一例不穩(wěn)定心絞痛患者的藥學監(jiān)護

賈建杰，杜曉明

0 引言

藥學監(jiān)護(Pharmaceutical care，PC)是為患者直接提供與藥物治療相關(guān)的監(jiān)護，其目的在于改善患者生存質(zhì)量的既定結(jié)果，一般是通過臨床藥師參與臨床藥物治療來實現(xiàn)。目前關(guān)于藥學監(jiān)護模式?jīng)]有具體的規(guī)范和要求，因此，有必要探討特定疾病群患者的監(jiān)護模式。本文以1例冠心病不穩(wěn)定心絞痛患者藥學監(jiān)護為例，探討專科的藥學監(jiān)護路徑，為改善患者預后及臨床治療提供幫助。

1 病例資料

患者，男，73歲，以“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10余年，加重1個月”為主訴入院?；颊?0余年前無確切誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，多發(fā)生于活動時及夜間，伴胸悶、出汗，無放散，無惡心、嘔吐，自行含服“硝酸異山梨酯片”1片，上述癥狀持續(xù)8～10 min后可緩解。上述病情平均1～2個月出現(xiàn)1次，未住院治療；1個月前，病情加重，心前區(qū)疼痛發(fā)作頻率增加?；颊咦杂X病情加重，每次發(fā)作時間延長，舌下含服“硝酸異山梨酯片”癥狀不易緩解。為求進一步診治，經(jīng)門診以“冠心病、不穩(wěn)定心絞痛”收入院。門診心電圖提示：竇性心律，V4、V5、V6顯著ST段壓低，T波異常。查體：T 36.5 ℃，R 18次/min，P 80次/min，BP 150/80 mmHg。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，左室舒張功能減低，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常。外周動脈彩超結(jié)果回報：右側(cè)頸動脈硬化，狹窄30%～40%；左側(cè)頸動脈硬化，狹窄10%～30%。診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛；心律失常，陣發(fā)性房顫；高血壓3級(極高危)；雙側(cè)頸動脈硬化；輕度貧血。

2 患者的治療方案

患者入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯(lián)合治療，防止血栓的形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展；給予硝酸異山梨酯泵入緩解疼痛；倍他樂克口服控制心率；氟伐他汀鈉、普羅布考調(diào)脂、抗動脈硬化；硝苯地平控釋片降壓；多糖鐵復合物口服糾正貧血等。入院第5日患者晨起后突發(fā)房顫伴快速心室率，自覺心悸、乏力，氣短。立即靜脈給予胺碘酮，轉(zhuǎn)律成功后改為口服繼續(xù)維持竇律。

3 制訂個體化的藥學監(jiān)護服務內(nèi)容

不穩(wěn)定心絞痛是介于穩(wěn)定心絞痛與急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征，患者隨時可發(fā)生急性心肌梗死甚至猝死[1]。由于該病治療需要藥物較多，患者又伴隨多種疾病，做好藥物治療中相關(guān)的藥學監(jiān)護有利于疾病的治療與恢復。臨床藥師通過與患者及家屬的交談詳細了解病史，結(jié)合醫(yī)生的治療方案，制訂該患者總的藥學監(jiān)護點。

3.1 抗血小板、抗凝治療藥學監(jiān)護 患者入院后選擇氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗血小板及抗凝血治療，從不同途徑防止血栓形成，同時也增加了出血風險[2]。藥學查房時告知患者應用抗凝藥有出血的風險，出血可發(fā)生在任何部位。要注意觀察是否有牙齦出血，尿液及糞便是否異常，皮膚是否有出血點等。該患者入院第2天，便潛血試驗陽性，考慮存在消化道的隱性失血，醫(yī)生給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，降低胃腸道出血的風險。但美國FDA根據(jù)多個臨床報告，于2009年1月發(fā)出警告，提示PPI可抑制氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物[3]，抵消其心血管保護作用。通過與醫(yī)師認真評估該患者用藥獲益與風險后，決定停用奧美拉唑，將阿司匹林改為鋁鎂匹林，并注意觀察病情變化，入院第5天便常規(guī)正常，便潛血陰性。在對不穩(wěn)定心絞痛患者進行藥學監(jiān)護時，應重視對整個藥物治療方案的全面評估。該患者通過停用奧美拉唑，防止降低氯吡格雷的療效，減少了藥物的相互作用，換用鋁鎂匹林可以減低阿司匹林對胃的不良刺激，顯著降低胃粘膜糜爛和出血的發(fā)生率。

3.2 他汀類調(diào)脂治療藥學監(jiān)護 老年人是藥物不良反應發(fā)生的高危人群，在藥物選擇上盡量選擇相互作用少或代謝途徑受干擾較少的藥物。一些他汀類藥物，如辛伐他汀、阿托伐他汀等，主要通過細胞色素P4503A4代謝，與同樣經(jīng)過此代謝途徑的藥物具有競爭性抑制作用，導致藥物的血藥濃度增高，增加藥物不良反應的發(fā)生[4]。氟伐他汀不經(jīng)過此途徑，藥物不良反應顯著降低。此外，氟代他汀能夠穩(wěn)定動脈粥樣硬化病變斑塊的穩(wěn)定性，避免斑塊破裂而引起心絞痛。藥學查房時，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者拒絕服用此藥，原因是害怕不良反應的發(fā)生，并認為此藥對病情無治療作用，為此藥師告知患者不穩(wěn)定心絞痛早期使用他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件。他汀類藥物不良反應主要是肝損傷和肌病，但該類調(diào)脂藥的不良反應發(fā)生幾率較低，如果轉(zhuǎn)氨酶升高不超過正常值上限的3倍，無需停藥，應加強監(jiān)測，如果超過正常值上限的3倍建議停藥，停藥后轉(zhuǎn)氨酶可恢復正常，并可繼續(xù)使用該藥或換用另一種他汀治療，如果超過正常值上限的10倍應立即停藥，同時監(jiān)測腎功能，防止出現(xiàn)橫紋肌溶解危及生命[5]。通過與患者及家屬的溝通，消除了患者對藥物治療的疑慮，增進持續(xù)治療的依從性，并交待患者膽固醇的合成呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，夜間膽固醇合成增加，晚上服用此藥的降脂效果較好，所以建議睡前服用。通過藥學監(jiān)護服務，轉(zhuǎn)變了患者對用藥認識的思維，對臨床治療取得較好效果及出院用藥的依從性具有積極的作用。

3.3 普羅布考合并胺碘酮藥學監(jiān)護 該患者雙側(cè)頸動脈硬化，選擇普羅布考能延遲動脈粥樣硬化的發(fā)展。普羅布考作為一種降血脂兼抗氧化劑，通過降血脂、抗氧化和影響基因表達等多種途徑發(fā)揮抗動脈硬化作用，長期應用對動脈粥樣硬化有很好的干預作用?；颊呷朐旱?天晨起時，突發(fā)心悸、乏力、氣短，床旁心電圖提示：房顫伴快速心室率，T波異常。給予胺碘酮轉(zhuǎn)律治療后需繼續(xù)口服維持竇律，為避免QT間期延長，暫停用普羅布考。普羅布考的嚴重不良反應為可引起心電圖QT間期延長和嚴重室性心律失常。胺碘酮能夠有效改善心臟血液循環(huán)，具有一定的抗心絞痛作用，故比較適合冠心病引起的心律失常的治療。藥學查房時告知患者胺碘酮含碘，長期服用能夠影響患者甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)甲功異常應聯(lián)系醫(yī)生酌情減量或停藥，此外，本藥還可導致肺纖維化，應定期攝胸片，并加強隨訪。

3.4 出院帶藥藥學監(jiān)護 出院帶藥是臨床藥師對患者進行藥學服務的最后環(huán)節(jié)，患者入院后，臨床藥師對患者進行了用藥教育評估，包括：年齡、文化程度、治療藥物品種、患者對治療的依從性以及對藥學服務的需求[6]。臨床藥師將所服用的全部藥品用法、劑量、注意事項加以指導，并交代出院后定期復診。

4 討論

心血管內(nèi)科藥學監(jiān)護服務除了根據(jù)臨床體征、實驗室檢查結(jié)果選擇適宜的藥物及準確的用法、用量外，還應對患者健康教育方面多做工作，幫助患者認識到控制危險因素可以降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。臨床藥師深入臨床，預防、發(fā)現(xiàn)和解決用藥問題，有意識地實施藥學監(jiān)護，創(chuàng)建?？频呐R床藥學路徑值得期待。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[2] 張倩睿,韓勇,胡琪,等.1例急性冠脈綜合征患者的藥學監(jiān)護[J].中國藥師,2012,15(6):870-872.

[3] Collet JP,Hulot JS,Pena A,et al.Cytochrome P4502C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction:a cohort study[J].Lancet,2009,373(9600):309-314.

[4] 韓強,呂冬梅,王來成,等.1例急性冠脈綜合征患者的藥學服務及用藥教育[J].中國藥師,2009,12(8):1119-1120.

[5] 王德端,景莉.不穩(wěn)定型心絞痛治療的藥學監(jiān)護體會[J].中國藥房,2009,20(5):394-396.

[6] 張萬新,趙波.藥學服務與患者教育[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,4(19):240-241.