從國外癌癥康復(fù)現(xiàn)狀論中醫(yī)藥在癌癥康復(fù)中的應(yīng)用與挑戰(zhàn)

董 倩 林洪生

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京，100053）

從國外癌癥康復(fù)現(xiàn)狀論中醫(yī)藥在癌癥康復(fù)中的應(yīng)用與挑戰(zhàn)

董 倩 林洪生

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京，100053）

目的：對國外癌癥康復(fù)應(yīng)用及研究現(xiàn)狀進行分析，探討中醫(yī)藥在癌癥康復(fù)方面的應(yīng)用及面臨的問題。方法：通過對國內(nèi)外文獻回顧，結(jié)合作者從事癌癥康復(fù)工作的經(jīng)驗與體會，分析中藥、針灸、情志、食療及運動在癌癥康復(fù)中的應(yīng)用，探討中醫(yī)藥在癌癥康復(fù)應(yīng)用中的方法與模式。結(jié)果：癌癥康復(fù)在國外已普遍受到重視，但難以滿足癌癥患者的需要，尚缺乏公認的評價方法和推薦意見。中醫(yī)藥在我國癌癥康復(fù)中應(yīng)用廣泛，建立康復(fù)手段與健康教育相結(jié)合的模式，可更好地滿足患者個體化需求。結(jié)論：目前癌癥康復(fù)仍缺少評價指標和充分滿足個體化需求的康復(fù)模式。中醫(yī)藥應(yīng)在癌癥康復(fù)醫(yī)學中發(fā)揮越來越重要的作用，走向國際還面臨很多挑戰(zhàn)。

癌癥康復(fù)；中醫(yī)藥

癌癥本身或手術(shù)、放、化療等治療手段對癌癥患者的心理和軀體帶來諸多不良影響，有研究表明大部分癌癥患者存在不同程度的心理障礙、功能異常、軀體殘疾以及回歸社會障礙等各種問題[1]，社會對腫瘤康復(fù)的需求越來越迫切。癌癥康復(fù)已經(jīng)被越來越多地認為對癌癥患者的治療及預(yù)后具有重要意義。

1 國外癌癥康復(fù)研究情況

1.1 癌癥康復(fù)的內(nèi)容 癌癥康復(fù)的概念最早由美國在1971年國家癌癥計劃中提出的，此后開始投入資金開展相關(guān)研究。1972年，美國國立癌癥研究院（National Cancer Institute，NCI）舉辦了“癌癥康復(fù)計劃會議”，將癌癥康復(fù)明確劃分為：社會心理支持（Psychosocial support）、體能優(yōu)化（Optimization of physical functioning）、職業(yè)輔導(dǎo)（Vocational counselling，幫助患者恢復(fù)生活技能）、社會功能優(yōu)化（Optimization of social functioning）四個方面[2]。Mellette SJ[3]將腫瘤康復(fù)概括為“癌癥康復(fù)是人們能夠在疾病或治療有限范圍內(nèi)盡可能充實和有效地活著的一個過程。它強調(diào)人的生命和身體因素的社會心理學和就業(yè)問題。既適用于轉(zhuǎn)移癌的患者，也適用于無殘余癌的患者，包括防止傷殘和減少功能缺陷的影響”，他強調(diào)“我們對癌癥患者關(guān)懷的注意力不但要放在他們的存活上，而應(yīng)注重他們身體的、情緒上的、社會的、就業(yè)的功能和能力”。不難看出，癌癥康復(fù)應(yīng)最大限度減少和恢復(fù)因疾病及治療過程所造成的軀體殘疾、功能受損、心理障礙等，還要最大限度地幫助患者恢復(fù)職業(yè)和社會功能。

1.2 國外癌癥康復(fù)存在的主要問題 然而，盡管各國研究者對癌癥康復(fù)的地位及意義存在共識，但開展情況卻不容樂觀。加拿大做了一項關(guān)于癌癥康復(fù)應(yīng)用及康復(fù)模式方面的全國性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)康復(fù)項目的主要健康管理人員為心理治療師，已經(jīng)開展的癌癥康復(fù)并沒有滿足患者的需求，資金及資源不足是妨礙癌癥康復(fù)項目開展的主要問題。盡管不斷增加的證據(jù)顯示癌癥康復(fù)的確為癌癥生存者帶來益處，但正式的癌癥康復(fù)治療在加拿大仍開展得較少[4]。韓國“亞洲癌癥中心”完成的一項調(diào)查顯示在被調(diào)查的402名患者中，僅有8.5%的患者被醫(yī)生建議進行癌癥康復(fù)，其中83.8%的患者具有癌癥康復(fù)針對性的癥狀，71.6%的有癥狀的患者希望能得到相應(yīng)的康復(fù)治療。患者對癌癥康復(fù)的需求與是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、癌癥進展的分期、確診時間及當前治療方式有關(guān)。該研究顯示癌癥患者某些功能性的癥狀及其相關(guān)的癌癥康復(fù)需求均未滿足，非常需要發(fā)展和完善癌癥康復(fù)計劃[5]。美國對住院醫(yī)師的一項調(diào)查顯示，盡管不斷增長的癌癥生存者的康復(fù)需求不斷增加，但具備一定經(jīng)驗的康復(fù)醫(yī)生很少，應(yīng)設(shè)立專門課程，加大對醫(yī)生的教育和培訓(xùn)[6]。德國的研究者認為，就目前癌癥發(fā)病率、生存率及醫(yī)療的發(fā)展而言，癌癥康復(fù)已經(jīng)在當代健康管理中變得日益重要。癌癥康復(fù)要求對每一位患者的康復(fù)需求進行非常仔細的評估，并且需要建立一支由多學科專家組成的康復(fù)團隊。癌癥康復(fù)的干預(yù)方式也是多種多樣的，其中包括腫瘤心理學及教育心理學等。有證據(jù)顯示癌癥康復(fù)對改善結(jié)局是有效的，但仍面臨很多方法學方面的挑戰(zhàn)[7]。丹麥的研究者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的社會、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)尚可為癌癥生存者的需要提供部分的滿足，但在出院后則疏于管理，患者常常感到沮喪和被拋棄[8]。為了系統(tǒng)地評估癌癥患者的康復(fù)需求和在現(xiàn)有的醫(yī)療資源基礎(chǔ)上是否得到了及時、有效、綜合的康復(fù)治療，丹麥擬開展一項大型的癌癥康復(fù)研究，將在全國98個地區(qū)、19個外科和12個腫瘤科以及隨機抽取的臨床科室開展調(diào)查，并將數(shù)據(jù)進行分析后指導(dǎo)臨床實踐[9]。以上信息均顯示，各國對癌癥康復(fù)所發(fā)揮的作用越來越重視，但未滿足患者的需要，如何設(shè)計實施符合患者需求的康復(fù)模式，建立可行的康復(fù)方案，培養(yǎng)合格的康復(fù)團隊是癌癥康復(fù)實踐的核心內(nèi)容。

1.3 補充替代腫瘤學與中醫(yī)藥 近年來，補充替代醫(yī)學（Integrative and complementarymedicine）在癌癥治療領(lǐng)域中的應(yīng)用不斷發(fā)展，形成了一門獨立的學科——補充替代腫瘤學（Integrative and complementary oncology）。為了改善癌癥患者完成常規(guī)抗腫瘤治療后仍會數(shù)年甚至長期存在某些不適癥狀，常在抗癌治療結(jié)束后應(yīng)用補充替代腫瘤學。在國外，普遍認為補充替代治療是非侵害性地、比較便宜而且對控制癥狀有效，可以改善患者的生活質(zhì)量，且患者自己就可以對應(yīng)用效果進行評估。有大量的研究已經(jīng)證實，針灸、按摩、音樂和身心療法對改善軀體和情緒相關(guān)的癥狀是有效且安全的，且此類治療具有很好的利益風險比，非常適合癌癥患者應(yīng)用[10]。有的國外研究者認為，西方綜合腫瘤治療學（Western Integrative Oncology，IO）與傳統(tǒng)主流醫(yī)學的補充替代療法相結(jié)合可以貫穿癌癥治療的全程，其中很多療法如飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、運動及身心醫(yī)療等其有效性是有證據(jù)支持的，IO中也常常運用到中醫(yī)藥治療。目前，針灸、氣功和足療等，在西方的癌癥患者照顧中發(fā)揮著重要的作用。與中國所不同的是，為了避免藥物潛在的相互作用，西方國家的中藥極少與化療等治療同時使用，但針灸卻常常與化療同時進行以減輕化療的不良反應(yīng)[11]。近年，國外涌現(xiàn)出大量與補充替代腫瘤學相關(guān)的臨床研究，除了針灸、按摩、音樂、心理治療等，中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用和植物藥開發(fā)應(yīng)用的研究也越來越多。美國新墨西哥大學的補充替代醫(yī)學中心鼓勵腫瘤科護士熟悉中藥在管理癌癥相關(guān)癥狀方面的理論與臨床研究，以便護士可以更好地識別患者的需要，及時為患者推薦適合的中醫(yī)藥治療信息[12]。隨著補充替代醫(yī)學在全球范圍內(nèi)應(yīng)用時間的延長和研究參與者的增加，將會出現(xiàn)更多的質(zhì)量良好的醫(yī)學證據(jù)指導(dǎo)中醫(yī)藥的臨床實踐。

中醫(yī)藥在我國的應(yīng)用已有2000多年的歷史，豐富的臨床經(jīng)驗和治療模式為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了巨大的貢獻。尤其在癌癥治療與康復(fù)領(lǐng)域中，中醫(yī)藥發(fā)揮著重要的作用，無論在術(shù)前、術(shù)后調(diào)養(yǎng)，放化療期間的防護及輔助治療或是常規(guī)治療結(jié)束后的長期康復(fù)過程中，中醫(yī)藥以其良好的改善癥狀、不良反應(yīng)少、價格相對低廉、干預(yù)方式豐富（草藥、成藥、注射劑、針灸、按摩、傳統(tǒng)運動、食療等）等優(yōu)勢廣為國人接受。中醫(yī)藥在國外被歸入補充替代醫(yī)學的范疇，如何讓西方更多地了解中醫(yī)并恰當?shù)貞?yīng)用，將有助于中醫(yī)藥在國際的傳播。通過國外文獻研究發(fā)現(xiàn)，國外采用最多的干預(yù)方式是體能鍛煉、心理輔導(dǎo)及營養(yǎng)指導(dǎo)，患者大多通過服用膳食補充劑來滿足需要，只有一小部分患者曾接受針灸、按摩等治療用以改善臨床癥狀。中醫(yī)藥恰好可以補充國外癌癥康復(fù)醫(yī)療的內(nèi)容，尤其在癥狀管理方面有一定的優(yōu)勢。因此，探討中醫(yī)藥在癌癥康復(fù)方面的應(yīng)用方法及面臨的挑戰(zhàn)，開展設(shè)計嚴謹、管理規(guī)范的癌癥康復(fù)臨床研究從而提供更多循證醫(yī)學證據(jù)，具有重要的實踐意義。

2 中醫(yī)癌癥康復(fù)醫(yī)學的內(nèi)容

中醫(yī)癌癥康復(fù)治療是運用中醫(yī)藥減輕和消除患者形神功能障礙，促進其身心康復(fù)的方法。《素問·異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜?！卑┌Y是多因素致病，具有病情慢性化、多樣化、復(fù)雜化的特點，因而越來越顯示出中醫(yī)“雜合以治”的優(yōu)勢。中醫(yī)癌癥康復(fù)治療的原則也多為“雜合以治”[13]，以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，以“扶正”為治療大法，采取綜合康復(fù)治療手段進行干預(yù)。根據(jù)已有的國內(nèi)外文獻報道，結(jié)合筆者近年來的臨床癌癥康復(fù)實踐經(jīng)驗[14]，將中醫(yī)藥在癌癥康復(fù)中的應(yīng)用及進一步向國際推廣可能存在的問題簡述如下。

2.1 中藥康復(fù) 中藥康復(fù)是運用中醫(yī)藥減輕和消除患者形神功能障礙，促進身心康復(fù)的方法，是腫瘤綜合康復(fù)治療中的重要手段，可分為內(nèi)治（湯劑、中成藥、中藥注射劑）、外治兩大類。癌癥患者多以“正虛”為本，故以“扶正”為治療大法。扶正中藥多具有補益作用，通過補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽等作用，調(diào)養(yǎng)臟腑，以達養(yǎng)正消積之效。臨床研究和動物實驗都證實這類藥物具有對放化療減毒、保護骨髓、提高食欲、增強體力、改善睡眠及精神狀況等作用[16]。扶正法應(yīng)貫穿癌癥康復(fù)的始終，在辨證施藥的前提下，還應(yīng)結(jié)合辨病施藥。中藥外治是針對患者的具體病情，通過辨證論治選擇中草藥，經(jīng)一定的炮制加工后，對患者全身或病變局部、或有關(guān)穴位施以敷貼、熏蒸、燙洗、熨敷等，可以發(fā)揮止痛、利水等作用[16－17]。

西方對植物藥的使用近年來逐漸增多。美國對國內(nèi)癌癥患者的植物藥使用情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約13%到63%的癌癥患者正在或準備服用植物藥制劑，其中有一些是膳食補充劑。國外對植物藥的應(yīng)用持謹慎態(tài)度，很多醫(yī)生認為草藥中含有生物活性成分，有些證明與化療藥物間存在相互作用，有的具有直接或間接的毒性[18－19]。對未知的藥物間可能出現(xiàn)的相互作用和安全性等問題的擔憂是限制中醫(yī)藥在國外應(yīng)用的主要問題。我國癌癥患者普遍接受中醫(yī)藥治療，開展中醫(yī)藥癌癥康復(fù)臨床研究相對比較容易，可對中藥康復(fù)的有效性和安全性進行充分評價。設(shè)計良好的臨床實驗、對療效的恰當評估和安全性方面的數(shù)據(jù)分析，將有助于研究結(jié)果獲得國際認可。目前在美國，已經(jīng)有研究者著手開展補充替代醫(yī)學與常規(guī)抗腫瘤聯(lián)合治療的臨床研究。中藥在康復(fù)期的主要作用體現(xiàn)在癥狀管理方面，因此，除了生存質(zhì)量、瘤體大小、生存時間、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率等常用觀察指標以外，如何建立符合中醫(yī)藥特點的療效評價方法并獲得國際認可，通過合理的評價體系體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢，值得進一步思考和研究。

2.2 針灸康復(fù) 針灸康復(fù)法通過對一定俞穴經(jīng)絡(luò)進行適當?shù)拇碳?，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血的運行，進而宣通經(jīng)脈、調(diào)和陰陽、補虛瀉實、協(xié)調(diào)臟腑，達到改善癥狀，促進康復(fù)的目的。針灸在癌癥的康復(fù)應(yīng)用中主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)臟腑氣血，改善胃腸功能等方面，對于術(shù)后恢復(fù)，減輕放化療期間的胃腸道反應(yīng)，促進骨髓造血等具有很好的作用[20]。針灸在緩解癌性疼痛，改善放、化療不良反應(yīng)，提高機體免疫力等方面有一定的療效，近年來在針藥結(jié)合鎮(zhèn)痛、粒細胞集落刺激因子穴位注射改善骨髓造血功能、針藥復(fù)合麻醉提高免疫力等針灸傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合領(lǐng)域有了新的進展[21]。文獻顯示，對于改善骨髓造血[22]、白細胞減少癥[23]、化療中止吐[24]等都可以通過辨證選取相應(yīng)的穴位進行輔助治療。在美國，有研究指出在癌癥患者中，約75%～90%可能會經(jīng)歷癌癥相關(guān)性疼痛，越來越多的癌痛患者會選擇補充替代治療來輔助控制疼痛和各種與癌癥相關(guān)的癥狀。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）明確推薦可以在癌痛早期使用輔助治療。在西方用的比較多的方法包括針灸、按摩等[25]。

但是在國外，為了便于患者接受治療，針灸多采用每周1～2次的頻率進行，有別于國內(nèi)的連續(xù)治療。在美國進行的一項采用患者教育聯(lián)合針灸治療癌癥相關(guān)性疲乏的臨床研究顯示，與對照組相比，治療組（每周1次針灸治療，連續(xù)8周）的疲乏評分（BFI）下降2.38，P＜0.10。研究者認為教育加針灸對改善乳腺癌患者的癌因性疲乏具有積極意義，但此項研究因病例數(shù)太少（由于病例脫落，最終僅分析了12例，治療組5例，對照組6例）而未顯示出具有統(tǒng)計學意義的差異，作者認為需要大樣本的隨機對照臨床研究（RCT）證實其療效[26]。

針灸是目前在國外能夠被普遍接受的中醫(yī)藥治療方法之一，但如在國外癌癥康復(fù)中進一步推廣應(yīng)用針灸，仍需提高醫(yī)生對針灸療效的認知和患者的依從性。應(yīng)從針灸頻率、患者教育與管理等方面設(shè)計符合國外患者需求的具體方法，同時應(yīng)開展針灸康復(fù)的臨床研究，為不同治療目的（疼痛、疲乏、胃腸功能不適、骨髓抑制等）的干預(yù)方法提供更多質(zhì)量良好的循證醫(yī)學證據(jù)。

2.3 心理康復(fù) 癌癥的發(fā)生與人們的生活方式、行為方式等社會心理因素關(guān)系密切，癌癥是一種心身疾病，心理因素與癌癥的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。國外的研究顯示，出院后的患者存在很大的社會心理康復(fù)需求，主要表現(xiàn)為五個方面：1）需要持續(xù)的支持和癌癥康復(fù)治療相關(guān)的信息；2）對整個家庭支持的需要；3）心理學幫助應(yīng)涵蓋對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼；4）社會支持的需要；5）朋友或熟人與患者維系和調(diào)整關(guān)系的需要。研究認為，應(yīng)對患者的每個方面進行個體化評估，患者、其家庭及社會上普遍存在的對復(fù)發(fā)的恐懼對患者的社會心理康復(fù)產(chǎn)生很大影響[27]。我國研究者通過研究發(fā)現(xiàn)，采用多種心理康復(fù)方法的治療組與單純抗腫瘤治療的癌癥患者相比，心態(tài)更趨于樂觀、情緒穩(wěn)定、人際關(guān)系和社會交往良好，這些改善不僅提高了康復(fù)期心理保健水平，還可鞏固臨床抗癌的效果，可視為臨床治療的繼續(xù)[28]。此外，不同性別的患者心理康復(fù)訴求不同。丹麥研究者通過對文獻系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)男性癌癥患者的心理康復(fù)分為四個主要方面：“改變生活的視角”“男性因素”“渴望回歸正?！币约啊肮ぷ鞯囊饬x”，其他六個次要方面包括“生活的意義”“音樂”“體能鍛煉”“信仰”“幽默”和“不愿談及的問題”，反映出患者對被改變了的生活、男性需要、對正常生活的定位和回歸工作的渴望。提示癌癥心理康復(fù)中還應(yīng)兼顧到患者的性別和職業(yè)需求[29]。

心理康復(fù)在中醫(yī)學中屬于情志調(diào)攝的范疇。合理地運用情志因素，可使情志調(diào)攝在癌癥的養(yǎng)生康復(fù)中發(fā)揮手術(shù)、放療和藥物治療所不能代替的特殊作用。傳統(tǒng)醫(yī)學中的情志制勝法在臨床應(yīng)用并不普遍，取而代之的是西方心理學的應(yīng)用。在心理康復(fù)方面，國外廣泛應(yīng)用的各類心理干預(yù)技術(shù)、個體咨詢、團體咨詢、藝術(shù)治療、音樂治療、身心療法等等，已在我國癌癥康復(fù)工作中加以應(yīng)用，并收到了良好的效果[14]。但由于心理評估量表大多源于國外，可能存在人群分布、東西方跨國界、跨文化、跨種族等因素導(dǎo)致的偏性，因此，完善國內(nèi)癌癥患者的性格特征調(diào)查量表的設(shè)計十分必要。就心理康復(fù)而言，筆者認為西方心理學發(fā)展比較成熟，豐富的心理干預(yù)技術(shù)優(yōu)于中醫(yī)學的傳統(tǒng)心理養(yǎng)生，操作性強，更適合在癌癥康復(fù)實踐中加以應(yīng)用。在心理康復(fù)方面，需要國內(nèi)癌癥康復(fù)工作者和研究者多學習借鑒國外成熟的經(jīng)驗、技術(shù)，結(jié)合本國患者的特點，選擇適合患者需求的干預(yù)方法。

2.4 營養(yǎng)干預(yù) 以科學飲食為原則的營養(yǎng)干預(yù)是康復(fù)要素之一。營養(yǎng)學者提出，平衡膳食不僅是健康機體的基本需要，在癌癥康復(fù)中蛋白質(zhì)、脂肪、淀粉、纖維素、無機鹽、維生素等均宜合理搭配，“忌口”應(yīng)遵循中醫(yī)辨證理論觀點，提倡“胃以喜為補”，對癌癥患者要合理補養(yǎng)。在國外，由于飲食習慣和文化的差異不存在“忌口”的問題。在癌癥康復(fù)中，營養(yǎng)師的職責是評估癌癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提供個體化膳食指導(dǎo)，開展患者教育，并根據(jù)患者的情況提供膳食補充劑和其他食物替代品建議，并承擔對患者家庭成員的教育責任，以便保證患者獲得恰當?shù)娘嬍扯_到最佳康復(fù)狀態(tài)[2]。這與我們國內(nèi)癌癥康復(fù)中的營養(yǎng)師角色是一致的。

中醫(yī)學把飲食康復(fù)納入食療的范疇，任何食物可根據(jù)其寒熱溫涼之性，結(jié)合患者的病機特點，進行辨證施食，是我國癌癥營養(yǎng)康復(fù)的特色之一。這是西方癌癥康復(fù)醫(yī)學中沒有的。我們主張從中醫(yī)學和營養(yǎng)學角度制定癌癥患者的飲食護理原則，辨明體質(zhì)，依據(jù)病情、病期、合并治療情況，配合醫(yī)囑，為患者安排合理飲食。這不僅需要具備西方營養(yǎng)學知識和腫瘤學知識，還要熟知食物屬性，借助藥食同源類食物的寒熱溫涼及性味的不同進行辨證施膳，以有效提高飲食康復(fù)的療效，提高生活質(zhì)量。國內(nèi)有研究顯示對惡性腫瘤患者采用中醫(yī)辨證施食的方法，將患者分為熱毒壅盛型、脾胃虛弱型、津液不足型、氣血兩虛型、陰虛內(nèi)熱型和陽虛型，分別利用食物的性味特點進行辨證施食，收到了良好的效果[30]。

飲食與文化關(guān)系密，如何把中醫(yī)食療法推廣到國外患者的癌癥康復(fù)項目中，筆者認為，不僅需要一定文化推廣和中醫(yī)知識的健康教育，還需要了解當?shù)氐娘嬍澄幕c習慣，并與食療配膳同步進行。中醫(yī)膳食養(yǎng)生內(nèi)容豐富，飲食康復(fù)應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥特色，在西醫(yī)營養(yǎng)學評估、中醫(yī)體質(zhì)辨證的基礎(chǔ)上，針對不同患者的個體化特點，將營養(yǎng)學要素與傳統(tǒng)飲食文化相結(jié)合，才能充分發(fā)揮營養(yǎng)康復(fù)的作用。

2.5 運動康復(fù) 國外在運動康復(fù)方面的研究文獻較多。不斷出現(xiàn)的證據(jù)顯示，化療可直接或間接導(dǎo)致癌癥患者的心肺功能下降和虛弱等，從而伴隨一系列癥狀，使心血管疾病的發(fā)病和死亡風險升高[31]。研究發(fā)現(xiàn)，化療后給予患者一定時間的高強度抗阻力訓(xùn)練（high－intensity resistance training）可明顯改善患者肌力、心肺功能、乏力和生活質(zhì)量，且療效具有持續(xù)性，建議化療有效的患者在化療結(jié)束后應(yīng)把高強度阻力訓(xùn)練納入康復(fù)內(nèi)容中[32]。還有很多研究顯示癌癥的發(fā)病率隨著體能活動的增加而下降，運動可降低抗癌治療的相關(guān)不良反應(yīng)，促進術(shù)后和放化療后的身體康復(fù)。在乳腺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌人群中的研究數(shù)據(jù)表明，確診后進行體能鍛煉可降低癌癥相關(guān)性死亡，此外，對于各種類型的癌癥，增加運動量均可降低死亡率。運動量及其強度要視癌癥類型及患者的獲益情況而定。平均每周步行達3 h可降低乳腺癌死亡率，平均每周步行6 h可降低結(jié)腸癌的死亡風險，進一步增加運動強度并未改善生存。而對于前列腺癌術(shù)后的患者，進行強度大于步行的運動方式則對生存期有意義。研究認為針對不同腫瘤，采用何種方式運動，以多大的運動量和強度進行運動才能發(fā)揮康復(fù)作用，需要進一步深入研究[33]。各種運動療法常?？梢阅孓D(zhuǎn)或改善患者的功能受損，還可改善日常生活能力及活動度，使患者更好地適應(yīng)和參與社會生活。對體能鍛煉的療效進行各個方面的評估非常有必要，但目前專門用于癌癥運動康復(fù)的、有證據(jù)支持的評估方法和推薦意見尚未形成[34]。有研究嘗試采用WHO的ICF（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF model）模型作為選擇、評估、診斷或篩選工具對短期和長期的運動療效進行了分析。其結(jié)論認為ICF模型可以對癌癥患者和生存者的總體功能改善情況進行量化記錄[35]。此外，還有研究認為合并其他疾患的癌癥患者更需要體能康復(fù)，其中，伴有中重度合并病者對康復(fù)需求更高，同時可能涉及心理、家庭支持和經(jīng)濟等方面，因此對于癌癥患者何時開始進行運動康復(fù)干預(yù)以及如何干預(yù)值得進一步研究[36]。

應(yīng)該說，國外開展的運動康復(fù)更注重量化評價，運動方式多采用有氧運動及肌力鍛煉，對運動量、運動方式及強度的研究較為細致。研究目的更多的是提供有效證據(jù)指導(dǎo)運動康復(fù)實踐。在起點評估患者的體能狀態(tài)，制定合理的運動計劃，運動結(jié)束后評價療效是運動康復(fù)遵循的指導(dǎo)原則。但由于缺乏公認的體能評估方法和療效衡量標準，導(dǎo)致運動康復(fù)的量化評價存在困難。我國具有很多傳統(tǒng)運動項目，如氣功、八段錦、太極拳等，被癌癥患者廣泛選擇用于體能鍛煉。這些運動方式比較柔和，形神兼顧。有研究表明，太極拳可以從心理、生理兩個方面發(fā)揮康復(fù)作用，有助于消除患者的悲觀情緒、減輕心理恐懼壓力，增強與人交往的能力，改善心血管及微循環(huán)，改善呼吸控制能力及消化能力，防止肌肉及骨骼的退化[37]。越來越多的研究支持運動對癌癥患者身心康復(fù)的積極作用，尤其在改善生活質(zhì)量、緩解癌癥相關(guān)性疲勞、改善心理狀態(tài)等方面取得了很好的效果[38]。但如何將傳統(tǒng)運動與軀體局部功能鍛煉相結(jié)合，在調(diào)養(yǎng)身心的同時，對骨骼肌肉、心肺功能及局部功能缺損進行有效的運動康復(fù)，仍需要在體能評估和有效評價的基礎(chǔ)上，制定個體化運動康復(fù)方案。因此，探討實用性強、可操作性的評估工具對運動康復(fù)具有指導(dǎo)意義。

2.6 健康教育 健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，對于提高癌癥患者的依從性、改善生活行為習慣、延長壽命、提高生活質(zhì)量具有重要的作用。很多研究發(fā)現(xiàn)，接受教育的患者人群，其康復(fù)療效明顯提高。將非小細胞肺癌化療結(jié)束后患者分為2組，一組給予多學科健康教育幫助患者對疲乏進行自我管理，對照組僅給予常規(guī)照顧。九周后2組患者的研究結(jié)果顯示，接受健康教育組患者的疲乏明顯減輕（P＝0.036），營養(yǎng)狀況好于對照組[39]。住院患者健康教育的開展在國內(nèi)處于普及階段，但對癌癥患者出院后進行康復(fù)繼續(xù)教育的開展還遠遠不夠。我國的一項對癌癥康復(fù)期患者進行的健康教育需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在收集到的360份有效問卷中，約有76%的患者在出院后沒有獲得所需要的健康信息，患者最關(guān)心的問題主要為：如何減輕悲傷（90.1%）、康復(fù)信息（76.2%）、關(guān)于疾病癥狀方面的信息（59.3%）以及營養(yǎng)支持方面的信息（56.8%）。有12.8%的患者希望了解一些關(guān)于性健康的問題。研究結(jié)果認為，目前中國癌癥患者在康復(fù)期獲得的健康信息仍然非常有限[40]，從一定程度上反應(yīng)出我國癌癥患者健康教育的不足。

沒有教育，僅僅依靠康復(fù)手段，無法調(diào)動患者內(nèi)在的積極性，難以延伸康復(fù)療效。只有從觀念上、知識上幫助患者樹立正確的康復(fù)觀，采用科學的方法進行自我管理，才能從癥狀、情緒、營養(yǎng)、體能等多方面促進患者出院后的長期康復(fù)。在進行患者教育時，提倡個體化教育措施，要針對癌癥患者各方面的狀況等進行個體化評價，還要依據(jù)性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)歷、文化修養(yǎng)、價值觀、人生觀等情況進行教育。借助醫(yī)院－家庭－社區(qū)綜合干預(yù)，將癌癥患者及其家庭成員組織起來，定期開展講座培訓(xùn)或短期集中培訓(xùn)。康復(fù)期健康教育不僅是患者和家屬的需求，在整個癌癥的治療與康復(fù)中也具有重要的意義。通過對患者心理、生理、社會的以及與癌癥康復(fù)密切相關(guān)的知識教育，可以使患者改變不利于癌癥康復(fù)的各種行為心理，樹立信心，了解康復(fù)的方法措施，變被動為主動，建立健康的生活方式，積極參與康復(fù)治療和自我保健。健康教育應(yīng)從患者確診時開始，針對不同階段的問題和困惑，使患者通過對治療和健康信息的獲取，獲得自主感，提高治療的依從性。

3 癌癥康復(fù)，任重道遠

癌癥康復(fù)意義深遠，內(nèi)容豐富，是一項多學科交叉、綜合的系統(tǒng)工程，是在臨床腫瘤學、心理學、營養(yǎng)學、社會學、運動醫(yī)學等多學科共同參與協(xié)作下進行的治療與教育兼顧的獨特醫(yī)療模式。臨床腫瘤科醫(yī)生在門診過程中每天都要面對患者及家屬的各類問題，其中大家最關(guān)心的、存在問題最多的是腫瘤的康復(fù)與調(diào)養(yǎng)。

目前，國家有關(guān)部門正計劃投入力量開展教育與引導(dǎo)工作，并將康復(fù)作為中醫(yī)腫瘤科的重點學科加強建設(shè)，以逐漸將腫瘤患者的康復(fù)保健引入正軌。盡量讓更多的患者及家屬掌握合理的調(diào)養(yǎng)方法，達到少花錢多辦事，使患者少走彎路，更快康復(fù)，是醫(yī)務(wù)工作者承擔的使命之一。要關(guān)心患者，教育患者，正確的應(yīng)用康復(fù)手段，讓患者能夠選擇合理的、有效的康復(fù)方法。

自2008年初中國中醫(yī)科學院腫瘤科采取了兩項措施：一是走下去，在區(qū)縣及邊遠地區(qū)進行教育，二是建立了“全國中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心康復(fù)培訓(xùn)基地”，在為腫瘤患者提供預(yù)防、診斷、治療的基礎(chǔ)上，由廣安門醫(yī)院的臨床醫(yī)生親自帶領(lǐng)康復(fù)小組開展康復(fù)綜合治療與培訓(xùn)教育。因癌癥本身或手術(shù)、放療、化療等治療手段所造成的心理障礙、身體殘疾、功能欠恢復(fù)、職業(yè)不適應(yīng)、缺乏經(jīng)濟支持等均放入癌癥康復(fù)環(huán)節(jié)來解決，并將癌癥康復(fù)貫穿于癌癥患者的診斷期、治療期、治療后的全過程。應(yīng)用各種中醫(yī)特色康復(fù)治療手段，有機結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學方法，促使患者的生理功能、心理狀態(tài)盡可能地恢復(fù)到正常水平，從而回歸到正常的社會生活、工作中去。

在綜合康復(fù)治療中，主要采用了以下方法，與個體化治療與指導(dǎo)相結(jié)合：

1）中藥：成藥及湯藥、中藥外治、中藥熏洗等。

2）體能鍛煉：氣功、太極拳等。

3）飲食調(diào)理：營養(yǎng)評估、食療、飲食個體化指導(dǎo)與個性食譜。

4）心理調(diào)護：音樂治療、個體咨詢、團體咨詢、藝術(shù)沙龍、冥想、芳香療法等。

5）針灸理療等。

6）開設(shè)各類科普講座與團體活動。

7）出院個體化指導(dǎo)方案與隨訪。

經(jīng)過6年的實踐，我們通過對康復(fù)患者的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)綜合腫瘤康復(fù)治療與培訓(xùn)確實契合了癌癥患者和家屬的需要。我們將納入觀察的癌癥患者（卡氏評分≥60分的術(shù)后或放、化療后各期各病種腫瘤患者）進行了臨床結(jié)果分析。康復(fù)方法采用中醫(yī)藥治療、心理調(diào)護、營養(yǎng)指導(dǎo)和運動療法，并于治療后2個月隨訪，通過中醫(yī)癥狀變化、卡氏評分、SCL90項癥狀量表、HAD醫(yī)院焦慮抑郁量表、營養(yǎng)狀況評價、體重變化和生活質(zhì)量評價（FACT 4.0）對腫瘤患者綜合康復(fù)治療前后的情況進行比較和療效評價。結(jié)果顯示，中醫(yī)綜合康復(fù)治療可明顯改善腫瘤患者的臨床癥狀（P＜0.001）和體能（P＜0.001），改善患者的焦慮抑郁心理狀態(tài)（P＜0.05）及營養(yǎng)狀況（P＜0.05），提高腫瘤患者的生存質(zhì)量（P＜0.05）。依從性良好的患者經(jīng)過中醫(yī)綜合康復(fù)治療后可以獲得更佳遠期療效（P＜0.05）[14]。

2013年10月，由林洪生主任主持的“2013年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項—肺癌中醫(yī)臨床指引的示范與推廣”之肺癌臨床康復(fù)項目在北京啟動。北京作為本項目中的“中醫(yī)腫瘤臨床康復(fù)培訓(xùn)基地”之一，在全國范圍內(nèi)率先啟動，意味著癌癥研究不僅僅著眼于預(yù)防和治療，癌癥康復(fù)作為綜合治療的重要組分，從科研向?qū)嵺`邁出了重要的一步?！?013年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項—肺癌中醫(yī)臨床指引的示范與推廣”是由科技部、財政部組織，國家中醫(yī)藥管理局主管的“公益性”行業(yè)科研項目。旨在為既往的科學研究迅速，規(guī)范的向臨床一線轉(zhuǎn)化提供支持。

其中，肺癌康復(fù)項目是本項科研專項的重要組成部分之一，旨在通過對肺癌康復(fù)階段（術(shù)后調(diào)養(yǎng)、放化療后的鞏固治療）的中醫(yī)綜合治療方案的方法、效果評估研究，以肺癌患者的中醫(yī)綜合康復(fù)治療與培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過門診指導(dǎo)、住院康復(fù)、健康教育等方式，集中醫(yī)藥康復(fù)療養(yǎng)、中藥滋補、外治、針灸、心理療法、營養(yǎng)干預(yù)、運動康復(fù)等為一體，逐步形成腫瘤患者的中醫(yī)綜合康復(fù)標準化模式，并進一步在臨床推廣，最終實現(xiàn)從核心示范區(qū)（中醫(yī)腫瘤臨床康復(fù)基地）到基層的逐級推廣和應(yīng)用，以達到延長腫瘤患者生存期、減少癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高生活質(zhì)量、促進患者重返社會的目標。

肺癌康復(fù)項目的啟動與實施，不僅僅是科研成果向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，還將以此逐步形成各類癌癥康復(fù)模式的模板，通過康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)、教材形成，為今后進行癌癥康復(fù)的臨床研究開辟道路。同時也將為癌癥患者的康復(fù)提供科學可靠的指導(dǎo)，打破目前社會中存在的各類康復(fù)亂象，用科學、規(guī)范的數(shù)據(jù)與良好的科研管理，為癌癥康復(fù)實踐提供循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述，筆者認為，癌癥康復(fù)的發(fā)展壯大是癌癥綜合治療的必然趨勢。隨著癌癥生存者的增加和對生活質(zhì)量要求的提高，各國對癌癥康復(fù)的重視與實踐會不斷加強。中醫(yī)癌癥康復(fù)內(nèi)容豐富，與現(xiàn)有的醫(yī)學模式相結(jié)合，可從軀體、心理、社會、職業(yè)等多方面對癌癥患者進行干預(yù)，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，在與健康教育相結(jié)合的基礎(chǔ)上，將對癌癥治療與控制發(fā)揮越來越多的作用。使中醫(yī)癌癥康復(fù)走向國際，仍面臨很多挑戰(zhàn)，需要更多設(shè)計良好的臨床研究提供證據(jù)支持。國內(nèi)研究者可尋求于國外癌癥康復(fù)項目的合作研究，通過合作加深了解，開拓創(chuàng)新更符合患者需求的康復(fù)模式，為癌癥治療事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。

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（2014－06－19收稿 責任編輯：洪志強）

App lication and Challenges of TCM based on Cancer Rehabilitation Status Quo in Overseas Countries

Dong Qian，Lin Hongsheng
（Oncology department，Guang'anmen hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences）

Objective：This essay is to summerize the status quo of cancer rehabilitation in other countries，therefore discuss theapplication and challenges of TCM in cancer rehabilitation.Methods：A systematic literature review was performed on studies about cancer rehabilitation in China and other countries.The authors also provided their own experience of practice on using Chinesemedicine，acupuncture，emotional intervention，dietetic therapy and physical exercises in cancer rehabilitation，and discuss themethods and model of cancer rehabilitation with TCM.Results：Much attention has been given to cancer rehabilitation inmany countries，but it still fall short of the patients'needs，and lacks unified evaluation criteria and evidence based recommended guidelines.TCM has been widely used in China for cancer rehabilitation，by building amodel combing therapeutic treatmentswith health education canmeet the individual needs of the patients.Conclusion：There is still lack ofevaluation criteria for cancer rehabilitation at current times and the need to building rehabilitationmodelwhichmeets individual need is prominent.TCM has played an important role in rehabilitationmedicine，but still faces many challenges when reaching out tomore patients in other countries.

Cancer rehabilitation；Traditional Chinese Medicine

R247.9

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.007

中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（編號：201307006）；科技部國際科技合作與交流專項（編號：2013DFA32540）

董倩，女，博士，博士后，主治醫(yī)師，研究方向：癌癥康復(fù)與癌癥患者生存質(zhì)量評價，E－mail：dongqian99＠126.com

林洪生，女，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究，E－mail：drlinghongsheng＠163.com