髓內(nèi)釘治療髓腔狹窄的股骨干骨折*

王廣軍

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000)

股骨干骨折治療方法首選髓內(nèi)釘固定術(shù)，鋼板固定術(shù)已經(jīng)很少使用。但對(duì)于髓腔狹窄的股骨干骨折因擴(kuò)髓困難、擴(kuò)髓時(shí)可能造成骨質(zhì)進(jìn)一步劈裂、髓內(nèi)釘植入困難、髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定釘植入困難等因素，一般采用鋼板內(nèi)固定治療，很少見(jiàn)使用髓內(nèi)釘治療的報(bào)道，有人報(bào)道使用脛骨髓內(nèi)釘治療髓腔狹窄的股骨干骨折，取得了好的療效1。鋼板固定屬于偏心固定，術(shù)后骨折不愈合、鋼板斷裂發(fā)生率較高。為避免鋼板固定的缺點(diǎn)，發(fā)揮髓內(nèi)釘治療骨折的優(yōu)勢(shì)，近3年來(lái)我們探索采用直徑 9 mm 的股骨髓內(nèi)釘固定治療髓腔狹窄股骨干骨折患者18例，取得了很好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例患者，男性 12例，女性 6例，年齡17 ～50歲，平均 39 歲，全部為閉合性骨折。骨折類型按 AO分型全部為A型，A1型13例，A2型3例，A3型2例。股骨髓腔寬度7～9 mm 。手術(shù)時(shí)機(jī)一般為傷后5～7天，待股部腫脹減輕、病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法 髓內(nèi)釘?shù)倪x擇:術(shù)前攝雙側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位片， 測(cè)量出患肢股骨髓腔長(zhǎng)度及寬度。麻醉可選擇全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥于牽引床上，牽引復(fù)位。復(fù)位不滿意者可于骨折端處小切口切開(kāi)，用復(fù)位器幫助復(fù)位。自大轉(zhuǎn)子上方做5～8 cm縱切口，以梨狀窩為目標(biāo)，鉆入導(dǎo)針，正側(cè)位透視調(diào)整導(dǎo)針位置，使其位于髓腔中央。擴(kuò)髓一般要求植入的髓內(nèi)釘直徑比擴(kuò)髓器直徑小1 mm。擴(kuò)髓時(shí)要用軟鉆，耐心反復(fù)擴(kuò)髓，堅(jiān)持高鉆速緩?fù)七M(jìn)的操作理念，防止卡鉆頭，防止骨折劈裂。擴(kuò)髓時(shí)要反復(fù)透視，觀察有無(wú)骨質(zhì)劈裂。 順行打入髓內(nèi)釘，連接瞄準(zhǔn)器，調(diào)整手柄，使髓內(nèi)釘位于股骨正中。然后依次鎖定遠(yuǎn)近端鎖釘。如果手術(shù)擴(kuò)髓出血多，根據(jù)具體情況給予 懸浮紅細(xì)胞輸血治療。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h應(yīng)用1次抗生素，48 h 開(kāi)始應(yīng)用低分子量肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第3天始使用CPM機(jī)進(jìn)行小幅度患肢功能鍛煉。術(shù)后6～8周開(kāi)始部分負(fù)重下地行走。半年內(nèi)避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng)，1年內(nèi)避免患肢長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)。每月拍片檢測(cè)，觀察骨折愈合情況及內(nèi)植物情況。堅(jiān)持隨訪，讓患肢堅(jiān)持遵照醫(yī)囑功能鍛煉，防止髓內(nèi)釘折斷。

2 結(jié) 果

本組 18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 10～32個(gè)月，平均個(gè)21月。16例患者獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間 5個(gè)月。2 例骨折延遲愈合，7個(gè)月后髓內(nèi)釘動(dòng)力化后骨折愈合。均無(wú)髓內(nèi)釘松動(dòng)斷裂、松動(dòng)等情況發(fā)生。按照Kolmert評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良2例，可1例。

3 討 論

只要選擇適合的病例，精心治療，髓內(nèi)釘可以用來(lái)治療髓腔狹窄的股骨干骨折。

用髓內(nèi)釘治療髓腔狹窄的股骨干骨折面臨主要風(fēng)險(xiǎn)是：(1)擴(kuò)髓困難。(2) 過(guò)度擴(kuò)髓后因髓腔內(nèi)松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨大量丟失、髓腔對(duì)骨折愈合能力的影響主要是因?yàn)閿U(kuò)髓對(duì)髓腔內(nèi)骨膜有很大的破壞，影響骨質(zhì)的血供及成骨作用；另外皮質(zhì)骨厚度減少可降低骨質(zhì)抗彎曲及扭轉(zhuǎn)能力[2]。

過(guò)度擴(kuò)髓對(duì)骨折愈合能力有多少影響呢？長(zhǎng)管骨的血供有3個(gè)來(lái)源：①滋養(yǎng)動(dòng)脈，②干骺動(dòng)脈，③骨膜動(dòng)脈網(wǎng)(分髓腔內(nèi)外兩部分)。前兩個(gè)來(lái)源至少供應(yīng)皮質(zhì)骨內(nèi)2/3～3/4，外1/3～1/4由外層骨膜小動(dòng)脈共給，對(duì)成年骨皮質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)內(nèi)層骨膜動(dòng)脈只起很小的作用[3]。因此擴(kuò)髓對(duì)骨質(zhì)血供影響不大，而血供決定骨質(zhì)的愈合能力；另外髓內(nèi)釘治療骨折時(shí)“外骨痂愈合”是其特有的一種愈合形式[4]。故髓腔狹窄時(shí)擴(kuò)髓對(duì)骨質(zhì)血供及愈合能力影響與寬骨髓腔者無(wú)本質(zhì)區(qū)別，可以放心擴(kuò)髓。

為減輕因外皮質(zhì)骨厚度減少而形成的股骨抗彎曲及扭轉(zhuǎn)能力下降，促進(jìn)骨折愈合，在治療過(guò)程中我們認(rèn)為應(yīng)遵循以下原則：(1)只選擇AO分型中的A型骨折作為治療對(duì)象，因?yàn)樵擃愋凸钦劢佑|面大相對(duì)穩(wěn)定、復(fù)位容易，骨折愈合能力強(qiáng)；B型C型骨折因復(fù)位困難、擴(kuò)髓更加困難、復(fù)位困難、維持復(fù)位穩(wěn)定困難，骨折愈合能力差，治療風(fēng)險(xiǎn)大故不宜使用髓內(nèi)釘治療。(2)擴(kuò)髓時(shí)用“軟鉆”緩慢逐級(jí)擴(kuò)髓，以“高鉆速緩?fù)七M(jìn)”為原則。要有耐心，不要追求速度。(3)髓腔不能過(guò)于狹窄，對(duì)于髓腔直徑小于7 mm者，因擴(kuò)髓困難，松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨、髓腔內(nèi)骨膜都要大量丟失，將嚴(yán)重影響骨折愈合能力、及術(shù)后骨折的穩(wěn)定性，術(shù)后易發(fā)生髓內(nèi)釘斷裂，不能使用髓內(nèi)釘治療。(4)因患者骨折愈合能力差、骨質(zhì)抗彎曲及扭轉(zhuǎn)能力下降，故術(shù)后要晚下地運(yùn)動(dòng)，6～8周后才能部分負(fù)重行走。(5)加強(qiáng)隨訪，每月拍片檢測(cè)骨折愈合情況，監(jiān)督患者的功能鍛煉情況，避免斷釘現(xiàn)象發(fā)生。

[1] 張慶喜，王福川.脛骨髓內(nèi)釘治療髓腔狹窄股骨干骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2013,19(10):942-943.

[2] 王亦璁 ．骨與關(guān)節(jié)損傷[M]． 第 4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1252.

[3] 羅先正，邱貴興，梁國(guó)惠． 髓內(nèi)釘固定[M]． 第 2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：27.

[4] 羅先正，邱貴興，梁國(guó)惠． 髓內(nèi)釘固定[M]． 第 2 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：29.