血管神經(jīng)損傷及嚴重顱腦損傷。所有病例均常規(guī)行正側位片檢查、膝關節(jié)CT平掃及重建。

1.2 手術方法 術前仔細分析研究膝關節(jié)正側位片及膝關節(jié)三維CT，懷疑合并韌帶的損傷者，常規(guī)加做膝關節(jié)MRI。根據(jù)骨折波及的“柱”、骨折塊的位置及形態(tài)、關節(jié)面是否塌陷及程度，選擇手術入路及順序，骨折復位方式及順序，植入內固定類型及順序，麻醉采取硬膜外麻醉+輔助靜脈麻醉或全麻；體位根據(jù)損傷柱的不同采取仰臥位、俯臥位或根據(jù)需要變換體位。手術入路：根據(jù)骨折損傷的“柱”選擇前外側、后外側、后內側、前側及內側入路中的2～3種手術入路組合，其中前外側+后內側切口12 例，前外側+后外側3 例，前外側+內側4 例，內側+后外側2 例，前外側+內側+后外側1 例，前外側+后內側+后外側2 例。術中根據(jù)平臺骨折的類型(塌陷、劈裂或粉碎)采取撬撥、下方頂沖等方式復位，復位鉗鉗夾及克氏針固定，透視下明確骨折復位情況，并根據(jù)骨質缺損情況取髂骨量、植骨。內固定選擇：外側柱固定高爾夫或“L”型鋼板，內側選取“T”型或“L”型鋼板，內后側切口多選取小規(guī)格的橈骨遠端“T”型鋼板固定。術前及術中若明確發(fā)現(xiàn)側副韌帶斷裂，導致關節(jié)側方明顯不穩(wěn)，則切開行韌帶修復；半月板損傷即一期縫合修復。前后交叉韌帶的斷裂，則待二期骨折愈合后行韌帶重建[3]。

1.3 術后護理及功能鍛煉 術后予以積極消腫、鎮(zhèn)痛處理，合并側副韌帶損傷或交叉韌帶損傷者則佩戴膝關節(jié)支具固定4～6周；術后第2天即鼓勵患者行股四頭肌等長舒縮功能鍛煉；3 d后根據(jù)肢體腫脹情況及患者疼痛情況指導患者掌握行膝關節(jié)主動伸屈功能鍛煉的方法，若早期不能耐受主動功能鍛煉帶來的痛苦，則可以行持續(xù)被動活動鍛煉。積極鼓勵患者進行非負重狀態(tài)下膝關節(jié)功能鍛煉，術后1、3個月及半年時分別復查正側位片。指導并告知患者術后功能恢復目標為術后2周時膝關節(jié)屈曲度要達到90°，術后1個月復查膝關節(jié)屈曲度要大于90°，術后半年達到120°。3個月內不負重功能鍛煉，3個月后復查扶雙拐部分負重1/3活動，術后半年復查后開始扶拐或棄拐負重行走鍛煉。

2 結 果

本組24 例病例均獲得6～24個月隨訪，平均14個月。術后未出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、感染及鋼板外露等情況，術后復查X線片及SCT示脛骨平臺無再次塌陷情況發(fā)生。膝關節(jié)功能恢復情況按Merchant評分標準評定[4]，優(yōu)(膝關節(jié)伸直至15°，屈至130°，無疼痛，行走無障礙)10 例，占42%。良(膝關節(jié)伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙)10 例，占42%。可(膝關節(jié)伸直至40°，屈至90°～119°，活動時疼痛，中度行走障礙)4 例，占16%，主要是出現(xiàn)長時間行走后疼痛不適及膝關節(jié)屈曲受限，均為合并側副韌帶或交叉韌帶損傷，二期交叉韌帶重建患者。差(膝關節(jié)伸直至40°，屈至小于90°，經(jīng)常疼痛，嚴重行走障礙)0 例。

3 討 論

脛骨平臺骨折應用最廣泛的分型是Schatzker分型，但由于其基于二維平片為分型基礎，正位片上脛骨平臺顯示為兩條略帶弧線的曲線，而平臺后側的大部分重疊于這兩條線下的骨質投影中，側位片上內外側平臺重疊投影，平臺各部分細節(jié)更難反應出來，造成一定的誤診[5，6]，對塌陷和后側平臺的骨折尚不能全面概括。CT的出現(xiàn)使得人們對此骨折的認識從二維空間擴展到三維空間，多層螺紋CT的三維容積漫游圖像可直觀顯示骨折表面狀況、平臺關節(jié)面的塌陷范圍和碎骨片的三維空間位置關系[7]，彌補了Schatzker分型證據(jù)的不足，因而更加全面。羅從風等[2]在基于三維CT基礎上提出了脛骨平臺“三柱”分型理論(將脛骨平臺分為內、外、后側柱)，并將后側平臺獨立出來，提高到和前外側平臺同等重要的程度，加強了臨床醫(yī)師對后側平臺重要性的認識。有學者建議對后髁骨折行直接復位，從后向前固定，以實現(xiàn)骨折的堅強內固定和恢復關節(jié)面平整[8]。其在臨床工作中也有很強的指導意義，臨床醫(yī)師可以根據(jù)損傷柱的不同選擇手術入路及內固定。本組病例根據(jù)損傷的柱，在“三柱”分型理論的指導下進行手術入路的設計，在軟組織保護、手術時間、骨折復位、內置物植入方面有了長足的改善。

既往目前文獻所報道的手術入路的改進均是基于兩種考慮：a)脛骨前內側肌肉覆蓋較少，血運較差，前內側手術切口多因剝離皮瓣過多破壞血運，容易出現(xiàn)皮瓣壞死和骨折不愈合，并發(fā)癥多[9，10]；b)脛骨后側平臺骨折由于后方“S”形探查切口創(chuàng)傷較大[11]，術后容易出現(xiàn)關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。針對上述兩種臨床難點，骨科醫(yī)師設計了幾種手術入路，如：后內側及后外側和后內外側組合入路，通過前外側擴大入路顯露固定內側平臺，內側入路顯露外側及后內側平臺以及內外側雙入路顯露固定內側及外側平臺。江銳等[12]通過改良雙切口治療復雜脛骨平臺骨折，以較大的前外側切口暴露外側脛骨平臺，通過外側“骨折窗”間接復位內側脛骨平臺的關節(jié)面，避開脛前缺血區(qū)，脛骨前內側血運得到了保護，臨床應用廣泛。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)此類切口適合于外側柱骨折合并內側柱塌陷骨折，對于合并內側柱粉碎性骨折或大塊劈裂骨折并不適合，有時需要輔助前內側切口以便于置入前內側支撐鋼板。

本組病例在選擇手術入路時設計了以下幾種入路：a)前外側+后內側入路，此入路適合于大多數(shù)類型的骨折。適用于外側柱合并后側柱骨折，尤其是后側柱骨折塊偏向內側時；其次，若同時合并內側柱關節(jié)面塌陷及劈裂骨折，此種切口也適用，可以通過前外側切口顯露內側平臺，并在外側平臺下方開骨窗，通過頂沖的方式將內側平臺塌陷骨折予以復位；對于內側平臺小塊劈裂骨折，通過點式復位鉗鉗夾復位內側平臺，可以通過前外側切口直視監(jiān)視內側平臺的復位情況，并通過前外側螺釘固定內側平臺骨折塊。本組病例中共有12 例患者采用此類切口。b)對于外側柱骨折合并內側柱大塊劈裂或粉碎骨折，常常不能夠通過上述切口復位并固定內側平臺骨折塊，有時需要選取前外側+內側切口，尤其合并內側副韌帶損傷需要修復時，而據(jù)文獻報道，85%內外側平臺同時骨折患者伴有內側副韌帶損傷[13]，因而這種手術切口具有較強的臨床應用價值。內側入路的組織解剖層次為：自膝關節(jié)內側間隙上方3～5 cm起，沿脛骨干縱軸向遠側延伸至關節(jié)間隙下方，沿皮膚切口切開淺筋膜，顯露并保護鵝足肌腱。沿內側半月板下切開關節(jié)囊并向上牽開，顯露關節(jié)軟骨面，剝離部分內側副韌帶，骨膜下顯露內側平臺骨折線至骨折遠端。c)前外側+后外側入路，此入路適用于外側平臺合并后側平臺骨折，且后側平臺骨折偏外側時。需要注意的是兩種切口間的間距要至少7 cm。其中后外側入路解剖為：經(jīng)過股二頭肌肌腱的內側緣至腓骨小頭下方的切口，術中需要顯露并保護腓總神經(jīng)，自腓腸肌外側頭外緣向內側牽開，自腘肌和比目魚肌之間，顯露后關節(jié)囊，打開關節(jié)囊可顯露外側半月板及脛骨平臺外后髁關節(jié)面。本組病例共有3 例。d)若內側平臺大塊劈裂或粉碎性骨折并后側劈裂平臺骨折時，在采用單一內側切口不能完全顯露或復位固定后側平臺時，則需要選擇內側+后外側切口。e)若內(外)側平臺合并后側平臺骨折，且后側平臺為復雜骨折時，既往采取的手術切口為后正中“S”形探查切口，由于損傷大，目前已較少使用，多采用改良的后內側+后外側雙小切口，或選擇其中的一種入路可明顯減少并發(fā)癥。其后內側切口入路解剖[14]為：沿半腱肌至脛骨內后髁內緣的后內側切口，顯露半腱肌、腘筋膜、半膜肌和腓腸肌內側頭，向外牽開腓腸肌內側頭，向內牽開半腱肌肌腱，顯露半膜肌在后關節(jié)囊上的附著，自關節(jié)線向下切開半膜肌附著后，可顯露內側半月板、脛骨后內側平臺。但若同時合并膝關節(jié)后側血管神經(jīng)損傷需要探查修復時，后側“S”形入路就顯得有必要。國內李增春等[15]報道通過內側切口同時顯露固定內側、外側及后內側平臺，并取得了良好的療效，其思維方式可以作為很好的借鑒。

高能量導致的復雜脛骨平臺骨折，由于均有不同程度的軟組織損傷，進行手術治療往往要破壞該區(qū)域的血運，容易導致皮膚壞死甚至是骨折不愈合的發(fā)生，因此在手術入路的選擇時必須對軟組織情況進行評估，并應作為選擇手術時機的標志。在正確掌握手術時機的同時，手術中必須嚴格注意無菌操作，兩個切口之間的皮橋要保留足夠寬度，至少不小于7 cm，以保留術區(qū)有足夠的血供。術中還需遵循微創(chuàng)復位原則，輕柔操作，同時避免大范圍的剝離，保護血運，防止術后刀口皮緣壞死。

復雜脛骨平臺骨折手術入路的選擇在術前還應仔細分析三維CT，根據(jù)損傷柱的特點，明確手術入路的順序及骨折復位、固定的先后順序，對提高手術時間、復位效率甚至手術成敗具有重要意義。如：后內側平臺骨折內側偏后方常有一個大的骨塊，治療該型平臺骨折的關鍵是如何有效地固定該骨折塊，術中可將內側骨塊先行復位，然后按照抗滑固定模式，對雙柱骨折塊，可以選用體積較小的“T”型鋼板，也可以選用有限接觸動力加壓鋼板進行固定，使雙柱骨折變?yōu)閱沃钦?，再進行該類骨折的復位及內固定治療。另外，在選擇后側雙入路時，由于在脛骨平臺后內側剝離腘肌和比目魚肌的附著處，暴露脛骨內側平臺后方時，多可以在不切開腓腸肌內側頭時顯露后外側平臺，故一般先行后內側切口，如有必要，再行后外側切口。

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1008-5572(2014)05-0455-03

R683.42

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2013-10-11

劉順貴(1978- )，男，主治醫(yī)師，湖北省十堰市太和醫(yī)院骨5科，442000。