張燕萍教授治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

焦秋粉 樊茂蓉 張燕萍

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，北京，100700； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科，北京，100091)

臨證體會(huì)

張燕萍教授治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

焦秋粉1樊茂蓉2張燕萍2

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，北京，100700； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科，北京，100091)

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，是各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)化膿性感染的氣道慢性炎癥，其患者人數(shù)隨著年齡增加而逐漸上升。張燕萍教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科學(xué)術(shù)帶頭人，從事肺系病證臨床研究30余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)防治肺系疾病以及臨床疑難雜癥的中醫(yī)辨治，尤其對(duì)支氣管擴(kuò)張證治別具一格，療效卓著。

支氣管擴(kuò)張；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；名老中醫(yī)；張燕萍

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，是各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。其患者人數(shù)隨著年齡增加而逐漸上升[2]。張燕萍教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科學(xué)術(shù)帶頭人，從事肺系病證臨床研究30余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)防治支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等肺系疾病以及臨床疑難雜癥的中醫(yī)辨治。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其對(duì)支氣管擴(kuò)張證治別具一格，療效卓著。筆者侍診于側(cè)，頗受教益。茲將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

支氣管擴(kuò)張是常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁，導(dǎo)致支氣管的擴(kuò)張和變形，臨床上以慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咳血為特點(diǎn)。按其發(fā)病的不同程度與階段，可歸入中醫(yī)學(xué)“肺癰”范疇。主要病因?yàn)楦惺茱L(fēng)熱、痰熱素盛、飲食不節(jié)及勞累過(guò)度、正氣虛弱等。張教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張和肺癰雖有相通之處，但并不能完全等同。支氣管擴(kuò)張的主要病機(jī)為邪盛正傷，肺氣壅盛，宣降失常而致痰、熱、瘀、毒停留，故治療上應(yīng)扶正祛邪，消、托、補(bǔ)三法并用，權(quán)衡病機(jī)淺深層次變化，開(kāi)郁清肺，或宣肺行氣，或?yàn)a肺決壅，因勢(shì)利導(dǎo)，祛痰、解毒、化瘀、排膿，使邪有出路。清熱化痰、解毒消癰、活血止血、健脾祛濕、補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)陰等法皆可依臨床酌情用之。

2 治療方法

2.1 權(quán)衡病機(jī)層次淺深，通利肺道 張教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張病機(jī)的關(guān)鍵為肺氣壅盛、宣降失常，氣機(jī)怫利，痰熱瘀毒停留，復(fù)又阻氣之宣降，久之耗傷正氣，邪盛正傷。而肺之氣機(jī)失常層次有深淺之分，如微熱氣郁、熱盛氣逆及肺氣壅脹，治療時(shí)常關(guān)注肺之氣機(jī)，開(kāi)郁清肺、宣肺行氣或?yàn)a肺決壅、通利氣道。在臨證時(shí)，張教授善于運(yùn)用經(jīng)方化裁，輕者選用千金葦莖湯、桔梗湯治之，重者則選葶藶大棗瀉肺湯?！督饏T》曰：“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干，不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！庇纱丝芍酃髡?，為肺癰之初成。時(shí)出濁唾腥臭，必久而久之，方吐膿如米粥。張教授指出桔梗為仲景治療肺癰主藥，味苦、辛，性微溫，入肺經(jīng)。能開(kāi)提肺氣，宣肺祛痰；從治療肺癰的桔梗湯和以排膿為名的排膿散、排膿湯來(lái)看，桔?？芍委熖等缒撔瘸?，具有排膿作用。桔梗和甘草合用可宣肺行氣，調(diào)暢氣機(jī)，祛痰排膿?！督饏T》曰：“肺癰喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！庇衷唬骸胺伟b，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞，清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞者，葶藶大棗瀉肺湯主之?！陛闼炞訛槭只浦参铼?dú)行菜、北美獨(dú)行菜或播娘蒿的種子，既治咳喘，又治胸腹脹滿，還治面目水腫?！痘茨献印吩疲骸拜闼炗?，脹者，壅極不通之謂。”肺臟壅阻不通而腐，腐久乃吐膿，張教授以藥測(cè)方，反推之，知葶藶大棗瀉肺湯非瀉肺，實(shí)瀉肺中壅脹，瀉肺決壅，通利氣道，病勢(shì)較之桔梗湯更進(jìn)一步?！督饏T要略·肺瘺肺癰咳嗽上氣病脈證治篇》：“千金葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰?！睙M，讀如煩懣。煩懣者，肺中微熱之初生，為尚未灼爍肺津?yàn)樾瘸糁疂嵬贂r(shí)。故認(rèn)為葦莖湯所主之候，還在桔梗湯之前。而千金葦莖湯在臨床上也常被應(yīng)用治療支氣管擴(kuò)張癥的治療[3-4]。由是觀之，葦莖湯最先而輕，桔梗湯為中，葶藶大棗瀉肺湯最后而重。張教授臨證時(shí)常根據(jù)患者病情輕重層次之分，擇而治之。

2.2 因勢(shì)利導(dǎo)，使邪有出路 因勢(shì)利導(dǎo)是根據(jù)事物發(fā)展的趨勢(shì)，順應(yīng)并向有利于實(shí)現(xiàn)目的的方向加以引導(dǎo)和推動(dòng)?！妒酚洝O子吳起列傳》：“善戰(zhàn)者，因其勢(shì)而利導(dǎo)之?！绷餍杏诂F(xiàn)代西方的順勢(shì)療法[5]與中醫(yī)常說(shuō)的“因勢(shì)利導(dǎo)”治療思想有異曲同工之妙。張教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張患者的病邪要點(diǎn)為痰、熱、瘀，祛之需根據(jù)病邪所在部位、病勢(shì)趨向等，因勢(shì)利導(dǎo)，使邪有出路。病邪未成之時(shí)，斂氣收固，減少痰液分泌；邪成則涌吐痰涎、清肺降氣，使邪有出路。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其高者，因而越之”。根據(jù)邪氣性質(zhì)和所在病位擬定治則[6]，病邪在上，涌吐祛邪?！皶r(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者”，治以桔梗湯開(kāi)提肺氣，驅(qū)邪上越，祛痰解毒排膿，藥后“吐膿血”，膿盡腐去則新生矣。用桔梗，吐法也，因勢(shì)利導(dǎo)之意?；颊咧夤軘U(kuò)張并咳血時(shí)，亦需因勢(shì)利導(dǎo)，及時(shí)咳出口中鮮血及血塊，防止血液及血塊堵塞氣道而窒息?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“高者抑之”。病勢(shì)向上，助體降抑。病勢(shì)上逆，助機(jī)體陰陽(yáng)氣血復(fù)歸其常，升降之機(jī)協(xié)調(diào)。支氣管擴(kuò)張者，?？梢?jiàn)于酒客煙徒，其大便秘結(jié)者，最易生肺熱。《內(nèi)經(jīng)》以肺與大腸相表里，燥氣在下，循經(jīng)上傳，病勢(shì)向上，則肺臟必受其熏灼，非用釜底抽薪之法，不足以清上炎也?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·肺癰其一》云：“總不使其大便秘結(jié)，則肺熱有下行之路。”張教授常選用大黃、芒硝、麻子仁等，使肺熱移下行之?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“散者收之”。病勢(shì)向外，助體收固。當(dāng)病變趨勢(shì)向外，機(jī)體本能抗病，產(chǎn)生收斂之勢(shì)，治應(yīng)順勢(shì)而用收固之法。受大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素)抗炎癥、減少支氣管腺體分泌作用治療支擴(kuò)的啟發(fā)，在臨證時(shí)，張教授常應(yīng)用一些具有燥濕化痰作用或性味收澀的中藥如半夏、白及、五味子等，考慮這類藥物可能減少腺體分泌而發(fā)揮療效，故嘗試運(yùn)用于支氣管擴(kuò)張緩解期的治療，取得了不錯(cuò)的效果。因此，在干性支擴(kuò)或痰量較少的緩解期適當(dāng)給予具收斂作用的中藥，可能具有一定的價(jià)值[7]。

2.3 消、托、補(bǔ)三法并用 癰者，陽(yáng)證，疽者，陰證。癰，不僅指肢體頭面所發(fā)生的，也包括內(nèi)臟之癰。邪客于經(jīng)絡(luò)之中而致血澀不通，衛(wèi)氣歸之不得復(fù)還，邪入里化熱，氣血并而化熱，熱壅血瘀，血敗肉腐，化為癰膿。明代陳實(shí)功《外科正宗·肺癰論》將肺癰分為初起、已成、潰后三個(gè)階段，在治療上提出：初起治以解散風(fēng)邪，或?qū)嵄砬宸?；繼則滋養(yǎng)肺陰，或降火益陰；膿成則平肺排膿；潰后則以補(bǔ)肺健脾為主。后世醫(yī)家以此為基礎(chǔ)，將肺癰分為初起、成癰期、潰膿期及恢復(fù)期，并予以相應(yīng)治法。張教授在臨床上觀察到支氣管擴(kuò)張患者發(fā)現(xiàn)自身病情并就醫(yī)確診病情，需要一定的時(shí)間，而確診支氣管擴(kuò)張的時(shí)期則以肺癰潰膿期及恢復(fù)期多見(jiàn)。此兩期為痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，血敗肉腐，化為癰膿，肺損絡(luò)傷；邪去正虛，陰傷氣耗，兼余毒不清，痰熱毒瘀盤踞之期。張教授借鑒中醫(yī)外科治療瘡瘍的方法治療支氣管擴(kuò)張患者，實(shí)表清肺、化痰解毒、通瘀散結(jié)、消癰排膿、益氣養(yǎng)陰、清養(yǎng)補(bǔ)肺等，消、托、補(bǔ)三法并用，扶正祛邪。在感染-炎癥-酶的作用造成支氣管擴(kuò)張發(fā)病的理論中[8]，對(duì)支氣管擴(kuò)張急性期及好轉(zhuǎn)期A1-AT的血清水平的觀察，發(fā)現(xiàn)急性期明顯高于緩解期，在病情緩解時(shí)其水平相應(yīng)下降，但與正常組比較仍較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步說(shuō)明慢性炎癥對(duì)支氣管的破壞持續(xù)存在，是發(fā)生支氣管擴(kuò)張及其相關(guān)癥狀的一個(gè)主要原因。故張教授在治療支氣管擴(kuò)張患者時(shí)，在其急性期及緩解期都注重清肺解毒消癰(即“消”法)，以減少氣道分泌物存在及其對(duì)支氣管的持續(xù)破壞，延緩支氣管擴(kuò)張患者病情的進(jìn)展。喻昌曰：“肺癰毒結(jié)有形之血，血結(jié)者宜驟攻?！碧禑巅辗?，痰瘀熱毒互結(jié)而胸脅脹滿、呼吸急促者，張教授常在千金葦莖湯基礎(chǔ)上，予大劑清肺消癰之品，如桔梗、瓜蔞、魚(yú)腥草、金蕎麥等藥，以求癰腫消散。金蕎麥過(guò)去在臨床上應(yīng)用不多，現(xiàn)多用于治療肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張患者，臨證時(shí)常用大劑量金蕎麥常配合魚(yú)腥草，治療肺癰咳吐膿血及肺熱咳嗽，痰黃而稠等，二者均為治療肺癰之要藥。另外張教授常在清肺化痰的基礎(chǔ)上加用一味蒲公英。蒲公英被認(rèn)為是治療乳癰的要藥，近年來(lái)亦應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病，如十二指腸炎、闌尾炎、病毒性肝炎、胰腺炎等，張教授選用此藥，認(rèn)為其清熱解毒，消癰散結(jié)之功甚著，而苦寒?dāng)∥钢纵^之黃連、梔子等則甚少，同時(shí)又可清肺化痰，養(yǎng)陰涼血，一藥多用，集消、托、補(bǔ)三法于一身。正如《隨息居飲食譜》所說(shuō)：“(蒲公英)清肺，利嗽化痰，散結(jié)消癰，養(yǎng)陰涼血，舒筋固齒，通乳益精”。蒲公英根脂溶性成分對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌株、枯草芽孢桿菌株和白假絲酵母菌株4株實(shí)驗(yàn)菌株均有明顯的抑菌作用，尤其是對(duì)金黃色葡萄球菌的抑制能力更強(qiáng)[9]。托法，即采用外科瘡瘍的托毒排膿法，促使病灶的膿性痰液清除[10]，發(fā)散藥及活血化瘀藥結(jié)合起來(lái)，化瘀排膿祛毒；常予小劑量發(fā)散藥如炙麻黃、金銀花等疏風(fēng)透邪；予活血藥如當(dāng)歸、丹參、紅景天等化瘀排膿。而補(bǔ)法則以補(bǔ)為透，清養(yǎng)補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰，兼清余邪。張教授常選用黃芪、紅景天、玄參、生地黃、麥冬等藥益氣養(yǎng)陰、清養(yǎng)補(bǔ)肺。黃芪可托毒排膿生肌，并可補(bǔ)肺氣，益衛(wèi)氣以扶正祛邪；紅景天具有益氣活血、通脈平喘的功效，《中藥大辭典》亦記載：“紅景天“性寒，味甘澀，活血止血、清肺止咳，治咳血，咳血，肺炎咳嗽?！睉?yīng)用于支氣管擴(kuò)張伴咳血，久病致瘀合并感染者，可起到益氣、止血、清肺、活血一藥四效之功用。

3 典型病例

某，男，57歲，2012年11月27日初診。患者支擴(kuò)病史40余年，幼年時(shí)患肺炎失治，少年時(shí)發(fā)現(xiàn)“支擴(kuò)”，其后每于受涼后反復(fù)發(fā)作。2012年初于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT肺平掃，示雙肺中下肺多量囊狀擴(kuò)張，未予系統(tǒng)治療?？淘\：咳嗽頻繁，氣急，咳大量淡黃色濃稠痰，每日約500 mL，較易咳出，自覺(jué)痰有腥味；口干咽燥，納少，眠可，易疲倦，大便稍稀，小便調(diào)；舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：聽(tīng)診雙下肺可聞及濕性啰音，雙手杵狀指，口唇輕度發(fā)紺。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張并感染。中醫(yī)診斷：肺癰；中醫(yī)辨證：痰熱壅肺，肺脾兩虛。治則治法：清肺化痰，益氣止咳。以千金葦莖湯和二陳湯為基礎(chǔ)加味治療。具體處方如下：葦莖45 g、冬瓜子15 g、桃仁10 g、麩炒薏苡仁30 g、桔梗10 g、紫菀15 g、款冬花15 g、前胡15 g、陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓30 g、生甘草10 g、生黃芪20 g、紅景天30 g、紅曲6 g、魚(yú)腥草30 g，共7劑，水煎服，日1劑。二診：患者復(fù)診，訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，減至每日約200 mL，色淡黃，易出；乏力改善，納仍少，眠可，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈滑。上方去紫菀、款冬花、前胡，加焦三仙各10 g、炒白術(shù)15 g、金蕎麥30 g、浙貝母15 g，繼服14劑。三診：服上方后，患者訴神清氣爽，基本不咳嗽，咳痰明顯減少，每日咳約十余口淡黃痰，納食改善，舌淡紅，苔略黃微膩，脈滑。囑其繼服本方7劑，以資鞏固。

按：患者幼年肺炎失治，長(zhǎng)期咳嗽，咳大量淡黃色濃稠痰，易反復(fù)發(fā)作，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，張教授認(rèn)為此乃痰熱壅肺，肺脾兩虛之證，痰熱壅肺，肺氣郁閉，肺絡(luò)不和則咳嗽頻繁，氣急；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，痰濁內(nèi)停，則見(jiàn)食欲不振，咳吐濁痰，大便偏稀；咳淡黃色濃稠痰，自覺(jué)喉中有腥味，此為痰濁郁熱，郁蒸成癰；內(nèi)熱壅盛，津液耗傷，則見(jiàn)口干咽燥；苔黃膩，脈滑數(shù)亦為痰熱內(nèi)盛之征象。故先后以葦莖、冬瓜子、薏苡仁、魚(yú)腥草、金蕎麥等清肺化痰；予桃仁、紅曲、紅景天等活血化瘀消癰；予桔梗、甘草等宣肺祛痰，因勢(shì)利導(dǎo)，涌吐祛邪；予紫菀、款冬花、前胡等止咳化痰；予法半夏燥濕化痰；予茯苓、陳皮、炒白術(shù)、焦三仙等補(bǔ)肺健脾益氣。消、托、補(bǔ)三法并用，共奏清肺化痰消癰、益氣補(bǔ)肺養(yǎng)血之功。

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(2013-09-14收稿 責(zé)任編輯：曹柏)

Summary of Professor Zhang Yanping’s Experience in Treating Bronchiectasis

Jiao Qiufen1， Fan Maorong2， Zang Yanping2

(XiyuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700，China)

Bronchiectasis is a common chronic respiratory disease， caused by various reasons leading to pathological and permanent expansion of bronchial tree， resulting in recurrent pyogenic infections chronic airway inflammation.Its number of patients increased gradually as the growth of ages.Professor Zhang Yanping is the academic leader in Respiratory Department of China Xiyuan Hospital who has engaged in clinical research of pulmonary syndrome for over 30 years， specializing in traditional Chinese medicine preventing and treating lung diseases as well as clinically incurable diseases.Her clinical experience in treating bronchiectasis is rich and has unique and remarkable efficacy.

Bronchiectasis; Summary of Experience; Famous Veteran Doctors of TCM; @ Zhang Yanping

R249.2;R562.2+2

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.017