醫(yī)生治療高血壓應(yīng)注意篩查血糖

文 那開憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

近年來，筆者在社區(qū)醫(yī)院查房、指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員工作時發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)務(wù)人員僅重視對高血壓的治療，而對高血壓所伴隨的高血糖的篩查則未給予足夠的重視，認為空腹血糖檢測不高，就不是糖尿病。這種認識是不正確的。

為了改變醫(yī)務(wù)人員的這一錯誤認識，筆者對病房內(nèi)的未發(fā)現(xiàn)糖尿病的心腦血管疾病患者共計42 人進行了一次篩查，對他們進行葡萄糖耐量試驗。出乎意料的是多達2/3 的患者糖耐量異常，并查出4 名患者患有糖尿病，而這4 名患者空腹血糖均正常，這一結(jié)果改變了大家一直以來的錯誤認識。

筆者認為，高血壓是一種“心血管綜合征”，應(yīng)根據(jù)患者心血管總體風(fēng)險決定治療措施，并應(yīng)對多種心血管危險因素進行綜合干預(yù)，其中最為重要的即為血糖和血脂。

高血壓的管理要定期檢查血糖、血脂水平。對于未查過血糖的一大批糖耐量異常人群來說，僅檢測空腹血糖，就會使他們成為“漏網(wǎng)之魚”而得以“蒙混過關(guān)”，而這些患者將以每年1%～5%的比例發(fā)展成糖尿病。大多數(shù)基層醫(yī)院多采用空腹血糖測定來發(fā)現(xiàn)新的糖尿病和隨訪確診糖尿病患者的血糖管理情況，而這種作法在糖尿病的防治方面是很大的缺陷。

糖尿病高血壓對靶器官的損害程度遠高于單純原發(fā)性高血壓或糖尿病。2 型糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗，其導(dǎo)致的高胰島素血癥不僅可以造成腎小管對鈉的重吸收，引起鈉的潴留，而且還可以刺激交感神經(jīng)的興奮，使血管收縮、外周阻力增加，進而使血壓升高。此外，高血壓也會加重糖尿病引起的損害，包括其對小血管和腎臟的影響，形成惡性循環(huán)。除血壓升高之外，血壓變異性增大也是導(dǎo)致高血壓患者心血管事件增加的重要原因，而糖尿病可加重高血壓患者的血壓變異性。

近年來，高血壓與糖尿病的密切關(guān)聯(lián)被進一步證實。研究發(fā)現(xiàn)，許多高血壓患者在發(fā)病一定年限之后常常出現(xiàn)糖代謝異常，并發(fā)糖尿病的也不少，高血壓患者從某種意義上講就是“準(zhǔn)糖尿病病人”。4 成高血壓患者10 年后會患上糖尿病，而糖尿病患者發(fā)生高血壓的幾率比非糖尿病患者高出1.5 ～2 倍，高血壓死亡者中10%患有糖尿病，糖尿病患者中44%的死亡與高血壓有關(guān)，35%～75%糖尿病患者的并發(fā)癥與高血壓有關(guān)。因此，高血壓人群伴有其他危險因素（肥胖、糖尿病家族史、年齡>40 歲者）時，應(yīng)進行空腹血糖或餐后血糖檢測。

研究發(fā)現(xiàn)，不僅高血壓患者要重視對高血糖的篩查，冠心病患者也同樣要重視對高血糖的篩查。糖尿病與心血管疾病發(fā)生的關(guān)系十分密切。糖尿病患者發(fā)生心血管病的危險約為非糖尿病患者的5 倍，在所有冠心病患者中71%的患者有血糖調(diào)節(jié)異常。血糖調(diào)節(jié)異常越嚴(yán)重心血管病患者的生存率就越低。如能規(guī)范心血管疾病合并糖尿病患者的診療過程，可使這類患者在兩類疾病的控制方面均獲益。

在國際上最具有劃時代意義的歐洲心臟病調(diào)查中，共有25 個國家的110 家中心參加，共有4961 例冠心病患者接受調(diào)查。其中，2107 例因急性冠脈綜合征接受調(diào)查，2854 例病情穩(wěn)定。結(jié)果顯示：多達2/3 的冠心病患者合并高血糖，包括糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病。如果僅測空腹血糖，會漏診2/3 的高血糖人群。

歐洲心臟調(diào)查得出結(jié)論：①多達2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期及（或）糖尿??；②如僅檢測空腹血糖，約2/3的高血糖人群會被漏診；③即使調(diào)整空腹血糖的診斷切點仍需做葡萄糖耐量試驗（如將空腹血糖診斷切點從6.1mmol/L 下調(diào)至5.6mmol/L，如以6.1mmol/L 作為診斷切點，高血糖漏診率為64%，以5.6mmol/L 作為切點仍會有48%漏診）。

有人認為，急性冠脈綜合征患者檢測出高血糖與應(yīng)激有關(guān)，但2002 年GAMI研究證明，急性心梗患者約2/3 確實存在糖代謝異常，在出院時、出院3 個月及12個月作葡萄糖耐量試驗，高血糖分別占總?cè)藬?shù)的67%、66%和65%，即仍存在2/3規(guī)律，說明急性心梗合并高血糖者，近2/3 是慢性高血糖，而不是一過性應(yīng)激反應(yīng)。

我國心臟病調(diào)查也證明冠心病合并高血糖者，也符合2/3 定律。老年2 型糖尿病首先出現(xiàn)餐后高血糖，僅測空腹血糖會漏診大多數(shù)老年糖尿病，中國人群的飲食習(xí)慣中，一日三餐多以碳水化合物為主，而這種飲食習(xí)慣較易影響餐后血糖，因此中國人的糖代謝異常多表現(xiàn)為餐后高血糖。

在糖尿病初期，HbA1c水平較低患者主要表現(xiàn)為餐后血糖升高，隨著病程的延長HbA1c水平的升高，空腹血糖逐漸升高，最后變成持續(xù)性高血糖，即夜間空腹血糖也升高。因此，對于糖尿病前期的篩查應(yīng)特別重視對餐后高血糖的篩查?？崭寡桥c餐后2 小時血糖都與心血管總死亡率有關(guān)，而后者的相關(guān)性更強，而且是大血管疾病的獨立危險因素。

因此，必須測定餐后血糖才能真正了解病情。又由于中國的糖尿病患者飲食中碳水化合物所占比例較之西方人更高，因此我國的糖尿病患者中，餐后血糖的測定意義也就更大了。