陳家旭教授從肝論治圍絕經(jīng)期綜合征思路

李 娜 趙 歆 景玉霞 金鐘曄 李曉娟 白曉暉 白明華 趙洪波，3 劉玥蕓 王利敏 陳家旭

(1北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京，100029;2新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，烏魯木齊，830054;3北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京，100043)

陳家旭老師師從著名中醫(yī)學家楊維益教授，用方輕靈，不尚峻烈，平和允當，用藥謹慎。陳老師臨床診治疑難雜證[1]，擅長診治女性內(nèi)分泌疾病，而女性之圍絕經(jīng)期綜合征更是臨床之多見。筆者有幸?guī)煆年惱蠋煟芤娣藴\，現(xiàn)就侍診體會及從肝論治圍絕經(jīng)期綜合征的思路方藥略如下。

圍絕經(jīng)期綜合征在中醫(yī)古籍中屬“臟躁”“絕經(jīng)前后諸癥”“郁證”“百合病”等病證的范疇。臟躁一詞始見于《金匱要略·婦人雜病》篇:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”而百合病見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》:“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行;飲食或有美時，或有不用聞食臭時;如寒無寒，如熱無熱;口苦，小便赤;諸藥不能治，得藥則劇吐利。如有神靈者，而身形如和，其脈微微。”皆是古人對圍絕經(jīng)期綜合征的形象表述?，F(xiàn)代醫(yī)學認為圍絕經(jīng)期綜合征是女性卵巢功能逐漸衰退直至完全消失的過渡時期(45～55歲)[2]，現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌學說認為，月經(jīng)的周期和生殖內(nèi)分泌是由下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)的[3]，此期間下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)，卵巢停止排卵，垂體分泌的卵泡刺激素增高，雌激素缺乏，出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)、精神、心理等各個系統(tǒng)失衡而引起的一組癥候群[4]。圍絕經(jīng)期的本質(zhì)一般認為是下丘腦－垂體－卵巢軸系統(tǒng)的先行老化，卵巢的雌激素分泌水平下降，而下丘腦、垂體的功能亢進，導致雌二醇下降后的促卵泡素、促黃體激素上升[5]。而雌激素水平下降，引起突觸后5－羥色胺能的相應變化，內(nèi)啡肽活性減低，去甲腎上腺素、多巴胺釋放釋放增加，則出現(xiàn)煩躁易怒、亢奮不安，甚至抑郁、失眠等[6－7]。

1 從肝論治思路

臨床流行病學資料顯示:在五臟病證中，中醫(yī)肝臟病證占總體病證的40%，而肝郁證是肝病中的一個核心證候[8]。陳老師喜從肝論治此病。其理論源于三個方面:其一是劉完素在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中將婦女一生分為的三個階段:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆從厥陰論之;天癸已絕，乃屬少陰經(jīng)也?！庇纱嗣鞔_表明厥陰肝與月經(jīng)的關(guān)系，為從肝論治月經(jīng)相關(guān)疾病奠定了理論基礎。二則源于《血證論》:“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，體陰用陽。女子先天以肝為用，“若七情郁結(jié)，肝失條達，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養(yǎng)，可致肝氣橫逆，脅痛，寒熱，頭痛，目眩等諸證”。故要注重疏肝解郁，結(jié)合肝體陰用陽的特點。第三，從經(jīng)絡循行來看，足厥陰肝之經(jīng)脈起足大趾，循股里，入毛際，繞陰器，抵少腹，過乳房，挾胃過咽上巔，布脅肋。肝脈經(jīng)絡不暢則經(jīng)行乳房脹痛、盆腔痛、偏頭痛、頭暈;肝郁氣滯，經(jīng)期水濕宣泄不利;溢于肌膚，則見經(jīng)行浮腫、體重增加;肝郁乘脾，脾主運化，可見腹脹、泄瀉等[9]。遵循于此，陳老師在治療圍絕經(jīng)期綜合征主用疏肝解郁之法，認為“肝為氣血調(diào)節(jié)之樞”[10]、肝臟主疏泄功能與神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡關(guān)系密切[11]，并按照五行、五臟的特性，采用相應的方法調(diào)理其氣機使之復于正常。

2 立法遣方用藥

方有大、小、緩、急、奇、偶、復“七方”。而藥味少或多而量小者為“小方”，小方即可為“輕劑”。陳老師治療圍絕經(jīng)期綜合征喜用小方，且用藥輕靈，不尚峻烈。他用藥講究平和允當，輕靈取勝，處方用藥時，再三斟酌。兵不在多而在精，藥不在貴而在約。陳老師尤擅運用單元藥組，如四藥相配的柴胡，黃芩，牡丹皮和山梔。吳崑《素問吳注》言:“木性喜條達，則升之令其條達;火性喜發(fā)越，則散之令其發(fā)越?！辈窈?，黃芩，牡丹皮，山梔，疏肝解郁，清熱去汗，滋肝腎之陰，其中柴胡、黃芩疏泄肝膽，以使“上焦得通”，熱郁當以苦辛開泄為基本大法，故用牡丹皮，山梔可治怒氣傷肝，血少化火之證，牡丹皮之能入肝膽血分者，以清泄其火邪，山桅亦入營分，能引上焦心肺之熱，屈曲下行。三藥相配的包括生地黃，麥冬和玄參，即《增液湯》。方中重用玄參，苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥;生地黃甘苦而寒，清熱養(yǎng)陰，壯水生津;又肺與大腸相表里，故用甘寒之麥冬，滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥，三藥咸寒苦甘同用，旨在增水行舟。而圍絕經(jīng)期的女性肝腎陰虛，易致腰膝酸軟，對此，陳教授喜用川斷，桑寄生，牛膝三藥相配，三者合用可補肝腎、強筋骨、調(diào)血脈。二藥相配的為女貞子和墨旱蓮，女貞子為清補之品，具有滋補肝腎，烏發(fā)明目之功，與墨旱蓮常相須為用，以加強補肝益腎之功。除了單元藥組外，陳老師也喜用逍遙散作為基礎方來治療圍絕經(jīng)期綜合征[12]，逍遙散是宋代《太平惠民和劑局》名方，主治肝郁血虛脾弱證，陳老師以柴胡、當歸、白芍、甘草為基礎并結(jié)合臨床癥狀進行加減配伍。其中柴胡作為君藥有疏肝解郁之效，使肝氣條達;當歸養(yǎng)血和血、白芍養(yǎng)血柔肝，木郁不達致脾虛不運，故以白術(shù)、甘草、茯苓健脾益氣，既能實土以御木侮，又能使營血生化有源。

3 重視情志調(diào)節(jié)

情志的變化會干擾氣機，如《素問·舉痛論》:“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！惫省端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?”情緒的變化與疾病密切相關(guān)，且互為影響，不良的情緒會降低機體的自然抗病能力[13]，且影響藥效的發(fā)揮，“精神不進，志意不治，故病不可愈”，故良好的心理疏導對提高療效有重要意義[14]。對此，陳教授在醫(yī)患溝通中十分重視情志的調(diào)節(jié)，如:1)規(guī)勸患者知天命，女性圍絕經(jīng)期患者大都處在45～55歲之間，處于“四十而不惑，五十而知天命，六十而耳順”的年齡，故規(guī)勸她們在遇事方面要想開，接受挫折或者不順的事情，適時調(diào)節(jié)情志。2)規(guī)勸患者知足而少私寡欲，老子云“禍莫大于不知足，咎莫大于欲得”。知足而長樂，減少欲望，降低要求，則心結(jié)自開。3)主張情緒無太過或不及，保持情緒適當，正如《靈樞·本神》云“智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?，如是則僻邪不至，長生久視”。適當?shù)那榫w調(diào)節(jié)，順應周邊的變化，有延年益壽之功效。

4 病案舉隅

4.1 病案1 某，女，50歲。閉經(jīng)半年余，久憂思，情緒煩躁不安，一觸即發(fā)，易向家屬同事發(fā)火，常因小事?lián)鷳n，焦慮。不寐，多夢，口渴，汗多，活動后益甚。B超示:雙側(cè)乳腺增生，陰道B超顯示:陰道光滑，通暢，子宮前位，正常大小，活動好，雙側(cè)附件正常。于2013年5月14日到北京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂診治?？桃?舌瘦小，紅，邊有瘀點，苔薄黃。脈沉弱。診斷為:圍絕經(jīng)期綜合征(肝氣郁滯兼肝腎陰虛證)分析:孫一奎《醫(yī)皆諸余論·五郁》云:“火郁者，心郁也?！备沃魇栊?，肝藏魂，主謀慮。因此，肝在郁證與郁火的發(fā)生中起著主導作用，肝以血為體，以氣為用:血屬陰，氣屬陽，故肝被稱為“體陰用陽”之臟。肝之體用充盛，則氣機條達舒暢，心情開朗，自然無病，若肝之體用充盛，偏于用陽有余，蘊火于內(nèi)，遇激怒則一觸即發(fā)，輕者為肝氣，重者為肝火，屬實證。若肝之體用不足，且偏衰，長期的精神壓抑，使肝之氣機失于條達，日久肝陰暗耗，郁熱內(nèi)生，此時一遇情志不舒，肝之郁熱隨氣火上逆，則發(fā)為郁火。激發(fā)時雖表現(xiàn)為標實，其本質(zhì)仍是肝之體用已虛，屬虛證，但具有靜則為熱，動則為火之特點。該婦女久久憂思，以致脾氣結(jié)滯，進而氣血生化乏源，則肝之體用不足，且偏衰，長期的精神壓抑，使肝之氣機失于條達，日久肝陰暗耗，郁熱內(nèi)生，此時一遇情志不舒，肝之郁熱隨氣火上逆，則發(fā)為郁火。議以疏肝解郁為主，兼以滋補肝腎之陰。方用柴胡9 g，黃芩12 g，牡丹皮12 g，山梔子12 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，石斛15 g，生側(cè)柏葉15 g，赤芍12 g，百合10 g，共7劑，1劑/d，2次/d。并囑患者放寬心路，保持情緒舒暢。此上方后治療14劑后患者自感情緒條暢，睡眠好轉(zhuǎn)，汗出減少。

根據(jù)木郁病證因勢利導的治療原則?；颊咔榫w不暢，故用柴胡，黃芩，牡丹皮，山梔，疏肝解郁，清熱去汗，滋肝腎之陰;汗多，致津液虧乏，不能上承，則口渴;舌干紅，脈沉弱主里主虛之候。當增水行舟，用增液湯之變方生地黃，麥冬，石斛滋肝腎之陰;百合入心經(jīng)，性微寒，能清心除煩，寧心安神，有安眠之功效。赤芍入肝經(jīng)，李東垣《用藥法象》云“赤芍藥破瘀血而療腹痛，煩熱亦解。仲景方中多用之者，以其能定寒熱，利小便也?！惫视贸嗌智鍩釠鲅?，活血祛瘀?！熬癫贿M，志意不治，故病不可愈”故叮囑患者放寬心路，保持情緒舒暢。

4.2 病案2 某，女，51歲。已閉經(jīng)兩年余，就診時心煩，情緒低落，乳腺脹，食欲不振，渾身無力，不愿和人交流。于2012年5月12日到北京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂診治?？桃?舌淡紅，邊有瘀點，苔薄黃，脈弦弱。診斷為:圍絕經(jīng)期綜合征(肝郁血虛，肝脾不和證)。分析:張介賓云:“當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣?！备稳绱禾鞓淠旧L發(fā)生，主人體一身陽氣升騰。此時，若五行之木受到束縛，不能舒暢條達，則運行不疏而郁積，就會出現(xiàn)情志低落之狀。肝受損，唇亡齒寒，脾土受擾而致病，此乃肝木乘脾。肝氣疏泄太過，橫逆犯脾胃，則影響脾胃消化功能?！鹅`樞·平人絕谷篇》云“神者，水谷之精氣也”，神疲食少，是脾虛運化無力之故。脾虛統(tǒng)血無權(quán)，肝郁疏泄不利，則乳房脹痛。議以調(diào)和肝脾，補養(yǎng)氣血。方用柴胡9 g、白芍12 g、當歸 15 g、黃芩12 g、木香9 g、香附9 g、雞內(nèi)金15 g、炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、山藥15 g、炒麥芽15 g、陳皮10 g。共7劑，1劑/d，2次/d。并囑患者保持情緒舒暢。此上方后治療14劑后患者自覺情緒好轉(zhuǎn)，食欲有所長進，乳腺脹消失。

逍遙散在婦科運用最為廣泛[15]，根據(jù)調(diào)和肝脾的原則，此劑以逍遙散為基礎方，根據(jù)患者癥狀進行藥物加減?；颊呱衿Ｊ成?，乳房脹痛，脈弦而虛屬脾虛統(tǒng)血無權(quán)，肝郁血虛疏泄不利，此時疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝是不可偏廢之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有當歸、白芍養(yǎng)血柔肝。尤其當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。白術(shù)、茯苓健脾去濕，既能實土以御木侮，又能使營血生化有源。同時雞內(nèi)金、炒麥芽加強消積健脾之力，陳皮、木香、香附，芳香健脾，疏肝行氣。如此配伍既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治，立法全面，用藥周到。

4.3 按語 陳老師治療圍絕經(jīng)期綜合征的的落腳點在于肝臟，通過疏肝理氣的方法來推動氣血的正常運行，正如朱熹的《觀書有感》中的兩句詩“問渠哪得清如許，為有源頭活水來”，人體之氣的關(guān)鍵就在于這個“活”字，這樣氣機之“升降出入”才能正常。用小劑量的藥物疏肝解郁，加以對患者適當?shù)膶捨?，則可收到事半功倍的療效。

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