河北省秦皇島市撫寧縣婦幼保健院（066300）烏慶友 高海晟 烏寧

河北省秦皇島市撫寧縣中醫(yī)院（066300）王洪艷

妊娠合并闌尾炎是較常見、且嚴(yán)重的并發(fā)癥。子宮增大使闌尾及大網(wǎng)膜位置改變臨床表現(xiàn)不典型，若醫(yī)生無豐富的臨床經(jīng)驗，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，致胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)。又因臨床表現(xiàn)不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、輸尿管結(jié)石、膽道結(jié)石或炎癥、右側(cè)急性腎盂腎炎相混淆，只有排除這些情況后才能確診。預(yù)后的好壞主要和是否早期診斷和及時手術(shù)治療有關(guān)，也與妊娠月份有關(guān)。妊娠越晚期，臨床表現(xiàn)越不典型、延誤治療的可能性越大、預(yù)后越差。手術(shù)后宜用大量或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，但要考慮藥物對胎兒的影響，如氯酶素、四環(huán)素類禁止使用。孕早期和妊娠最后兩周不要用磺胺類藥物。

妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾壞死、穿孔。闌尾的位置在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處，隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會逐漸向后上、向外移位。在妊娠3個月末闌尾位于髂嵴下2橫指，妊娠5個月末在髂嵴水平，妊娠8個月末在髂嵴上2橫指，妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)。產(chǎn)后10～12日回復(fù)到非妊娠位置。

妊娠合并闌尾炎通常會產(chǎn)生痙攣性疼痛，性狀如同非妊娠時發(fā)生的疼痛。妊娠患者白細(xì)胞計數(shù)在正常時也有增高。此外，因為隨著妊娠的進(jìn)展，闌尾的位置也隨著子宮增大而上升，所以，右下腹疼痛對于這個疾病診斷的確立也不很可靠。如果懷疑患者患有闌尾炎，應(yīng)毫不遲疑地進(jìn)行剖腹探查術(shù)(闌尾穿孔在妊娠過程中死亡率很高)。在產(chǎn)后初期(當(dāng)闌尾炎較常見時)，闌尾炎被延誤至穿孔，其死亡率更高。

診斷依據(jù)：①妊娠期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴腰痛； ②右下腹壓痛和反跳痛，隨子宮增大，壓痛區(qū)域升高；③可伴發(fā)冷、發(fā)熱，嚴(yán)重時全腹均有壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腹水征可陽性； ④血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及分類中性升高； ⑤排除右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠、右輸尿管結(jié)石、膽囊炎，右側(cè)急性腎盂腎炎。

在患者就診時，如果孕婦有以下情況，可以作早期診斷時的參考：①孕婦在孕前曾有急慢性闌尾炎發(fā)作史；②妊娠后突然出現(xiàn)腹痛，由腹上區(qū)或臍周圍開始，然后又有轉(zhuǎn)移右下腹疼痛；③腹痛和觸痛的部位較一般為高；④外周血白細(xì)胞計數(shù)增高、體溫升高、脈率增快；⑤診斷不能肯定時，可進(jìn)行B超檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)90%～96%；⑥妊娠期合并急性闌尾炎時，往往其臨床表現(xiàn)較輕，但病情和病理改變較重。

我院1999年7月～2013年2月共收治妊娠合并闌尾炎手術(shù)治療25例，臨床分析及處理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 23例確診后及時手術(shù)；2例保守治療，2天后手術(shù)。

1.1.2 年齡最小的21歲、最大的38歲、平均28歲。

1.1.3 急性發(fā)病20例。其中，發(fā)病20小時內(nèi)診斷明確的15例，24小時后診斷明確的5例，有慢性闌尾炎病史的5例。

1.1.4 全部病人孕期在25～37周，其中18例為中期妊娠（28周內(nèi)），7例為晚期妊娠（28周以后）。

1.1.5 手術(shù)后病理單純闌尾炎的16例，壞疽闌尾炎9例。

1.1.6 手術(shù)后切口反復(fù)感染不愈合1例。

1.2 妊娠時間與疼痛部位變化情況 本組25例病例，全部為妊娠中晚期孕婦。①其中，妊娠25～26周10例，疼痛部位（查體壓痛最明顯處）位于臍與髂嵴前部連線外1/3處；②26～28周8例，疼痛部位位于位于臍與髂嵴中部連線外1/3處；③28～32周3例，疼痛部位位于位于臍與髂后上嵴連線外1/3處；④32～37周4例，疼痛部位位于髂嵴上2橫指。隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮逐漸膨大，推擠闌尾的位置向上、向外、向后移位。

1.3 其他 本組25例病例：①整個患闌尾炎病程中，患者體溫均在36.5℃～38.5℃（腋下溫度）之間。術(shù)前有5例體溫37.3℃～37.5℃，其他無發(fā)熱，同時患者自體無異常感覺；術(shù)后25例均中等度發(fā)熱，體溫在37.5℃～38.5℃之間、有3例病人，呈弛張熱，體溫38.5℃，持續(xù)2～5天。最長1例，是切口反復(fù)感染病人，體溫持續(xù)在37.5℃上下，此孕婦自述無明顯異常感覺，偶有心率加快，至剖腹產(chǎn)后體溫才恢復(fù)到正常。②術(shù)前術(shù)后胎動變化不明顯，未因闌尾炎而引起子宮收縮現(xiàn)象。③所有病例均存在白細(xì)胞計數(shù)輕度增高現(xiàn)象，范圍波動在1.0～1.43×109/L，術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)有所下降；25例患者術(shù)前C反應(yīng)蛋白全部增高，在10～50mg/L范圍，術(shù)后較術(shù)前明顯增高，有3例病人增高至50～100mg/L，隨著手術(shù)后病情治愈C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。④所有手術(shù)均選用硬膜外麻醉。⑤術(shù)后有1例出現(xiàn)了早產(chǎn)現(xiàn)象，通過產(chǎn)科會診，給予治療后恢復(fù)正常，余無流產(chǎn)至足月；其中6例為足月順產(chǎn)，18例因為其他原因剖腹產(chǎn)，1例因為闌尾炎切口不愈合剖腹產(chǎn)；剖腹產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎術(shù)后均有輕度粘連，其中5例粘連較重。⑥25例妊娠闌尾炎術(shù)后排氣、排便較正常闌尾炎術(shù)后無明顯差別。⑦25例中6例順產(chǎn)，其余19例為剖腹產(chǎn)，剖腹產(chǎn)率72%，較我院正常剖腹產(chǎn)率42%明顯增高。

2 經(jīng)分析妊娠合并闌尾炎有如下幾方面臨床表現(xiàn)

2.1 右下腹痛 我院收治的病人90%有右下腹痛病史，當(dāng)出現(xiàn)右下腹痛時，多數(shù)孕婦早期認(rèn)為是妊娠后各種原因引起的宮縮疼痛來就診，當(dāng)醫(yī)生排除了其他情況后基本明確診斷后患者才相信。

2.2 胃腸道癥狀 多數(shù)患者伴有惡心、嘔吐、腹瀉及食欲減退癥狀，但較正常的闌尾炎胃腸道癥狀輕。

2.3 全身炎性癥狀 多伴有頭暈、頭痛、腰背痛、乏力、輕度發(fā)熱或不發(fā)熱，偶有心慌等癥狀。

2.4 體格檢查 闌尾變異區(qū)域壓痛點明確，伴有反跳痛，結(jié)腸充氣試驗不明確[2]。

3 診斷

3.1 妊娠期出現(xiàn)右下腹痛，或伴腰痛，輕度惡心嘔吐腹瀉等癥狀。

3.2 可伴有輕度發(fā)冷發(fā)熱，全身乏力不適。

3.3 右下腹有局限的壓痛、反跳痛或有局部腹肌緊張和局部皮溫增高。

3.4 全血分析白細(xì)胞計數(shù)及中性升高。

3.5 排除右側(cè)泌尿系結(jié)石、異位妊娠、膽囊炎、右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎和先兆性流產(chǎn)等[3]。

3.6 可做參考的特殊情況 ①孕婦在孕前曾有急、慢性闌尾炎病史。②妊娠中、后期突然出現(xiàn)腹痛，由上腹部或臍周圍開始，后轉(zhuǎn)移至右下腹。③腹痛部位和壓痛點比正常的麥?zhǔn)宵c高，且較局限。④高熱、心率增快、外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高、伴中性增高而無其他感染病灶。⑤自體感覺較輕但查體壓痛明顯，局部皮溫高，即臨床表現(xiàn)較輕病情和病理改變較重。

4 治療

4.1 妊娠合并闌尾炎診斷明確后均應(yīng)手術(shù)治療。但妊娠、早晚期（孕后3個月、產(chǎn)前3個月）手術(shù)刺激引起流產(chǎn)的危險性較大，應(yīng)向患者及家屬交代清楚。妊娠中期是手術(shù)最佳時機(jī)。

4.2 術(shù)后3～4天內(nèi)，給與宮縮抑制劑及鎮(zhèn)靜藥，如靜脈滴注硫酸鎂，也可口服鹽酸利托君片，肌注黃體酮，口服維生素E等，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。

4.3 術(shù)后給與抗生素，按抗菌藥物使用原則用藥，最好用頭孢類抗生素。

5 討論

妊娠合并急性闌尾炎是較常見的急腹癥之一，由于妊娠中期子宮增大得較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠，向右上腹移位，壓痛部位也隨之升高，闌尾炎的臨床特征表現(xiàn)均不明顯，給診斷帶來困難[4]。妊娠合并闌尾炎是最常見的急腹癥，通常認(rèn)為：妊娠與急性闌尾炎的發(fā)生無內(nèi)在聯(lián)系，妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期闌尾炎炎癥極其容易擴(kuò)散，病情發(fā)展快，炎癥不易局限，闌尾易穿孔，易發(fā)展成彌漫型腹膜炎，膿毒血癥，甚至感染休克，胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)[5]。又因臨床表現(xiàn)不典型容易和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)泌尿系結(jié)石、膽管結(jié)石或炎癥、右側(cè)腎盂腎炎相混淆。

妊娠合并闌尾炎與機(jī)體抵抗力低下，內(nèi)分泌紊亂等諸多因素有關(guān)，原因主要有：①妊娠期盆腔血液及淋巴循環(huán)旺盛，毛細(xì)血管通透性及組織蛋白溶解能力增強(qiáng)；②增大的子宮將腹壁與闌尾分開，使腹壁防衛(wèi)能力減弱；③增大的子宮阻礙大網(wǎng)膜向炎性的闌尾游走，使大網(wǎng)膜不能抵達(dá)感染部位發(fā)揮包裹、吞噬和防衛(wèi)作用[6]；④妊娠期類固醇激素分泌增多，抑制孕婦的免疫機(jī)制等[7]。故應(yīng)早期診斷，并及時手術(shù)治療。術(shù)后積極給予抗生素治療。闌尾穿孔及手術(shù)切口感染與手術(shù)時間的延誤有關(guān)。對于此類病人，無論妊娠期限和病變程度如何，一旦確診為急性闌尾炎，均應(yīng)立即手術(shù)治療。

我院收治的25例妊娠合并闌尾炎的手術(shù)病人，除1例切口反復(fù)感染不愈合，其余24例均1期愈合，取得了良好的治療效果。