5例冷凍球囊導管消融治療心房顫動患者的護理

莊婧

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管科，江蘇南京，210029）

5例冷凍球囊導管消融治療心房顫動患者的護理

莊婧

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管科，江蘇南京，210029）

冷凍球囊；導管消融；陣發(fā)性心房顫動；護理

目前經(jīng)皮導管消融已經(jīng)成為心房顫動（房顫）的重要治療手段。不同于現(xiàn)有的常規(guī)射頻消融導管，冷凍球囊導管具有標測、冷凍黏結及組織損傷程度小等優(yōu)點［1］，可減少血栓形成、肺靜脈狹窄、房室傳導阻滯等消融并發(fā)癥，且患者無明顯疼痛感。近年來國外已有上百家醫(yī)院應用此球囊導管消融治療陣發(fā)性房顫，術后隨訪1年，約70%患者保持竇性心律［2-3］。本中心于2013年12月—2014年3月為5例房顫患者進行了冷凍消融，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組共5例房顫患者，其中男3例，女2例，年齡34～72歲，平均（58±14）歲，入院診斷均為陣發(fā)性房顫。患者平臥于手術臺上，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺左側股靜脈將4級標測電極導管置入上腔靜脈近右側膈神經(jīng)處，行起搏刺激確定膈肌跳動，穿刺左鎖骨下靜脈置入冠狀靜脈竇電極導管，經(jīng)右側股靜脈-房間隔穿刺置入可操控左心房長鞘。行雙側肺靜脈造影，先構建左心房模型，后使用23或28 mm冷凍球囊行肺靜脈口部冷凍消融，應用專用環(huán)肺靜脈電極導管觀察肺靜脈電位消失情況。5例患者消融即刻成功，成功率100%。其中2例患者肺靜脈隔離后房顫未終止，予同步電復律轉為竇性心律。術中及術后未發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹、血栓形成、肺靜脈狹窄、房室傳導阻滯等并發(fā)癥。所有患者消融術后繼續(xù)服用普羅帕酮3～6個月。平均隨訪1～4個月，均無房性心律失常事件發(fā)生。

2 觀察與護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理：①協(xié)助做好術前檢查，包括血尿糞常規(guī)、血型、凝血功能、生化、輸血前8項、胸片、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、食管超聲檢查［4］；②術前1 d備皮（會陰部＋雙側腹股溝），沐浴或局部擦洗。術前6 h禁食、禁水；③訓練床上排尿，標記足背動脈搏動情況，指導踝泵運動（防止血栓形成）；④長期口服華法林患者，術前3 d停用，改用低分子肝素替代抗凝治療，以防術中及術后血栓形成［5］；停用抗心律失常藥5個半衰期以上；⑤在消融手術前連接并啟動電生理儀、心電監(jiān)護儀及冷凍球囊設備，準備急救物品，如除顫儀、氣管插管所需器材等，備好術中可能需要使用的各種藥物，如異丙腎上腺素、阿托品及抗心律失常藥物，準備電生理導管、體表參考電極、血管鞘等。

2.1.2 心理護理：房顫患者病情反復發(fā)作，手術費用高，有一定復發(fā)率，故患者及家屬常顧慮重重，緊張焦慮。術前應關心患者，介紹冷凍消融術的基本知識、手術方法、成功率、術中需要做哪些配合等，強調冷凍消融是目前一種創(chuàng)傷較小的新技術，相比常規(guī)射頻導管消融方法，冷凍球囊技術具有操作相對簡單和快速完全電隔離單根肺靜脈、無需三維解剖標測系統(tǒng)、術中患者痛苦小等特點［6-8］，以緩解患者的不良情緒，使其更好地配合治療。本組患者有2例術前出現(xiàn)焦慮癥狀，通過心理護理后緊張情緒緩解。

2.2 術中護理

護送患者至導管室后，建立靜脈通路［9］，配合醫(yī)生將心電監(jiān)護儀及電生理專用線連接好，并貼好背部參考電極。囑咐患者消融期間不要移動身體，以免造成導管移動。每次消融后要等完全復溫后才可移動導管。手術開始后，嚴密心電監(jiān)護，觀察心律、心率、神志、呼吸、血壓等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。冷凍消融右側肺靜脈時應間斷起搏上腔靜脈內的電極導管，刺激右側膈神經(jīng)，觀察膈肌跳動，注意觀察有無發(fā)生膈神經(jīng)麻痹，以及時終止消融。術中間斷與患者交流，發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、心率增快、呼吸困難、煩躁、胸悶等現(xiàn)象，警惕心臟壓塞可能性。術中要觀察有無出現(xiàn)各種心律失常如房室傳導阻滯、房顫、室顫、竇性停搏等，以及有無其他并發(fā)癥［10］。本組患者術中均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 術后護理

2.3.1 穿刺傷口護理：冷凍球囊導管較射頻消融導管鞘粗，傷口出血的風險大，術后給予局部創(chuàng)口沙袋壓迫止血6 h，臥床休息8 h。若患者傷口出現(xiàn)血腫，立即給予重新加壓包扎，再用沙袋壓迫穿刺部位6 h，并囑患側下肢伸直制動。當敷料仍有滲血，則適當延長沙袋壓迫時間，應注意檢查沙袋壓迫部位是否正確、敷料是否干燥，囑患者打噴嚏和咳嗽時先用手按住穿刺部位并及時查看穿刺部位是否有出血。本組患者消融后1例出現(xiàn)穿刺處血腫，經(jīng)加壓包扎治療后好轉。

2.3.2 嚴密病情觀察：術后立即予心電監(jiān)護，每半小時巡視1次，密切觀察生命體征的變化，特別注意心率、血壓、心電圖的變化，詢問患者有無胸悶、心悸等不適，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報處理，若患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，3 h后改為每小時巡視1次，術后第2天遵醫(yī)囑除去監(jiān)護。

2.3.3 一般護理：指導患者術后即可進食清淡易消化食物，少量多餐，避免進食牛奶、豆?jié){及生冷刺激的食物。指導患者床上使用便器，協(xié)助患者排尿排便。

2.3.4 用藥護理：術后遵醫(yī)囑使用抗生素靜滴預防感染；皮下注射低分子肝素3～5 d后改華法林口服，并定期監(jiān)測INR值。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察與護理：①膈神經(jīng)麻痹：使用冷凍球囊的患者有發(fā)生膈神經(jīng)麻痹的可能性，注意觀察患者有無呼吸困難、氣促、打嗝等現(xiàn)象，大多數(shù)患者能自行恢復；②氣胸：若患者主訴胸悶、胸痛不適、說話費力等，立即聽診肺部呼吸音，匯報醫(yī)生，經(jīng)透視檢查確診后，根據(jù)肺部壓縮情況，給予相應處理。常規(guī)予高流量吸氧6～8 L／min，每次1～2 h，必要時給予胸腔穿刺抽氣；③肺靜脈狹窄：肺靜脈狹窄是導管射頻消融術治療心房顫動特有的并發(fā)癥［11］。房顫消融的部位在肺靜脈，消融后會引起肺靜脈肌肉攣縮，肺靜脈變狹窄，術后半年可發(fā)病，一般單個肺靜脈狹窄不引起癥狀，如患者出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀時應及時處理，必要時可放置支架［12］；④心臟壓塞：心臟壓塞是房顫消融術嚴重并發(fā)癥之一［13］。術后密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)患者煩躁、面色蒼白、大汗、心率增快、血壓下降、脈搏細速，立即匯報醫(yī)生，行床邊心臟彩超，判斷是否有心臟壓塞，一旦確診立即行心包穿刺引流，給予補液、輸血、升壓等，必要時行外科開胸手術。⑤心房食道瘺：多發(fā)生于左房后壁消融過程中，發(fā)生率低（0.003%）。但其預后極差，病死率極高［14］。術后如出現(xiàn)心悸、面色蒼白、嘔血或血壓進行性下降、休克、猝死等，應注意有無心房食管瘺的可能性。一旦確診，立刻行外科手術干預。本組患者術后均無上述并發(fā)癥。

2.4 健康教育

指導患者術后正確服用華法林，每天攝入穩(wěn)定的含維生素K的食物，服用時不與其他藥物、食物同服，需單獨服用，且最好是臨睡前服藥。定期監(jiān)測國際標準化比值（INR），使其維持在2～3之間［15］。學會觀察皮膚、黏膜、排便有無出血，一旦出現(xiàn)立即停藥就診。出院后定期復查超聲心動圖、動態(tài)心電圖，如消融術后3個月仍有房速、房撲或房顫發(fā)作，及時就診，可再次消融。

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1672-2353（2014）22-102-02

10.7619／jcmp.201422032

2014-06-08