近5年中醫(yī)呼吸病學(xué)術(shù)發(fā)展述評(píng)

張紓難 賈明月 于 洋

(中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京，100029)

近5年來，在中醫(yī)呼吸病專業(yè)領(lǐng)域的相關(guān)疾病診治方面均有一定的發(fā)展，茲就有關(guān)的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)、學(xué)術(shù)進(jìn)展及問題展望概述如下。

1 新型H7N9禽流感

自2013年3月起，全國(guó)10余個(gè)省均發(fā)生人H7N9禽流感病毒感染。截至2013年7月21日，大陸及臺(tái)灣地區(qū)共發(fā)現(xiàn)133例確診病例，其中43例死亡，大部分患者都因接觸禽鳥而感染發(fā)病。雖然人感染H7N9病例仍處于散發(fā)狀態(tài)，大規(guī)模暴發(fā)流行的可能性較小，但仍應(yīng)引起世人高度警惕[1－2]。人感染H7N9禽流感病毒起病急，病程早期均有高熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀。起病5～7 d出現(xiàn)呼吸困難，重癥肺炎并進(jìn)行性加重，部分病例可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征并死亡[3－5]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《人感染 H7N9禽流感診療方案(2013年第 1版)[6]、(2013年第2版)[7]》，中醫(yī)藥辨證論治在禽流感防治中的作用受到肯定并得推薦。

根據(jù)衛(wèi)計(jì)委人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)推薦中醫(yī)藥治療方案如下:1)疫毒犯肺，肺失宣降證:發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法:清熱解毒，宣肺止咳。方以銀翹散合白虎湯。金銀花30 g、連翹15 g、炒杏仁 15 g、生石膏 30 g、知母10 g、桑葉15 g、蘆根 30 g、青蒿 15 g、黃芩 15 g、生甘草 6 g，水煎服，每日1～2劑，每4～6 h口服1次。加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液:喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。2)疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證:急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者，主要癥狀:高熱，咳嗽，痰少難咳，憋氣，喘促，咳血，或見咳吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。方以宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10 g、全瓜蔞30 g、炒杏仁10 g、炒葶藶子30 g、生石膏30 g、生梔子10 g、虎杖15 g、萊菔子15 g、山茱萸15 g、西洋參15 g水煎服，每日1～2劑，每4～6 h口服或鼻飼1次。加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;咳血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉;口唇發(fā)紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

2 哮喘

2.1 哮喘的中醫(yī)治療研究

2.1.1 辨證施治 1)發(fā)作期:寒哮:馬曉明[8]在西醫(yī)常規(guī)治療上加用射干麻黃湯加味(射干、麻黃、姜夏、細(xì)辛、五味子、瓜簍、陳皮、紫菀、款冬、桔梗、生姜、大棗)治療支氣管哮喘急性發(fā)作期48例，總有效率93.75%。陳培英[9]用射干麻黃湯加減治療82例小兒寒喘，以咳嗽、氣促喘鳴及痰鳴音消失，肺部無啰音，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅者為近期療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯效28例，好轉(zhuǎn)50例，無效4例;遠(yuǎn)期療效方面，隨訪跟蹤治療39例，每發(fā)必服至有效，間歇期不服藥，連續(xù)5次，結(jié)果癥狀明顯減輕、舌象脈象轉(zhuǎn)為正常者28例。其中有11例隨訪3年未再?gòu)?fù)發(fā);熱哮:鄭玉瓊[10]等以清熱化痰、肅肺平喘之法治療熱哮30例，應(yīng)用平喘合劑(麻黃、細(xì)辛、杏仁、膽南星、姜半夏、葶藶子、大黃、魚腥草、陳皮)，結(jié)果總有效率83%。2)緩解期:征軍[11]以四神丸(補(bǔ)骨脂、吳茱萸、五味子、肉豆蔻、生姜、大棗)加味改為湯劑，治療哮喘辨證屬于脾腎虛寒、痰濁內(nèi)阻者，取得較好療效。

2.1.2 專方專藥 張文江[12]等應(yīng)用祛痰活血方治療支氣管哮喘緩解期痰瘀阻肺證48例(炙麻黃10 g，桂枝 10 g，赤芍 10 g，干姜 6 g，細(xì)辛 3 g，半夏 9 g，五味子10 g，炙甘草 10 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，杏仁10 g，桃仁15 g)，結(jié)果顯示應(yīng)用中藥組在癥狀改善方面療效明顯。劉臣[13]等遵從《傷寒論》六經(jīng)辨證認(rèn)為支氣管哮喘是病在少陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)，病機(jī)為少陽(yáng)、陽(yáng)明并病，為實(shí)熱兼瘀血型，選取大柴胡湯合桂枝茯苓丸(柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、甘草、白芍、大棗、大黃、桂枝、桃仁、茯苓、牡丹皮)加減治療，臨床治療50例，總有效率為74%。葉平勝[14]等認(rèn)為哮喘急性發(fā)作期以痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)，因此以活血化瘀、行氣降濁為主要治療大法，方用清代《醫(yī)林改錯(cuò)》癲狂夢(mèng)醒湯(桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陳皮、桑白皮、蘇子、甘草)，治療哮喘發(fā)作期患者 48例，總有效率為91.17%。

2.1.3 外治法 內(nèi)病外治是中醫(yī)治療哮喘的特色療法，尤其是于三伏天穴位敷貼療法治療該病取得了滿意的療效。陳晶[15]等對(duì)慢性支氣管炎和支氣管哮喘患者600例患者進(jìn)行針刺、中藥外敷穴位治療，其中支氣管哮喘患者361例，痊愈142例，好轉(zhuǎn)166例，無效53例，總有效率85.3%。馬佰錄[16]采用自制平喘膏(黨參、黃芪、五味子、百部、白芥子、細(xì)辛、甘遂)于夏季三伏天貼肺俞(雙)、腎俞(雙)、膻中、命門等穴位，治療哮喘患者180例，總有效率為88.189%。張智龍[17]等針刺支溝、內(nèi)關(guān)、太沖、肺俞、豐隆、陰陵泉等穴，發(fā)現(xiàn)針刺可改善支氣管哮喘急性發(fā)作期患者的肺通氣功能，提高肺活量，減少哮喘發(fā)作。

中醫(yī)藥對(duì)哮喘的治療取得了一定成就，但仍存在以下不足之處:1)缺乏共識(shí)性的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)有的觀點(diǎn)忽視了多種病因之間的相互關(guān)系和各種治法的整體調(diào)節(jié)作用。2)從科研角度出發(fā)，全國(guó)性的哮喘診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)缺乏量化指標(biāo)和臨界證候指標(biāo)，尚待進(jìn)一步修訂完善。3)藥物的作用機(jī)制尚未認(rèn)識(shí)清楚，大多數(shù)藥物僅限于臨床療效觀察，中藥復(fù)方發(fā)揮療效的有效成分、作用方式、途徑和靶點(diǎn)等機(jī)理尚不清楚。4)目前尚無公認(rèn)的、快速控制哮喘急性發(fā)作和顯著預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的中藥制劑。因此目前中醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘的研究應(yīng)向探求此病的病因病機(jī)、方藥作用機(jī)制以及尋求療效更理想的中藥等方向努力。

2 咳嗽變異性哮喘研究

2.1 病因病機(jī) 晁恩祥[18]等認(rèn)為CVA陣發(fā)性、痙攣性干咳，體現(xiàn)了“風(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)盛攣急”的特點(diǎn)。CVA以咳嗽為主癥，常伴有咽部奇癢，或自覺氣道癢感，癢即咳，難以抑制，體現(xiàn)了“風(fēng)邪為患可致瘙癢”的特點(diǎn)，由此提出本病風(fēng)邪為因，“風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急”的病機(jī)。還有學(xué)者認(rèn)為本病病因主要為“風(fēng)”“痰”，主要病機(jī)同樣為風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急?；蛘J(rèn)為CVA多因外感失治或調(diào)適不當(dāng)，導(dǎo)致積熱內(nèi)生，肺氣郁閉而發(fā)病，故提出熱邪郁肺、肺氣不宣的病機(jī)。

2.2 治療 臨床上各醫(yī)家多自擬方治療。如宣肺咳喘方、勻氣寧金湯、風(fēng)咳方、止咳脫敏湯、止咳方等，均取得了一定的臨床療效。部分學(xué)者傾向于經(jīng)方應(yīng)用，如有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用變通黃芪膏(由黃芪、生石膏、甘粉草、鮮茅根等組成)對(duì)小兒CVA的治療效果理想。小青龍湯合射干麻黃湯與青霉素加氨茶堿的治療進(jìn)行療效對(duì)比，經(jīng)方在總有效率、臨床癥狀改善及縮短療程方面，效果更好。三子養(yǎng)親湯加味治療CVA30例，總有效率93.33%。止嗽散加味治療小兒CVA的療效也比較確切，復(fù)發(fā)率也較低。麻杏石甘湯治療CVA，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，而與之對(duì)照的博利康尼加酮替芬有失眠、尿頻等不良反應(yīng)。

中醫(yī)對(duì)CVA的辨治早有認(rèn)識(shí)，且頗具特色，包括自擬方、經(jīng)方、中成藥及針灸的應(yīng)用，極大的發(fā)揮了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療優(yōu)勢(shì)。但臨床治療上仍存在一些問題，從現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道來看，各醫(yī)家所采納的標(biāo)準(zhǔn)缺乏一致性，由于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)差別較大，且樣本量少，缺乏可重復(fù)性及科學(xué)性。因此，應(yīng)加強(qiáng)發(fā)病機(jī)理研究，確定較為規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期有效指導(dǎo)臨床，使中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘發(fā)揮更大空間。

3 肺(間質(zhì))纖維化

肺(間質(zhì))纖維化是呼吸系統(tǒng)疾病中的難治病，其發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化生存期中位數(shù)2.9年，5年生存率＜50%，幾與惡性腫瘤無異。

3.1 病因病機(jī) 本病病機(jī)復(fù)雜，難以用單一病機(jī)來闡釋。朱維懿[19]等通過對(duì)68例肺間質(zhì)纖維化患者臨床癥候進(jìn)行分析，指出該病病性屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺陽(yáng)虛為多見，且多合并有腎陽(yáng)虛;標(biāo)實(shí)以燥痰、血瘀為多見，僅病位在肺者，合并實(shí)邪以燥痰、血瘀、寒痰為主，病位涉及脾、腎，則多合并痰濕、濕阻等水液代謝失調(diào)之證，病程后期可見氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛等證，病位可涉及心、肝，合并自身免疫病患者證候更多以陰虛為主，少見痰濕、濕阻之證。

3.2 中醫(yī)藥治療

3.2.1 辨證施治 彭玉華[20]根據(jù)肺纖維化病程發(fā)展以分型論治，全過程中應(yīng)重視活血化瘀、化痰利水的運(yùn)用，肺泡炎期治療當(dāng)祛邪為主，兼以扶正，治當(dāng)益氣活血、化痰祛瘀、降逆利水，可選用千金葦莖湯、小陷胸湯合補(bǔ)肺湯加減治療;肺損傷期治療應(yīng)以化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、培土生金為法，常選用宣肺滲濕湯、桃紅四物湯合紫菀散加減治療;肺間質(zhì)纖維化期治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、納氣滌痰、逐瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，標(biāo)本兼顧，常選用圣愈湯、補(bǔ)肺阿膠湯合大陷胸湯加減。與此同時(shí)，也需考慮其“上盛下虛”的特點(diǎn)，兼以滌痰逐瘀、通絡(luò)軟堅(jiān)等法的配合使用。并提出無論何期，以寒熱為病性的主要臨床轉(zhuǎn)化遣方用藥，不忘益氣養(yǎng)陰固本這一大法，而活血化瘀應(yīng)貫穿于治療始終，應(yīng)盡量避免用破血傷正之品，傷及正氣。

吳銀根[21]等提出肺絡(luò)痹阻為肺纖維化的基本病機(jī)，則通肺絡(luò)法自為應(yīng)對(duì)治法，又為絡(luò)虛和絡(luò)痹分而治之。1)絡(luò)虛最宜通補(bǔ)，但應(yīng)分陰血、陽(yáng)氣虧虛之不同，絡(luò)虛屬陰血虛者，宜“通血絡(luò)潤(rùn)補(bǔ)，勿投燥熱劫液”，以辛甘潤(rùn)溫之補(bǔ)為法，藥用當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、白芍、麥冬、南沙參、北沙參等;陽(yáng)氣虛者當(dāng)以甘溫益氣，必“辛甘溫補(bǔ)，佐以流行經(jīng)絡(luò)”，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、淫羊藿、肉蓯蓉，并適當(dāng)配伍陳皮、厚樸等行氣之品。2)絡(luò)痹惟宜辛通，蓋肺絡(luò)痹阻因于痰瘀互結(jié)者，辛之能行氣破血逐痰，若兼熱毒者，辛之可潤(rùn)。3)搜剔絡(luò)邪藉蟲類，宿疾久病，肺絡(luò)中痰瘀沉錮，或敗血凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，必以蟲類藥以“搜剔絡(luò)中混處之邪”，松透病根，從而達(dá)到“血無凝著，氣可宣通”的目的。常用藥物有蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等。

翟華強(qiáng)[22]等提出肺纖維化的治療以清肺化痰、益氣活血為法。概因絡(luò)以通為用，祛除絡(luò)病之因以利絡(luò)脈通暢，通補(bǔ)榮養(yǎng)以恢復(fù)氣血流暢，皆可調(diào)整絡(luò)病病理狀態(tài)，達(dá)到“通”之目的。

3.2.2 專病專方 吳之煌[23]等以補(bǔ)肺活血湯(生黃芪 30 g，黨參20 g，紅花10 g，浙貝母15 g，丹參30 g，川芎 10 g，當(dāng)歸10 g，百合10 g，白果10 g，炒枳殼10 g，蘇子10 g，薤白10 g)加減治療該病:若痰熱內(nèi)盛而咳黃痰，加黃芩、魚腥草、瓜蔞;陰虛而干咳無痰或少痰，加麥冬、沙參;腎虛而致喘息嚴(yán)重者，加熟地黃、山茱萸、五味子)治療IPF58例，治療3個(gè)月后，總有效率為56.7%。

3.2.3 單味藥提取物 李蓉[24]選擇26例特發(fā)性肺纖維化患者，在基礎(chǔ)治療上加用刺五加注射液靜脈滴注，結(jié)果總有效率為76.92%。趙青文[25]等使用紅花注射液靜滴治療肺間質(zhì)纖維化患者19例，觀察患者肺活量、第1秒用力呼氣量、最大通氣量、一口氣彌散量的變化，與治療前比較，各項(xiàng)指標(biāo)均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且呼吸困難、刺激性干咳、消瘦、乏力等臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)。近年來對(duì)中藥單味藥提取物的研究較多，還包括川芎嗪、雷公藤多苷、三七總皂苷、桃仁提取物等，但是大都處在實(shí)驗(yàn)研究階段，還沒有應(yīng)用于臨床。

3.2.4 實(shí)驗(yàn)研究 王斌勝[26]等觀察肺絡(luò)通合劑對(duì)肺纖維化大鼠肺組織病理形態(tài)學(xué)的影響，結(jié)果顯示肺絡(luò)通合劑能有效抑制博萊霉素引起的肺纖維化形成。觀察血必凈注射液聯(lián)合前列腺素E1對(duì)急性肺間質(zhì)纖維化大鼠的防治作用，結(jié)果顯示血必凈注射液聯(lián)合前列腺素E1能減少羥脯氨酸含量，抑制TNF－α表達(dá)的異常升高，減輕肺泡炎和肺纖維化程度，有效改善肺間質(zhì)纖維化大鼠的病理改變，并延緩其惡化進(jìn)程。目前，中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化的實(shí)驗(yàn)研究有大量報(bào)道，但動(dòng)物模型單一，缺乏與中醫(yī)結(jié)合的病證統(tǒng)一的模型，且臨床療效尚不確切。

3.3 研究方法 張紓難等[27]提出，在肺纖維化的臨床研究中，應(yīng)注意借鑒國(guó)外研究的先進(jìn)方法。雖然中醫(yī)藥治療取得進(jìn)展，但從臨床科研設(shè)計(jì)方法上看都或多或少的存在諸多問題，如缺乏統(tǒng)一的規(guī)范的病名歸屬、診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，觀察病例數(shù)量少，缺乏長(zhǎng)期跟蹤觀察的大宗病例，無對(duì)照組或?qū)φ战M設(shè)立不合理，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不科學(xué)，觀察指標(biāo)少等。相比近些年國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的治療IPF的文獻(xiàn)，如2004年1月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)干擾素(Gamma－1b)治療對(duì)激素不明感IPF患者的多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)病例總數(shù)為330例，治療中位時(shí)間為58周，觀察指標(biāo)既有傳統(tǒng)的肺功能指標(biāo)(如 FVC，F(xiàn)EV1，肺活量和CO彌散能力)，也有一些硬終點(diǎn)指標(biāo)(如自入選到疾病加重或死亡的未加重生存時(shí)間)，還有TDI呼吸困難評(píng)分、圣喬治呼吸問卷生存質(zhì)量評(píng)分等，兩者比較從中可以看出不少差距。同時(shí)，要注意嚴(yán)格對(duì)照、正視自身不足。目前IPF臨床研究除缺少一個(gè)可以多學(xué)科交流的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，對(duì)其療效評(píng)定也缺乏一套科學(xué)合理的評(píng)判體系。中醫(yī)療效評(píng)定體系完全可以在中醫(yī)癥狀學(xué)的同時(shí)，參考西醫(yī)IPF研究的成果，從而建立有中醫(yī)特色的IPF療效評(píng)價(jià)體系。同時(shí)在臨床科研設(shè)計(jì)時(shí)可在體現(xiàn)中醫(yī)特色的基礎(chǔ)上，還需適當(dāng)參考國(guó)內(nèi)外IPF臨床研究的科研設(shè)計(jì)方法，如在研究設(shè)計(jì)中IPF治療周期至少要3月，有條件可適當(dāng)延長(zhǎng);觀測(cè)指標(biāo)考慮到IPF多表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能異常，要有反映限制性通氣功能障礙的用力肺活量(FVC)或肺活量(VC)、一秒量(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)和代表肺間質(zhì)彌散能力的CO彌散量等;呼吸困難評(píng)分除可用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)分(MRC評(píng)分)粗測(cè)外，還可采用從活動(dòng)強(qiáng)度、努力程度及功能損害3方面測(cè)量呼吸困難的短暫呼吸困難指數(shù)(TDI)來細(xì)化評(píng)定。這些設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)都可在IPF中醫(yī)臨床研究中酌情被我們所參考使用。

另外，因?yàn)镮PF是慢性進(jìn)展性疾病，需長(zhǎng)期服藥，一些中藥特別是清熱解毒的苦寒類中藥、搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥、化痰祛瘀藥等本身即是有毒之品，所以監(jiān)測(cè)治療IPF長(zhǎng)期用藥治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)問題也是目前臨床不可忽視的問題。目前IPF臨床研究中系統(tǒng)報(bào)告藥物安全性的尚不多，這也不利用對(duì)中藥安全性等問題的客觀評(píng)價(jià)。

綜上所述，近年來中醫(yī)學(xué)對(duì)于肺間質(zhì)纖維化的病證歸屬、病機(jī)、治法、臨床治療等研究報(bào)告較多，而且在辨治本病中顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，預(yù)示了中醫(yī)藥治療本病的良好前景，值得進(jìn)一步深入研究。然而，中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化還是存在不少問題:1)根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及過程，查閱中醫(yī)文獻(xiàn)，同時(shí)進(jìn)行臨床病例脈癥調(diào)查分析，確定病證歸屬，探索病機(jī)規(guī)律，選擇針對(duì)病證方藥;2)制定臨床研究方案，合理選擇觀測(cè)指標(biāo)，觀察中藥臨床療效，治療重點(diǎn)似應(yīng)放在阻止肺泡炎轉(zhuǎn)化為肺間質(zhì)纖維化。此外，本病至中晚期時(shí)患者常易繼發(fā)肺部感染，尤其是使用激素的患者，肺部感染又促使病情加重，故預(yù)防感染應(yīng)引起治療、護(hù)理的足夠重視;3)應(yīng)在中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)方法、技術(shù)緊密結(jié)合起來，分析本病的微觀指標(biāo)變化，進(jìn)而論證本病發(fā)生發(fā)展的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)和作用規(guī)律，從而提高和完善中醫(yī)對(duì)于本病治療的科學(xué)性、客觀性和可靠性;4)加強(qiáng)臨床研究，多管齊下，研制對(duì)肺間質(zhì)纖維化確有防治良效的中藥制劑，并建立多中心、多層次、多學(xué)科合作的大樣本前瞻性的基礎(chǔ)和臨床研究，擴(kuò)展研究思路，提高研究水平，總結(jié)群體經(jīng)驗(yàn)，制定出科學(xué)、可行的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)藥對(duì)本病的研究科學(xué)可靠，重復(fù)性強(qiáng)。

4 慢性阻塞性肺病

4.1 證候研究 余學(xué)慶[28]等統(tǒng)計(jì)了44篇文獻(xiàn)中證型頻次分布情況，發(fā)現(xiàn)不同命名的證型有74個(gè)，其中最少分2型，最多分8型。梅彤等對(duì)305例COPD虛癥患者病人進(jìn)行回顧性分析，采SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD虛證患者發(fā)病過程是疾病發(fā)展由上及下。COPD虛證患者病程與肺脾兩虛、肺腎兩虛、肺脾腎虛三證型存在密切的相關(guān)。

4.2 臨床研究

4.2.1 治法研究 張紓難[29]等運(yùn)用化濁祛瘀法治療AECOPD37例，經(jīng)對(duì)照研究臨床療效顯著。魏彬等重用清熱化痰，研究結(jié)果治療總有效率93.3%。COPD穩(wěn)定期病機(jī)是以本虛為主，氣血陰精虧虛，肺脾腎功能失調(diào)，氣道失利，肺氣升降失常，故肺腎氣虛，肺脾氣虛，肺腎陽(yáng)虛等最常見證型，治療主要采用補(bǔ)肺、健脾、補(bǔ)腎等方法。

4.2.2 機(jī)制研究

4.2.2.1 對(duì)機(jī)體防御功能的作用 季紅燕[30]報(bào)道，參七蟲草膠囊可通過上調(diào)慢阻肺大鼠模型I型細(xì)胞因子IL－4、下調(diào)II型細(xì)胞因子IFN.Y，使Thl介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答和Th2介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答趨于平衡狀態(tài)，進(jìn)一步使COPD細(xì)胞因子紊亂得到調(diào)整，從而可能延緩COPD病理進(jìn)程。

4.2.2.2 對(duì)氣道炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié) 李敬會(huì)[31]等運(yùn)用清熱祛痰湯治療老年慢性阻塞性肺疾病患者60例，通過對(duì)患者治療前后血清腫瘤壞死因子－α(TNF－α)和白介素－6(IL－6)、白介素－8(IL－8)水平以及血中超氧化物歧化酶(SOD)活性和丙二醛(MDA)含量變化的觀察，結(jié)果顯示清熱祛痰湯可改善COPD患者氧化－抗氧化失衡和減輕炎癥反應(yīng)，在COPD的治療中發(fā)揮作用。

4.2.2.3 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干預(yù) 王彬[32]等應(yīng)用補(bǔ)肺化痰活血中藥治療慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓，結(jié)果顯示該方可能通過降低起到黏液高分泌狀態(tài)、改善通氣功能、糾正組織器官缺血缺氧、降低血液黏稠度等途徑，以改善COPD合并PAH患者臨床癥狀，控制肺動(dòng)脈壓，延緩疾病進(jìn)展。

4.2.2.4 改善呼吸肌功能 改善呼吸肌疲勞呼吸肌障礙和呼吸驅(qū)動(dòng)相對(duì)增高是COPD患者運(yùn)動(dòng)能力受限的因素之一，也是COPD患者呼吸衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制。周玉華[33]等通過中醫(yī)綜合療法(包括服用具有健脾生肌、益肺溫腎兼化痰活血中藥湯劑、外用隔姜灸、虛喘膏穴位貼敷及飲食、情志護(hù)理等)治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，結(jié)果顯示中醫(yī)綜合治療和有效緩解呼吸肌疲勞，改善氧和，改善肺通氣，提高患者生存質(zhì)量。

5 變應(yīng)性鼻炎

5.1 辨證論治 由于各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)不同，故對(duì)本病的辨證分型也不同，歸納起來多以肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽(yáng)虧虛、肺經(jīng)伏熱、風(fēng)寒犯肺、痰飲證、血瘀證等七證型多見。陳國(guó)豐[34]采用十法治療本病:疏風(fēng)脫敏法治療證屬風(fēng)寒犯肺者，固表脫敏法治療證屬脾肺氣虛者，益氣脫敏法治療證屬肺氣虛者，溫煊脫敏法治療證屬肺腎陽(yáng)虛者，調(diào)營(yíng)脫敏法治療證屬營(yíng)衛(wèi)不和者，清肅脫敏法治療證屬肺經(jīng)伏熱者，活血脫敏法治療證屬氣滯血瘀者，清心脫敏法治療證屬心火上炎者，斂涕脫敏法治療證屬腎陽(yáng)虧損者。

5.2 常用基本方 鼻鼽的治療多以益氣固表以治本，疏表通竅以治標(biāo)為大法。疏表通竅主要用于鼻鼽之發(fā)病期，多選用的方劑有桂枝湯、香蘇飲、川芎散，辛夷散、蒼耳散等;由于鼻鼽之發(fā)病有營(yíng)衛(wèi)不和之因素，故疏風(fēng)解表之劑佐以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之品，其中以桂枝湯最為代表;在鼻鼽慢性期或緩解期，常用溫補(bǔ)益氣法，多選用玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸等補(bǔ)肺、脾、腎虛之方劑;若有熱象者，加用降火、滋陰之品。

5.3 外治法 外治法治療過敏性鼻炎療效肯定、作用持久。主要包括針灸療法、穴位貼敷法、局部外用藥、熏洗療法等。通過針刺穴位的方法對(duì)皮膚的刺激引起皮膚和患部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能來治療變應(yīng)性鼻炎的呼吸道癥狀。臨床有直接針刺背俞穴(肺俞、三焦俞、脾俞等)來調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)。竇永行[35]等治療變應(yīng)性鼻炎24例，從大椎、上印堂、肺俞、神闕、腎俞等出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象穴位選取3個(gè)，進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸。每日1次，10 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程間休息2 d，治療2個(gè)療程，總有效率為95.83%。安楊[36]等治療32例，用隔藥餅灸(藥餅成分:白術(shù)、黃芪、防風(fēng)、白芥子)灸上星，1次5壯，每日1次，每周治療6次，連續(xù)治療4周，總有效率為84.28%。陸亞康[37]等治療過敏性鼻炎50例，將白芥子、甘遂、延胡索、細(xì)辛按1∶1∶1∶1/2的比例磨成粉末狀，混合均勻后用生姜汁調(diào)勻，做成1元硬幣大小的藥餅，分別用脫敏橡皮膏敷貼于肺俞、百勞、定喘、膏盲俞、膻中等穴，總有效率達(dá)96%。

綜上所述，中醫(yī)藥治療過敏性鼻炎療效可靠，不良反應(yīng)小，具有廣闊的前景。但它同樣有一些問題亟待解決，主要表現(xiàn)在臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、與臨床相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究滯后，臨床醫(yī)生較多依賴臨床經(jīng)驗(yàn)等等。因此，治療結(jié)果報(bào)道往往存在一定的差異，結(jié)論的科學(xué)性及可靠性也就不夠，且多數(shù)臨床報(bào)道只有近期療效，而沒有遠(yuǎn)期療效的說明，從而影響療效的判定。

[1]Morens DM，Taubenberger JK，F(xiàn)auci AS.H7N9 Avian Influenza A Virus and the Perpetual Challenge of Potential Human Pandemicity[J].mBio，2013，4(4):e00445－13.

[2]Wiwanitkit V.Risk for worldwide pandemic of the new H7N9 influenza infection[J].J Biomed Res，2013，27(4):339.

[3]Gao R B，Cao B，Hu Y W，et al.Human infection with a novel avian－ origin influenza A(H7N9)virus[J].N Eng J Med，2013 Apr 11(DOI:10.1056/NEJMoa1304459).

[4]Uyeki T M，Cox N J.Global Concerns Regarding Novel Influenza A(H7N9)Virus Infections[J].N Eng J Med，2013，April 11(DOI:10.1056/NEJMp1304661).

[5]Gao H N，Lu H Z，Cao B，et al.Clinical Findings in 111 Cases of Influenza A(H7N9)Virus Infection[J].N Engl J Med，2013 May 22(DOI:10.1056/NEJMoa1305584).

[6]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版).

[7]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版).

[8]馬曉明.射干麻黃湯加味治療支氣管哮喘急性發(fā)作期48例療效觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，18(2):24－26.

[9]陳培英.補(bǔ)腎疏風(fēng)化痰法治療小兒過敏性咳嗽42例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2006，41(3):152－155.

[10]鄭玉瓊.平喘合劑治療支氣管哮喘熱哮證的臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2006，24(10):58－61.

[11]征軍.四神丸加味治療哮喘的體會(huì)[J].山西中醫(yī)，2006，22(5):52－55.

[12]張文江.祛痰活血方治療支氣管哮喘緩解期痰瘀阻肺證48例[J].中醫(yī)雜志，2011，52(23):2043－2045.

[13]劉臣.大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療支氣管哮喘50例[J].河南中醫(yī)，2005，22(3):19－22.

[14]葉平勝.癲狂夢(mèng)醒湯加減治療支氣管哮喘48例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18(4):349－351.

[15]陳晶.慢性支氣管炎哮喘600例冬病夏治療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(26):47－50.

[16]馬佰錄.穴位貼藥治療哮喘臨床療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2001，10(3):167－169.

[17]張智龍.針刺治療支氣管哮喘急性發(fā)作期臨床觀察[J].中國(guó)針灸，2005，25(3):158－160.

[18]晁恩祥.咳嗽變異型哮喘證治[J].世界中醫(yī)藥，2006，1(1):37－39.

[19]朱維懿.肺纖維化中醫(yī)治療進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28(11):989－990.

[20]彭玉華.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)藥治療思路與方法[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21(10):1774－1776.

[21]吳銀根.絡(luò)病理論指導(dǎo)肺纖維化中醫(yī)證治探析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(1):14－16.

[22]翟華強(qiáng).從“肺絡(luò)”探討肺纖維化的防治[J].中醫(yī)雜志，2007，48(5):467－469.

[23]吳之煌.補(bǔ)肺活血湯治療特發(fā)性肺纖維化臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2010，29(2):118－121.

[24]李蓉.刺五加注射液治療特發(fā)性肺纖維化26例[J].吉林中醫(yī)藥，2003，23(10):14－17.

[25]趙青文.紅花治療特發(fā)性肺纖維化19例[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7(7):651－653.

[26]王斌勝.肺絡(luò)通合劑對(duì)肺纖維化大鼠肺組織病理形態(tài)學(xué)和纖維連接蛋白含量的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17(16):195－197.

[27]張紓難，對(duì)特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)臨床研究的思考[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(3):196.

[28]余學(xué)慶.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候文獻(xiàn)分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(7):794.

[29]張紓難.化濁祛瘀法治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(17):217－219.

[30]季紅燕.參七蟲草膠囊對(duì)慢性阻塞性肺疾病大鼠模型腫瘤壞死因子－αmRNA表達(dá)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13(2):107－109.

[31]李敬會(huì).清熱祛痰湯治療老年慢性阻塞性肺疾病臨床研究[J].新中醫(yī)，2012，44(1):36－38.

[32]王彬.補(bǔ)肺化痰活血中藥治療慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2012，19(7):72－74.

[33]周玉華.中醫(yī)綜合療法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期呼吸肌疲勞臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(28):2873－2875.

[34]陳國(guó)豐.變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)真假寒熱辨證要點(diǎn)[J].四川中醫(yī)，2009，27(8):32－34.

[35]竇永行.熱敏灸治療過敏性鼻炎24例[J].實(shí)用中醫(yī)雜志，2010，26(4):252－254.

[36]安楊.隔藥餅灸治療變應(yīng)性鼻炎32例[J].陜西中醫(yī)，2010，31(2):214－216.

[37]陸亞康.穴位敷貼治療過敏性鼻炎50例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2010，17(3):262－264.