腹腔鏡在外科急腹癥診治中的應用

梁 棟, 盧明柱, 席艷峰

(江蘇省常州市第四人民醫(yī)院 新北院區(qū), 江蘇 常州, 213001)

本院2006—2013年共診治應用腹腔鏡診治外科急腹癥共150例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組150例,男80例,女70例,年齡13～79歲,平均40.5歲。手術方式:均在全腹腔鏡下完成手術,其中急性闌尾炎性腹腔鏡闌尾切除術48例(其中2例合并卵巢囊腫者同時行囊腫剝除術),取臍部、恥骨聯(lián)合上、右中腹三切口,包括單純性闌尾炎18例,化膿性闌尾炎28例,壞疽性闌尾炎2例,若術中腹腔有膿液則術畢放置引流管。急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術56例,取臍部、劍突下、右肋緣下三切口。胃或十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎性穿孔修補術20例,取臍部、左上腹、右上腹三切口。粘連性腸梗阻12例,行粘連松解術。腹股溝嵌頓疝8例,回納腸管檢查無腸壞死后I期行經腹膜前疝修補術(TAPP)。黃體破裂2例,婦科會診后行腔鏡修補術。腹部閉合性損傷4例,其中2例為腸系膜裂傷出血,行腔鏡縫合修補術,2例為脾破裂,術前超聲提示腹腔出血量不多,遂急癥行腔鏡脾切除術。

2 結 果

手術均取得成功，無中轉開腹。完成腹腔鏡闌尾切除術48例，其中有2例在完成闌尾切除后探查過程中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫,經婦科會診后行囊腫剝除術。另有2例術前擬診為急性闌尾炎的病例腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)為黃體破裂,立即行修補術。完成腹腔鏡膽囊切除術56例，完成消化道穿孔修補20例,完成粘連松解12例，完成經腹腹膜前疝修補術(TAPP)8例,完成腹腔鏡脾切除和腸系膜破裂修補術各2例。全部病例均治愈,無死亡及術后并發(fā)癥。腹腔鏡下手術時間35～120 min,平均62.5 min。住院時間4～10 d,平均6.1 d。

3 討 論

研究[1-2]表明,腹腔鏡用于檢查中確診率90%～100%,準確率為100%。此外由于腹腔鏡探查范圍大,可以發(fā)現(xiàn)一些已確診疾病的伴發(fā)疾病,如本組在急性闌尾炎手術探查過程中發(fā)現(xiàn)2例合并卵巢囊腫,其中1例為巧克力囊腫,術前有不孕不育史,一并手術取得滿意效果,術后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)該患者還順利懷孕。另有2例術前診斷為急性闌尾炎的患者,腔鏡探查確診為黃體破裂,婦科會診后I期行修補術。

本組150例患者,通過腹腔鏡明確診斷率達100%。均經腹腔鏡完成相應的手術,無中轉開腹。國內外資料[3]表明急性闌尾炎占急腹癥的首位,闌尾炎的誤診率為5%～15%, 育齡婦女誤診率為35%～45%[4]。本組急性闌尾炎占32%, 腹腔鏡對急性闌尾炎具有診斷和治療一并完成的優(yōu)勢,特別對于小兒、育齡婦女、老年人、部分粘連嚴重、腹膜后位和高位、糖尿病及肥胖患者此法與開腹手術相比具有縮短手術時間、顯露清楚、出血少、住院時間短的優(yōu)點。技術熟練時對于部份美容要求高的患者可行經臍單孔腔鏡闌尾切除術,可以實現(xiàn)隱藏疤痕的目的。對于部分膿液較多合并腹膜炎的患者,腹腔鏡手術較開放手術能顯著降低切口并發(fā)癥，且能吸凈腹腔各低洼處的膿液,術后粘連和殘余感染的概率降低[5],本組未發(fā)生切口感染或脂肪液化等情況。急性膽囊炎在外科急腹癥中也占較大比例,由于超聲檢查應用廣泛,術前均能得到確診。但急性膽囊炎急性發(fā)作時間愈短,手術成功率愈高。Pessaux[6]認為急性發(fā)作期行LC宜早不宜遲, 3 d內及時LC者中轉開腹率要比3 d后者減少一半,其并發(fā)癥和死亡率則低于開腹膽囊切除術。術中需注意探查膽囊管和膽總管避免結石殘留的可能,必要時術中膽道造影以免遺漏導致術后疼痛或黃疸而需再次手術。對于粘連嚴重或解剖異常的患者,有作者[7]認為,如果術中發(fā)現(xiàn)Calot三角緊密粘連無法分離、膽囊壞疽或膽囊床纖維化無法與肝臟分離等情況,腹腔鏡下膽囊大部切除術治療急性膽囊炎是安全有效的。

消化性潰瘍急性穿孔是四大急腹癥之一。通常做法是開腹手術行穿孔修補術、穿孔修補+高選擇性迷走神經切斷術、胃大部切除術，缺點是切口大，操作小，恢復慢，住院時間長，且切口感染率高達10%～30%。腹腔鏡穿孔修補術則是全層縫合穿孔處后外覆網膜促進愈合,腔鏡視野廣闊,術中沖洗更加直觀干凈徹底,因而具有損傷小，恢復快，住院時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療消化性潰瘍穿孔的理想術式。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展,腹腔鏡在腸梗阻的診斷和治療中正發(fā)揮著越來越重要的作用。腹腔鏡腸粘連松解術具有探查范圍廣、損傷小、診斷明確后能同時治療等優(yōu)點[8]。術前常規(guī)拍攝立臥位腹部平片有助于手術診斷，可初步了解粘連位置、嚴重度及手術難易度[9]，而且反復多次攝片可了解腸梗阻進展情況。腹部CT對腸梗阻部位及嚴重程度的判斷也有重要作用，有條件的話術前也盡量完成。此外了解病史也是重要的：既往是否有手術史，恢復如何，腸梗阻發(fā)作次數及嚴重程度，這些情況對于判斷手術難易和術后手術效果有著重要的意義。粘連較廣泛及創(chuàng)面較大的患者，術后應用生長抑素和置胃管持續(xù)胃腸減壓，至腸道功能完全恢復正常[10-11]。作者一般選擇下列患者行腸粘連松解術：疼痛位置固定或與原手術部位直接相關、腹痛腹脹局限于腹部某一象限(此種情況常見于粘連索帶引起的腸管受壓)，本組12例患者中8例有1～2次手術史，另外4例無手術史的患者是由于因乙狀結腸冗長、慢性闌尾炎引起的腸粘連，由于粘連范圍小，術后效果良好，通過隨訪(最長2年)可以發(fā)現(xiàn),粘連范圍小的患者術后再發(fā)腸粘連的頻率或嚴重程度明顯減少或不發(fā)生。對于腹痛嚴重、有多次手術史、術前估計腹腔內廣泛致密粘連的腸梗阻病例，應視為腹腔鏡手術的禁忌證。

腹股溝嵌頓疝也是外科較常見的一種急腹癥，除局部疼痛外，疝入腸管過多或時間過長，可能導致腸梗阻或腸壞死。本組共8例患者，其中5例麻醉完成后腸管自行回納腹腔，另3例嵌頓腸管經術者用腸鉗牽拉后回納腹腔，由于嵌頓時間較短，經術中仔細檢查均未發(fā)生腸管壞死，僅見受壓腸管充血水腫，蠕動減弱，遂行經腹腹膜前疝修補術(TAPP)。TAPP由于能直視下觀察嵌頓腸管有無壞死，故更適合于腹股溝嵌頓疝的急診治療。術后患者恢復良好，我們發(fā)現(xiàn)，無腸管壞死的腹股溝嵌頓疝I期行補片修補術后并無感染并發(fā)癥，但腸管嵌頓時間越長的患者，術后腸功能恢復越慢。

對于腹部閉合性損傷的患者，如能早期明確診斷并及時治療，患者恢復較快，術后并發(fā)癥少。腹腔鏡探查不僅能早期明確診斷避免不必要的剖腹探查，還可同時施行腹腔鏡治療。對于實質性臟器損傷，腹腔鏡在明確損傷部位和程度后可做出相應的決策。對于空腔臟器破裂如小腸破裂，可直接行修補術，若挫裂傷嚴重需腸切除，也可輔以小切口體外完成手術。本組2例腸系膜裂傷直接行腔鏡下縫合修補術。2例脾破裂患者由于為脾下極裂傷，出血量少于800 mL，血流動力學穩(wěn)定，遂行腹腔鏡下脾切除術。對于實質臟器裂傷嚴重、出血量大于1000 mL、血流動力學不穩(wěn)定的患者，建議立即中轉開腹手術以保證患者安全。

[1] 甘雨, 李立志, 張涌泉, 等.腹腔鏡探查術在診斷不明急腹癥中的應用體會(附52例報告)[J]. 中國內鏡雜志, 2004, 10(10): 86.

[2] 孫振剛, 張善艷, 楊志奇, 等. 腹腔鏡在不明原因急腹癥診治中的應用[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2004, 9(4): 198.

[3] 王秋生, 唐本強. 腹腔鏡在急腹癥中的應用[J]. 臨床外科雜志, 2008, 16: 157.

[4] Mac Fadytn BV Jr, Wdfe B M. Mekeman J B. Laparoscopic management of the acute abdomen, appendix and small and large bowel[J]. Surg Clin North Am, 1992, 72: 1169.

[5] 孫發(fā)貴, 孫廊. 腹腔鏡與開腹闌尾切除術的對比分析[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2008, 6(15): 368.

[6] Pessaux P, Tuech J J, Rouge C, et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.A prospective comparative study in patients with acute vs chronic cholecystitis[J]. Surge Endosc, 2000, 14(4): 358.

[7] 趙玉龍, 丁海. 腹腔鏡下膽囊大部切除術治療急性膽囊炎17例分析[J]. 中國內鏡雜志, 2007, 7(13): 771.

[8] 顧敏, 范原銘, 余向鋒. 腹腔鏡診治急性腸梗阻37例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2010, 39(13): 1709.

[9] 王陽龍, 劉兵, 周葉茂, 等. 腹腔鏡診治粘連性腸梗阻11例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(1): 40.

[10] 朱以祥, 張發(fā)林, 呂仁更, 等.腹腔鏡診治小腸梗阻41例臨床體會[J].中國醫(yī)師雜志, 2009, 11(3): 392.

[11] 劉宏杰, 劉振邦, 曾山崎. 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻32例[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2009, 25(12): 2028.