“首辨陰陽，再辨六經(jīng)”論治糖尿病前期醫(yī)案淺析

耿 華 林明欣 韓 蕊 陳學(xué)勤 指導(dǎo)老師:朱章志 朱建平

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州，510405;2中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700;3當(dāng)歸中醫(yī)學(xué)堂，北京，100102;4云霄中醫(yī)院心腦血管科，云霄，363300;5廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州，510405)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)發(fā)病率高、波及人群廣、年齡跨度大、治療周期長，不僅影響患者之生存質(zhì)量，而且給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成為業(yè)內(nèi)人士高度關(guān)注之課題。2012年，朱章志教授率領(lǐng)研究團(tuán)隊立題“基于醫(yī)案與機(jī)器學(xué)習(xí)信息融合的名中醫(yī)診療糖尿病知識發(fā)現(xiàn)方法研究”成功申報國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號:81273740)，揭開系統(tǒng)整理DM醫(yī)案之序幕;下面以“醫(yī)案回放(病史按‘主癥，神，形，納，眠，便，其他，舌，脈’采集)→臨證參悟→醫(yī)案討論(理法探析→方藥參悟)”為主線系統(tǒng)剖析“糖尿病前期”醫(yī)案。

1 醫(yī)案回放

某，男，59歲，就診時間為2011年9月2日(首診)。患者失眠多夢2年余，曾就診于西醫(yī)院，行睡眠檢測示“效率有所下降，潛伏期有所延長，長覺醒次數(shù)相對較多，慢波睡眠比例有所減少，睡眠分期大致正?！?，亦行頭顱核磁共振、頸動脈彩超、生化全套及甲狀腺功能等檢查均未見異常;予抗焦慮、抗抑郁及營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療后，療效一般;此后改用中醫(yī)治療，前醫(yī)多從養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神、清熱滋陰瀉火及柔肝疏肝解郁著手，療效亦欠佳。2011年9月1日，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診檢查結(jié)果示:口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)為 GLU－0 6.35 mmol/L，GLU－B 9.56 mmol/L，GLU－1 10.30 mmol/L，GLU－2 8.57 mmol/L，GLU－3 5.53 mmol/L;糖化血紅蛋白(HbA1c)為6.6%，血脂4項(xiàng)、肝功能、腎功能、血液分析及尿組合均未見異常。刻診:主癥(眠)，入睡困難，每晚3 h左右，多夢，易醒;神，神疲乏力;形，形體偏胖，身高163 cm，體重73 kg，BMI 27.4 kg/m2;納，胃納一般，口干喜溫飲;便，大便燥結(jié)，小便灼熱;汗，汗出未見異常;其他，五心煩熱，四肢不溫，腰部冷痛而喜溫按;舌脈，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，舌苔白潤，脈象沉遲，兩尺尤甚。

2 臨證參悟

對于本案患者，西醫(yī)診斷:糖尿病前期，中醫(yī)診斷:辨病為“脾癉病”，辨證“少陰陽虛、寒濕阻滯”，治宜“溫扶少陰、散寒祛濕”，方選“四逆湯合附子湯加味”，具體處方如下:熟附子12 g(先煎1 h)，干姜15 g，炙甘草 20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，紅參10 g，白芍15 g，山茱萸 20 g，砂仁 6 g(后下 10 min)，麻黃 10 g，細(xì)辛 10 g，暫予4劑。用法:水煎服，1劑/2d，水1 500 mL煎取200 mL，分2次于早晚溫服;“熟附子”先煎，煎至口嘗無麻辣感為度，后下余藥;禁食冰凍、生冷及寒涼之品。

二診(2011年9月9日):患者自訴，服完第3劑中藥后，肛門頻頻矢氣，解水樣大便4次，排出不暢，忽然感覺下腹部劇烈疼痛，但便后緩解;昏昏欲睡，神疲乏力，胃納一般，少許咽干，仍喜溫飲;解小便時，仍有灼熱感;四肢轉(zhuǎn)溫，腰膝冷痛減輕，五心煩熱;舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔白水滑，脈象仍較沉遲。上述服藥反應(yīng)乃“陽藥運(yùn)行、陰邪化去”之表現(xiàn)，猶如烈日當(dāng)空，沖破陰霾，寒冰融化，邪陰化去，始現(xiàn)少陰“本熱標(biāo)寒”之真面目;陽藥可敵邪陰，予加大“熟附子”量至15 g，“干姜”至20 g，“炙甘草”至30 g，具體處方如下:熟附子15 g(先煎1 h)，干姜20 g，炙甘草30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，紅參10 g，白芍 15 g，山茱萸 20 g，砂仁 6 g(后下10 min)，麻黃10 g，細(xì)辛10 g，予7 劑，“煎服法”及“注意事項(xiàng)”同首診。

對于本診第3劑中藥之服藥反應(yīng)，《靈樞·小針解》指出:“神客者，正邪共會也。邪循正氣之所出入也”，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出:“邪之中人也，無有常，中于陰則溜于府”;上述經(jīng)文指出，邪之來路，亦邪之去路;于《傷寒論》中，病在少陰、病在太陰、病在厥陰皆有“自利”之證，乃“中陰溜府”[1];故于本案中，大腸腑亦為邪之出路。因方中暗合“麻黃附子細(xì)辛湯”，患者若出現(xiàn)汗出增多 (皮膚為玄府)，小便量多 (膀胱為太陽府)，喉中排痰 (少陰經(jīng)脈循喉嚨，邪亦可由此而出)等癥狀，皆屬正常服藥反應(yīng)，無需驚慌。

三診(2011年9月24日):患者每晚能睡6 h左右，睡醒以后，精神尚可，已無腹痛，時有矢氣，大便仍較稀溏，排出轉(zhuǎn)暢，1至2行/d，胃納尚可，仍喜溫飲，小便轉(zhuǎn)調(diào);四肢溫暖，腰膝活動自如，已無冷痛，五心煩熱消失;舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，邊有少許齒痕，舌苔薄白，右尺脈仍較沉細(xì)，其余五部脈象柔和有力。再予患者“附子理中丸”(仲景牌，200丸/瓶)3盒(8粒，口服，2次/d)以鞏固療效。半年后，門診復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)如下:代謝4 項(xiàng)(FPG 5.9 mmol/L，余亦正常)，HbA1c 5.7%，血脂4項(xiàng)、血液分析及尿組合均正常;患者睡眠佳，精神爽，胃納可，二便調(diào)，生活如常。

3 醫(yī)案討論

3.1 理法探析 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出:“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求其本”，對于“治病必求其本”，明代吳昆于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》中理解為:“天地萬物，變化生殺，而神明者，本乎陰陽，陰陽為本”，以“首辨陰陽”為綱，本案患者證似“陰虛火旺、虛火上炎”，但細(xì)審舌、脈、癥，當(dāng)屬“陽虛陰盛、虛陽上越”之證;以“再辨六經(jīng)”為目，可辨證為“少陰陽虛、寒濕阻滯”，法宜“溫扶少陰、散寒祛濕”。

《靈樞·口問》指出:“陽氣盡，陰氣盛，則目暝;陰氣盡，陽氣盛，則寤矣”，本案患者陽氣虧虛，陰邪獨(dú)盛，逼迫虛陽外越，不得入陰潛藏，抑或潛藏不深，故見失眠多夢易醒?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋?“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣虧虛，不得養(yǎng)神，故見神疲乏力。《素問·三部九侯論》指出:“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)”，明代張介賓于《景岳全書·雜證莫》中理解為:“肥人多氣虛”，陽氣虧虛，溫運(yùn)乏力，聚濕生痰，故見形體肥胖。《素問·六微旨大論》指出:“非其位則邪，當(dāng)其位則正”，陽虛陰盛，格陽于外，真陽化為邪陽，故見“口干喜溫飲、五心煩熱、小便灼熱”等一派“邪陽化熱”之象。《傷寒論·辨脈法》指出:“脈沉遲，不能食，身體重，大便硬，名陰結(jié)”，少陰陽虛，寒濕阻滯，推動乏力，無力行舟，故見大便干結(jié)?！端貑枴っ}要精微論》指出:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，清代程鐘齡于《醫(yī)學(xué)心悟·腰痛》中理解為:“腰冷如冰，喜得熱熨，脈沉遲緊，皆屬于寒”，少陰陽氣虧虛，不得溫養(yǎng)腎府，故見腰部冷痛，且喜溫按?！端貑枴り柮髅}解》指出:“四肢者，諸陽之本也”，人身四肢，諸陽所主，陽氣虛弱，溫煦乏力，不達(dá)四末，故見四肢不溫。舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，舌苔白潤，脈象沉遲，兩尺尤甚，皆為“陽虛寒凝”之征。

3.2 方藥參悟 明于藥性，始自遠(yuǎn)古神農(nóng)，商朝伊尹則本神農(nóng)之經(jīng)，始作《湯液經(jīng)》;東漢張仲景則“勤求古訓(xùn)、博采眾方”，汲取《湯液經(jīng)》之精華，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，始創(chuàng)《傷寒論》及《金匱要略》諸方;《傷寒雜病論》融理法方藥于一爐而成為“方書之祖”，為后世所宗。法由證立，方從法出，本案患者證屬“少陰陽虛、寒濕阻滯”，治宜“溫扶少陰、散寒祛濕”，故方選《傷寒論》之“四逆湯”合“附子湯”加味。

對于“四逆湯”，《傷寒論》第323條指出:“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”;清代鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y門問答》中理解為，人之一身，全賴真火，真火若絕，病見純陰;附子乃一團(tuán)烈火，仲景諳造化之微，用之為君，以補(bǔ)欲絕之火種;陽虛陰盛，群陰阻塞，附子無法直入根蒂，故以干姜之辛溫而散佐之，以為前鋒;群陰蕩盡，真陽歸位，火種復(fù)興，若無土厚載，火焰易滅，雖生不永，故以甘草之甘，緩其正氣，亦即以土伏之;如此，三藥并用，伏藏真火，永固命根，故選“四逆湯”為主方[2]。對于“附子湯”，《傷寒論》第305條指出:“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”;清代高學(xué)山于《傷寒尚論辨似·少陰經(jīng)全篇》中理解為:“身骨疼痛，手足寒冷，皆寒邪凝結(jié)，無陽以御，脈沉主里，純陰一片，故以附子湯溫之”，少陰陽氣虧虛，寒濕阻滯于內(nèi)，宜“溫扶”以壯其真陽，“溫散”以祛其寒濕，故選用“溫陽散寒祛濕”之“附子湯”為主方。

此外，本案方中暗合“麻黃附子細(xì)辛湯”，《傷寒論》第301條指出:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，清代錢天來于《傷寒溯源集·少陰篇》中理解為:“麻黃以解其表寒，附子以補(bǔ)其真陽，細(xì)辛以助其溫散”，故選用“麻黃附子細(xì)辛湯”將寒邪由內(nèi)而外，由里達(dá)表，緩緩?fù)馔校z絲轉(zhuǎn)化;如此，可兩解少陰及太陽之寒邪。至于選用“山茱萸”，清代張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·來復(fù)湯》中指出:“山茱萸，既可斂汗，亦能養(yǎng)肝，肝之虛極，元?dú)鈱⒚摚钚А?山茱萸氣味酸平，既可補(bǔ)乙癸之體，亦可助乙木之用;如此，體用兼顧，元?dú)庥摚钚?。至于選用“砂仁”，《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y門問答》中指出“西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎”;砂仁氣味辛溫，沖和條達(dá)，既能宣散中宮一切陰邪，又能攝納五臟六腑之氣歸腎。

4 討論

《素問·四氣調(diào)神大論》指出:“四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，陽氣生發(fā)于春，旺長于夏，收斂于秋，封藏于冬;陽性本熱，春夏之時，陽氣釋放，天氣漸熱，秋冬之時，陽氣收藏，天氣漸寒，“寒”乃陽氣之收藏狀態(tài)，此“寒”乃“太陽寒水”之“寒”，并非簡單外感“寒”邪;冬令之時，地下溫暖，陽氣密藏，人于此際，宜順天時，而藏陽氣;因此，傷“寒”論，亦即傷“陽”論。

清代鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌ば颉分兄赋?“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥;亦不難識癥，而難識陰陽”，于臨床中，“多飲、多食、多尿及消瘦”等典型DM癥狀并不多見，反多癥見:神，神疲乏力;形，形體肥胖，四肢不溫;納，胃納欠佳，口干多飲，喜飲熱湯;眠，失眠多夢;便，大便干結(jié)，小便頻數(shù);上述癥狀皆以“陽氣不足”為主腦[3－5]?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌とY起于何因》中指出，消渴病可從陽虛訣之，治宜導(dǎo)龍歸海，潛陽封髓二丹，四逆白通諸方，皆可斟酌而用;清代周學(xué)霆亦宗“扶陽治消”之論，其于《三指禪·消渴從脈分癥論》中指出，消渴一病，發(fā)于陽者，十居二三，發(fā)于陰者，十居七八，用桂附多至數(shù)斤而愈;陽氣至關(guān)重要，乃人身立命之根，生化之源，活動之基;因此，崇陽則壽，鐘陰則夭，陰宜常損，陽宜常盈。本研究團(tuán)隊之朱章志教授認(rèn)為，“陽氣虛弱”乃消渴病及其并發(fā)癥之核心病機(jī)[6]，“治消”當(dāng)求其本，以“扶陽”為首務(wù)，并貫穿于治療始終?！秱摗废到y(tǒng)揭示外感熱病及某些雜病規(guī)律，奠定辨證論治理論基礎(chǔ);“六經(jīng)辨證”乃張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“六經(jīng)分證”之基礎(chǔ)上結(jié)合其辨治疾病之經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立并發(fā)展與完善。后世醫(yī)家皆重視“六經(jīng)辨證”治療各種疾病及疑難雜證，“六經(jīng)統(tǒng)百病”備受推崇;傷寒大家劉渡舟認(rèn)為:“六經(jīng)辨證原為諸病而立，非為傷寒一病而設(shè)”[7]?！叭孀C”被奉為“消渴病”辨證論治之圭臬，驗(yàn)于臨床則療效不遂人意，部分同道從《傷寒論》“六經(jīng)辨證”尋找論治之新切入點(diǎn)。本研究團(tuán)隊自創(chuàng)建以來，便以“用中醫(yī)經(jīng)典指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在臨床實(shí)踐中發(fā)展中醫(yī)經(jīng)典”為宗旨，將《傷寒論》“六經(jīng)辨證”一以貫之，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，對DM及其并發(fā)癥進(jìn)行全方位研究，通過不斷總結(jié)，形成“首辨陰陽(二綱)，再辨六經(jīng)(六目)”之獨(dú)特模式，即“二綱六目”模式，并逐漸摸索出“神、形、納、眠、便”等特色指標(biāo)[8－11]。

自西漢淳于意創(chuàng)立“診籍”，此后之中醫(yī)名著皆有散在醫(yī)案記載，至明清兩代已有《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》等醫(yī)案專著問世，現(xiàn)代醫(yī)家更有將臨證心得整理成醫(yī)案傳世。本醫(yī)案之病史采集、臨證參悟、理法探討及遣方用藥，皆以“首辨陰陽”為綱，以“再辨六經(jīng)”為目，以“固護(hù)陽氣”為魂，以“醫(yī)案回放(病史按‘主癥，神，形，納，眠，便，其他，舌，脈’采集)→臨證參悟→醫(yī)案討論(理法探析→方藥參悟)”主線;所用之理，源于《內(nèi)經(jīng)》，以“經(jīng)”為宗;所用之法，源于《傷寒論》，以“論”為旨;所用方藥，源于經(jīng)方，以經(jīng)方為范本;前后10余劑中藥則讓患者癥狀緩解及指標(biāo)改善，可謂效如桴鼓，此模式可為醫(yī)案研究開辟新途徑。本研究團(tuán)隊秉承“研習(xí)經(jīng)典，溯本求源，明曉醫(yī)理;整理醫(yī)案，分享經(jīng)驗(yàn)，交流學(xué)術(shù);閱讀醫(yī)案，開拓思路，反哺臨床”之核心宗旨，將繼續(xù)以“國家自然科學(xué)基金”為支撐，進(jìn)一步系統(tǒng)整理醫(yī)案，為臨床提供“醫(yī)教研”素材。

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