多關(guān)節(jié)病變患者行3個(gè)或4個(gè)大關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效觀察及手術(shù)策略分析

柳 劍，李玉軍，周一新，郭盛杰

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

多關(guān)節(jié)病變的患者因?yàn)樘弁春蛧?yán)重關(guān)節(jié)功能障礙，生活質(zhì)量非常低。多關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療多個(gè)關(guān)節(jié)病變的手段之一，但手術(shù)的創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于技術(shù)的要求高。而且，國(guó)內(nèi)外關(guān)于3個(gè)及3個(gè)以上大關(guān)節(jié)置術(shù)的報(bào)道較少見(jiàn)。因此，我們回顧性分析13例接受3個(gè)或4個(gè)大關(guān)節(jié)置換術(shù)的多關(guān)節(jié)病變患者的臨床資料，觀察其臨床療效，并分析多關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)策略及手術(shù)技巧?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005～2010年北京積水潭醫(yī)院矯形骨科收治13例多關(guān)節(jié)病變患者，其中男4例，女9例;年齡17～74歲，平均46.4歲;＜45歲者5例，其中＜20歲者2例;類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，軟骨發(fā)育不全1例，骨關(guān)節(jié)炎2例;4例行3個(gè)大關(guān)節(jié)置換，9例行4個(gè)大關(guān)節(jié)置換。

1.2 評(píng)估方法 對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪，評(píng)估其手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能。其中髖關(guān)節(jié)采用Harris評(píng)分［1］，膝關(guān)節(jié)采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］(KSS疼痛評(píng)分及KSS功能評(píng)分)。對(duì)患者的疾病種類(lèi)、術(shù)前疼痛、關(guān)節(jié)畸形情況、年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以便尋找多關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)患者的手術(shù)方案與術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，分析多關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)策略及技巧。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，未知總體分布的采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 13例患者中，12例成功隨訪，隨訪時(shí)間(首次關(guān)節(jié)置換到末次隨訪時(shí)間)36～88個(gè)月，平均65.4個(gè)月?；颊咝g(shù)前Harris評(píng)分、KSS疼痛評(píng)分、KSS功能評(píng)分分別為(37.7 ±14.7)、(42.5 ±23.8)、(-2.6 ± 22.6)分，術(shù)后分別為(83.4 ±13.5)、(77.7 ±20.7)、(65.7 ±30.8)分;手術(shù)前后比較，P 均 ＜0.05。

2.2 手術(shù)策略 ＜45歲的5例患者中，均先行單側(cè)肢體的髖膝置換術(shù)，其中4例先換髖關(guān)節(jié)再換膝關(guān)節(jié)，1例先換膝關(guān)節(jié)再換髖關(guān)節(jié)。＞45歲的7例患者中，有4例先行同側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，其余3例手術(shù)順序無(wú)明顯規(guī)律。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 1例術(shù)中出現(xiàn)髕腱斷裂給予修復(fù)，2 a后出現(xiàn)另一膝關(guān)節(jié)感染行清創(chuàng)二期假體翻修術(shù)。1例強(qiáng)直性脊柱炎患者術(shù)后2 a雙膝僵硬并屈曲畸形，給予雙膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。1例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后殘留20°膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，經(jīng)術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)。手術(shù)失敗率為8.3%，再手術(shù)率為16.7%。

3 討論

多關(guān)節(jié)病變患者由于關(guān)節(jié)疼痛和畸形致使關(guān)節(jié)功能受損嚴(yán)重，生活質(zhì)量極差。同時(shí)多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)病變，患者不能通過(guò)其他關(guān)節(jié)的調(diào)節(jié)來(lái)代償受損的關(guān)節(jié)功能，使得其行動(dòng)能力進(jìn)一步受損。本組患者髖關(guān)節(jié)HSS評(píng)分術(shù)前僅(37.7±14.7)分，而膝關(guān)節(jié)KSS功能評(píng)分為(-2.7±22.6)分。經(jīng)過(guò)多個(gè)大關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者的關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，關(guān)節(jié)功能也得到了較大幅度的提高，HSS評(píng)分上升到(83.4±13.5)分，KSS 疼痛評(píng)分從(42.5 ±23.8)分上升至(77.7±20.7)分;KSS 功能評(píng)分從(-2.6 ±22.6)分上升至(65.7±30.8)分。因此，手術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能得到了顯著改善。但是同時(shí)也應(yīng)該注意到，這些患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分比一般關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者要低。因此，在進(jìn)行此類(lèi)患者手術(shù)時(shí)，應(yīng)做好更加充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)術(shù)中的困難情況。與患者充分溝通，使其對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有比較客觀的預(yù)期。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、軟骨發(fā)育不良等全身疾病是導(dǎo)致多關(guān)節(jié)病變的原因，這些患者年齡小，改善關(guān)節(jié)功能的需求更加迫切。本組患者平均年齡為46.4歲，除去2例骨關(guān)節(jié)炎患者(1例74歲，1例57歲)，其余患者的平均年齡僅為42.9歲，最小的患者年僅17歲?？紤]到人工髖膝關(guān)節(jié)的使用壽命一般為20 a左右，很多學(xué)者對(duì)年輕患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換持謹(jǐn)慎態(tài)度。Kevin等［3］對(duì)一組幼年類(lèi)風(fēng)濕病患者多關(guān)節(jié)置換術(shù)后的結(jié)果進(jìn)行了報(bào)告，該組患者的平均置換年齡為14歲，長(zhǎng)期隨訪顯示，疼痛緩解和關(guān)節(jié)功能都取得了良好的效果。本研究患者平均年齡輕，手術(shù)耐受性好，經(jīng)過(guò)多關(guān)節(jié)置換也取得了良好效果。因此，在手術(shù)適應(yīng)證的把握上，應(yīng)以關(guān)節(jié)的疼痛程度、畸形情況、患者的需求為主要考慮因素，年齡因素可以置于次要位置。手術(shù)禁忌證主要考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，以及原始疾病的控制情況等。

手術(shù)的順序是手術(shù)策略的重要組成部分，很多學(xué)者也做過(guò)相應(yīng)的研究［4，5］。本研究中5例采用同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換術(shù)，這樣患者術(shù)后可以應(yīng)用雙拐單腿活動(dòng)，有利于術(shù)后康復(fù)。同側(cè)肢體同時(shí)置換尤其適合于畸形嚴(yán)重的患者。同側(cè)肢體進(jìn)行髖膝置換的側(cè)別選擇也是手術(shù)策略的一部分，多數(shù)患者可根據(jù)患者的疼痛情況和患者要求來(lái)選擇。但是對(duì)于一側(cè)髖關(guān)節(jié)僵直處于內(nèi)收位，而一側(cè)髖關(guān)節(jié)僵直于外展位的“順風(fēng)腿”患者就需要有特殊的考慮，優(yōu)先行內(nèi)收位側(cè)手術(shù)，有利于患者單腿站立行走。同側(cè)肢體同時(shí)置換時(shí)，多數(shù)患者采用先做髖關(guān)節(jié)再做膝關(guān)節(jié)置換的策略，這樣的手術(shù)順序?qū)τ谙轮€的矯正是科學(xué)合理的，髖關(guān)節(jié)存在固定畸形的患者無(wú)法達(dá)到膝關(guān)節(jié)置換時(shí)的屈伸要求，這時(shí)也迫使術(shù)者不得不采用先髖關(guān)節(jié)置換再膝關(guān)節(jié)置換的策略。

進(jìn)行多關(guān)節(jié)置換術(shù)有很多技術(shù)方面的注意事項(xiàng)。進(jìn)行同側(cè)肢體的髖膝置換術(shù)時(shí)，髖關(guān)節(jié)置換完畢，再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)要防止髖關(guān)節(jié)脫位，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換過(guò)程中應(yīng)避免極度屈髖。也有作者提出采用仰臥位前外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換，手術(shù)完畢填塞紗布暫不關(guān)閉切口，待膝關(guān)節(jié)置換術(shù)完畢后確認(rèn)髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，再一同關(guān)閉切口，骨質(zhì)疏松患者可能在置換時(shí)出現(xiàn)骨折［4］。本組患者均采用后外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢關(guān)閉切口，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)避免極度屈髖屈膝，也未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象。多關(guān)節(jié)置換患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松，完成同側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，如果敲擊股骨的力量過(guò)大，可能將力量通過(guò)股骨及髖關(guān)節(jié)假體傳導(dǎo)至髖臼后壁從而造成髖臼后壁骨折。在此種情況下，應(yīng)采取預(yù)防措施，膝關(guān)節(jié)試模及安裝假體時(shí)，可放棄錘擊改用手掌推入假體再伸膝擠壓水泥，避免力量的過(guò)度傳導(dǎo)。由于此類(lèi)患者的膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)同樣疏松，這種放棄錘擊的方法是安全可行的。“順風(fēng)腿”患者髖關(guān)節(jié)置換需注意以下事項(xiàng):先進(jìn)行內(nèi)收位側(cè)置換，如采用側(cè)臥位則應(yīng)該在腰腿間墊足夠高的軟墊，以保證體位的穩(wěn)定，同時(shí)防止位于下方的外展側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折。在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的過(guò)程中，要意識(shí)到此時(shí)患者的骨盆處于傾斜狀態(tài)，如按正常體位判斷安裝髖臼假體，容易導(dǎo)致髖臼外傾角過(guò)小。此時(shí)應(yīng)以骨盆內(nèi)在標(biāo)志為主要參考，可先用試模安裝，于術(shù)中拍片確認(rèn)位置后再打入假體。同理，如果先進(jìn)行外展位側(cè)髖關(guān)節(jié)置換時(shí)也要注意骨盆位置，防止髖臼外傾角過(guò)大。本組患者髖臼假體位置較為理想，得益于術(shù)前的良好設(shè)計(jì)以及術(shù)中安裝試模后經(jīng)X線確認(rèn)后再安裝假體。對(duì)于存在腰椎固定畸形的患者，在安放髖臼時(shí)要注意前傾角度，比如強(qiáng)直性脊柱炎患者常常存在固定的腰椎后凸畸形，患者在行走時(shí)髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)，為防止前方脫位，這類(lèi)患者髖臼的前傾角應(yīng)適當(dāng)變小;同理，對(duì)于腰椎前凸過(guò)大的患者髖關(guān)節(jié)處于屈曲位，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大髖臼前傾角度。

多關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)論是一期進(jìn)行多關(guān)節(jié)置換還是分次進(jìn)行都面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。陳繼營(yíng)等［6］對(duì)3個(gè)以上大關(guān)節(jié)同期置換圍手術(shù)期的安全性做了分析，認(rèn)為多關(guān)節(jié)置換手術(shù)大、風(fēng)險(xiǎn)高，但是圍手術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)控管理，并發(fā)癥并未顯著升高。本組患者多個(gè)關(guān)節(jié)置換均采用分期治療，無(wú)全身并發(fā)癥發(fā)生，由于關(guān)節(jié)局部條件差，手術(shù)難度高，出現(xiàn)2例膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲畸形，經(jīng)處理后屈曲畸形矯正。1例髕腱斷裂，經(jīng)修復(fù)后愈合，但仍有伸膝遲滯，存在屈曲畸形。1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染進(jìn)行了翻修術(shù)。

總之，多關(guān)節(jié)病變患者接受多個(gè)大關(guān)節(jié)置換可以明顯改善生活質(zhì)量和關(guān)節(jié)功能。但是，單個(gè)關(guān)節(jié)的功能較一般關(guān)節(jié)置換術(shù)要差，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)高，需要術(shù)前制定合理的手術(shù)方案，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，才能最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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