肝硬化患者無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化及意義

楊秋輝，王俊嶺，江智龍，李 萍，3

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津中醫(yī)藥大學(xué);3天津市第二人民醫(yī)院天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所)

肝硬化為肝病的終末階段，可并發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病、肝肺綜合征等，晚期肝硬化常伴有明顯的肝臟及全身血流動(dòng)力學(xué)改變。研究表明，肝硬化患者處于一種高動(dòng)力循環(huán)(HSC)狀態(tài)，包括動(dòng)脈血壓降低、心率加快、心輸出量增加等。其心肌收縮力和心肌對(duì)刺激的反應(yīng)減弱，尤其在藥物或生理性應(yīng)激狀態(tài)下更為明顯，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭，該現(xiàn)象稱為肝硬化性心肌病(CCM)［1］。但是，目前肝硬化病變進(jìn)展程度與心臟血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系尚不明確。本研究旨在利用無(wú)創(chuàng)性心臟血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀研究肝硬化患者的心功能改變，尋找監(jiān)測(cè)肝硬化患者心功能改變的敏感指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2013年6月于天津第二人民醫(yī)院住院的肝硬化患者124例(肝硬化組)，其中男93例、女31 例，年齡(51.6 ±7.6)歲;均進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張及腹水檢查，106例行肝硬度檢查，89例行病毒載量檢測(cè);均經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)明確診斷，并排除伴心臟病、高血壓、糖尿病、甲狀腺及急慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。同時(shí)選取乙型病毒性肝炎患者129例(對(duì)照組)，其中男102例、女 27例，年齡(50.5±8.9)歲。兩組性別、年齡均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 患者空腹?fàn)顟B(tài)下平臥至少1 h，采用無(wú)創(chuàng)性心臟血流動(dòng)力檢測(cè)儀記錄30個(gè)心動(dòng)周期的平均動(dòng)脈壓(MAP)、每搏出量(SV)、每搏指數(shù)(SI)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左心做功(LCW)、左心做功指數(shù)(LCWI)，取其平均值。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組以上組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);Child-Pugh分級(jí)間比較采用Dunnett法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表1。

2.2 肝硬化患者無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與臨床病理參數(shù)的關(guān)系 見表2。

3 討論

肝硬化是由于正常肝臟結(jié)構(gòu)被破壞、再生結(jié)節(jié)形成、纖維條索增生和包繞而逐漸形成的，可引起肝臟脈管系統(tǒng)的扭曲、擠壓甚至阻塞，出現(xiàn)門靜脈受壓;同時(shí)出現(xiàn)門靜脈擴(kuò)張及血流增加，這些血管床異常是肝硬化門脈高壓患者出現(xiàn)全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂的基礎(chǔ)［2，3］。失代償期肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)改變主要體現(xiàn)在HSC狀態(tài)和硬化性心肌病兩方面。肝硬化時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變的原因主要有:①外周血管阻力增加、血流量及血容量增加;②肝硬化再生結(jié)節(jié)的形成、纖維條索的增生和包繞可擠壓甚至阻塞肝臟脈管系統(tǒng)，使門靜脈回流受阻，壓力升高;③肝硬化時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌因素如前列腺素和NO釋放增多［4］，使內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量增大;④肝硬化患者肝臟功能降低，對(duì)循環(huán)中活性物質(zhì)的清除及滅火能力均降低，導(dǎo)致血管擴(kuò)張劑水平升高，形成高動(dòng)力循環(huán)［5，6］。肝硬化患者多有不同程度的各種代謝障礙，長(zhǎng)期代謝障礙勢(shì)必引起心肌水腫變性或纖維斷裂等，最終導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，影響心臟泵血功能［7，8］，最終發(fā)展為 CCM［9］。無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是一項(xiàng)非侵入性的檢查方式，較超聲心動(dòng)檢查簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，容易被患者接受，且能較真實(shí)地反映患者心臟功能情況。

表1 兩組無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 n MAP(mmHg) SV(mL/B)SI［mL/(B·m2)］ CO(L/min)CI［L/(min·m2)］ LCW(kg·m)LCWI［kg/(m·m2)5.28 ±1.33 2.93 ±0.56 6.21 ±1.99 3.43 ±0.88對(duì)照組 129 88.67 ± 9.78 81.86 ±18.26 44.88 ±9.02 5.50 ±］肝硬化組 124 91.20 ±11.40* 75.29 ±17.15* 41.83 ±7.36*1.11 3.04 ±0.52 6.20 ±1.40 3.43 ±0.61

表2 肝硬化患者無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與臨床病理參數(shù)的關(guān)系(±s)

表2 肝硬化患者無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與臨床病理參數(shù)的關(guān)系(±s)

注:不同Child-Pugh分級(jí)患者CO、CI比較，P均＜0.01;不同肝硬度程度患者除MAP外的無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，P均＜0.01;不同食管靜脈曲張程度患者的CI比較，P＜0.05;有無(wú)腹水患者的CO、CI比較，P均＜0.05;不同病毒載量患者的無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，P均 ＞0.05

臨床病理參數(shù) n MAP(mmHg) SV(mL/B) SI［mL/(B·m2)］ CO(L/min)CI［L/(min·m2)］ LCW(kg·m)LCWI［kg/(m·m2)124 A 級(jí) 77 92.27 ±11.55 75.40 ±16.04 42.14 ± 7.06 5.09 ±1.22 2.84 ±0.53 6.07 ±1.90 3.37 ±0.87 B 級(jí) 35 89.46 ±11.87 72.43 ±18.86 40.49 ± 8.18 5.28 ±1.36 2.96 ±0.58 6.12 ±2.12 3.40 ±0.92 C 級(jí) 12 89.42 ± 8.65 82.92 ±17.97 43.75 ± 6.62 6.45 ±1.43 3.40 ±0.47 7.39 ±1.92 3.88 ±0.74肝硬度 106正常 3 75.33 ± 6.66 63.00 ±32.42 37.67 ±15.63 3.76 ±1.65 2.23 ±0.75 3.60 ±1.77 2.13 ±0.80輕度 32 88.87 ±19.36 68.84 ±20.33 38.75 ±10.21 4.66 ±1.30 2.62 ±0.62 5.49 ±1.77 3.07 ±0.84中度 30 93.80 ±11.54 73.03 ±13.86 40.97 ± 4.92 4.83 ±0.99 2.71 ±0.39 5.87 ±1.64 3.27 ±0.70重度 41 90.93 ±10.97 82.15 ±16.37 45.07 ± 7.08 5.99 ±1.22 3.29 ±0.50 7.03 ±1.93 3.84 ±0.87食管靜脈曲張 124 F0～1 72 91.42 ±16.25 74.08 ±20.06 40.97 ± 9.03 5.07 ±1.39 2.81 ±0.60 6.11 ±2.22 3.35 ±0.99 F2～3 52 89.12 ±10.20 75.60 ±10.05 42.19 ± 7.10 5.49 ±1.41 3.05 ±0.62 6.27 ±1.84 3.48 ±0.84腹水 124有17 89.00 ± 8.74 80.53 ±17.10 43.00 ± 6.22 6.21 ±1.40 3.31 ±0.50 7.07 ±1.88 3.75 ±0.74無(wú)107 90.68 ±14.72 73.79 ±18.54 41.24 ± 8.54 5.09 ±1.36 2.84 ±0.61 6.03 ±2.06 3.35 ±0.95病毒載量 89高(＞105copies/mL)28 90.32 ±11.24 73.04 ±13.82 41.00 ± 5.73 5.03 ±1.07 2.81 ±0.38 5.87 ±1.92 3.26 ±0.80低(≤105copies/mL)6191.12 ±11.00 79.23 ±17.38 43.44 ± 7.69 5.42 ±］Child-Pugh分級(jí)1.30 2.97 ±0.59 6.34 ±1.82 3.46 ±0.84

Child-Pugh分級(jí)是公認(rèn)的對(duì)肝硬化患者肝功能綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)，分為A、B、C 3級(jí)，肝功能損害依次加重。本研究中，肝硬化患者的CO、CI隨著Child-Pugh分級(jí)的升高而增大;與李磊等［10］觀察結(jié)果有所不同，可能與本研究納入病例數(shù)較大有關(guān)。晚期肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)主要是高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，如心排出量增加、心率加快等［11］。肝硬化患者的心排出量增加歸因于靜脈回流增多、心率增快等，這些均可由自主神經(jīng)系統(tǒng)控制。本研究中，肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SI、SV、CO、CI、LCW、LCWI均隨著肝硬度的升高而增大;提示肝硬度值越高，心功能損害越重。因此，肝硬度是評(píng)估肝硬化患者出現(xiàn)心功能損害的敏感指標(biāo)。在臨床上，門脈高壓的早期即可出現(xiàn)不易察覺(jué)到的HSC表現(xiàn)，但它已經(jīng)開始促進(jìn)肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生，如腹水和食管胃底靜脈曲張破裂出血。本研究中，肝硬化患者食管靜脈曲張F(tuán)2～3者CI高于F0～1者，有腹水者CO、CI均高于無(wú)腹水者(P均＜0.05)。提示出現(xiàn)此類并發(fā)癥的肝硬化患者需要定期放腹水或輸入白蛋白，以降低心功能的損害程度［12］。Moller等［13］的研究也表明，改善肝功能能夠在一定程度上逆轉(zhuǎn)心功能損害。因此，早期發(fā)現(xiàn)門脈高壓及HSC狀態(tài)，對(duì)延緩肝硬化患者出現(xiàn)并發(fā)癥至關(guān)重要。

綜上所述，肝硬化患者無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，尤其是CO、CI，與肝硬化嚴(yán)重程度、肝硬度、有無(wú)腹水和食管靜脈曲張有關(guān)。

［1］Moller S，Henriksen JH.Cirrhotic cardiomyopathy［J］.J Hepatol，2010，53(1):179-190.

［2］La Villa G，Gentilini P.Hemodynamic alterations in liver cirrhosis［J］.Mol Aspects Med，2008，29(1-2):112-118.

［3］Sanyal AJ，Bosch J，Blei A，et al.Portal hypertension and its complications［J］.Gastroenterology，2008，134(6):1715-1728.

［4］Iwakiri Y，Groszmann RJ.The hyperdynamic circulation of chronic liver diseases:from the patient to the molecule［J］.Hepatology，2006，43(2 Supp 1):S121-S131.

［5］陳瑞烈，楊楚香，林炳欽，等.彩超測(cè)量肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)變化及其意義［J］.海南醫(yī)學(xué)，2001，12(6):35-36.

［6］魏麗，萬(wàn)紅.門靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)改變的發(fā)病機(jī)理［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29(4):308-310.

［7］Polli F，Gattinoni L.Balancing volume resuscitation and ascites management in cirrhosis［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(2):151-158.

［8］Zipprich A.Hemodynamics in the isolated cirrhotic liver［J］.J Clin Gastroenterol，2007(41):S254-S258.

［9］王風(fēng)雷，雷飛飛，杜衛(wèi)星，等.肝炎后肝硬化患者心電圖改變與Child-Pugh分級(jí)及預(yù)后的相關(guān)性［J］.中國(guó)藥物與臨床，2013，13(2):196-197.

［10］李磊，韓瑩，平春霞，等.無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力檢測(cè)對(duì)乙型肝炎肝硬化預(yù)后的評(píng)價(jià)價(jià)值［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28(9):667-670.

［11］Blei AT，Mazhar S，Davidson CJ，et al.Hemodynamic evaluation before liver transplantation:insights into the portal hypertensive syndrome［J］.J Clin Gastroenterol，2007(41):S323-S329.

［12］Licata A，Corrao S，Petta S，et al.NT pro BNP plasma level and atrial volume are linked to the severity of liver cirrhosis［J］.PLoS One，2013，8(8):e68364.

［13］Moller S，Henriksen JH.Cardiovascular complications of cirrhosis［J］.Postgrad Med J，2009，85(999):44-54.