缺血性腦血管病的藥物治療進展

中國人民解放軍第二五四醫(yī)院（300142）趙新春 邢效如

在臨床各類疾患中，缺血性腦血管疾病是常見多發(fā)病癥，具有較高的致殘率及死亡率，嚴(yán)重威脅了人類生命健康。在本病臨床治療過程中，選擇合理的藥物進行治療對于患者預(yù)后的改善具有極為重要的意義。

1 溶栓治療

缺血性卒中往往導(dǎo)致腦損傷，繼而造成腦組織壞死。缺血壞死灶構(gòu)成包括中心壞死區(qū)域和附近缺血半暗帶，其中半暗帶中分布側(cè)支循環(huán)，倘若臨床能夠在短時間內(nèi)采取有效措施促使血流恢復(fù)，則此區(qū)域腦組織損傷具有可逆性。溶栓治療則是針對導(dǎo)致血管堵塞的栓子應(yīng)用特定藥物予以溶解，進而使阻塞血管恢復(fù)血流再通的一種治療方法[2]。臨床認(rèn)為，超早期采取溶栓治療可有效挽救腦組織損傷?，F(xiàn)階段，溶栓治療超早期時間窗為＜發(fā)病3h，早期溶栓時間窗則為＜發(fā)病6h。參照美國與歐洲缺血性卒中治療最新指南[3]，發(fā)病時間低于3h者宜接受靜脈人重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療，給藥劑量保持為0.9mg/kg，最大劑量不宜超過90mg。首先經(jīng)靜脈推注10%劑量，并在此后60min內(nèi)經(jīng)靜脈持續(xù)滴注余下劑量，患者在給藥期間和給藥后24h內(nèi)應(yīng)接受嚴(yán)密監(jiān)護。而對于發(fā)病時間＞3h的患者也可在嚴(yán)格掌握用藥禁忌癥與適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上給予rt-PA治療，但其是否有益尚不能完全確定，因此臨床不建議常規(guī)使用。此外，尿素酶（UK）也是溶栓藥物中較為常見的一種，給藥劑量通常為100～150萬IU[4]（與100～200ml 0.9%生理鹽水混合），經(jīng)靜脈持續(xù)滴注，30min滴注完畢，期間應(yīng)對患者進行嚴(yán)密監(jiān)護。

2 抗血小板聚集治療

阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑，可對TXA2合成產(chǎn)生抑制效果，對血小板聚集有組織作用，同時還可發(fā)生釋放反應(yīng)，其血藥濃度攀至峰值所用時間為1～3h，可在較短時間內(nèi)起效，藥物半衰期持續(xù)15～30min。急性腦梗死且未接受溶栓治療的患者在發(fā)病時起48h內(nèi)按照150～300mg/d的劑量服用阿司匹林，待急性期過后降至預(yù)防劑量，每天服藥量為50～150mg；接受溶栓治療的患者在治療結(jié)束后24h內(nèi)嚴(yán)禁服用阿司匹林，以防止出血風(fēng)險增加。阿司匹林藥物相關(guān)不良反應(yīng)主要包括出血、皮疹以及胃腸道反應(yīng)等，同時不可與抗凝藥物以及溶栓藥物共用，否則會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加[5]。噻氯匹定屬于腺苷受體拮抗劑，其活性代謝產(chǎn)物對于二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)造成的血小板聚集有抑制作用，給藥劑量常規(guī)保持在0.2～0.25mg/d，但容易導(dǎo)致粒細胞計數(shù)降低、血栓性血小板、胃腸道反應(yīng)以及腹瀉等[6]。氯吡格雷和噻氯匹定具有較為相似的分子結(jié)構(gòu)，前者可與血小板ADP受體選擇性結(jié)合（這一過程是非可逆的），從而對血小板聚集產(chǎn)生抑制效應(yīng)，有效緩解動脈粥樣硬化并預(yù)防血栓形成[7]。

3 抗凝治療

對于腦血管病而言，抗凝治療不僅是有效的治療方案，同時又是預(yù)防方案。抗凝治療可用于缺血性卒中早期復(fù)發(fā)的預(yù)防，防止深靜脈血栓形成和血栓延長，改善側(cè)支循環(huán)。臨床所用抗凝藥物較為常見的包括低分子肝素、普通肝素以及華法林等[9]。由于低分子肝素較少不良反應(yīng)，因而成為臨床首選的抗凝藥物，常規(guī)給藥劑量為6000U，經(jīng)皮下注射，2次/d。而華法林藥物起效時間較慢，僅適用于預(yù)防腦梗死或者治療緩慢進展腦梗死病例，給藥劑量為6～12mg，經(jīng)口服用，1次/d，治療3～5d后降至維持劑量2～6mg，同時應(yīng)監(jiān)測患者INR值，保持在2.0～4.0范圍內(nèi)為佳。在治療期間應(yīng)用抗凝劑時應(yīng)對患者凝血功能進行密切監(jiān)測，并注意部分凝血活酶時間（APTT）不宜超出正常數(shù)值的1.5倍。心房纖顫者也可口服華法林。通常情況下，抗凝治療方案適用于短暫性腦出血病例，且可收到最佳療效，但不推薦針對急性缺血性卒中后急性期患者應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防病情惡化、卒中復(fù)發(fā)或改善預(yù)后。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》關(guān)于抗凝治療的相關(guān)建議[10]可知：①不推薦普通急性腦梗死病例立即給予抗凝劑輔助治療；②通常不建議在溶栓治療后24h內(nèi)給予抗凝劑；③在排除血壓超過180/100mmHg、嚴(yán)重肝腎疾患以及出血傾向等禁忌癥的基礎(chǔ)上可針對如下病例選擇性給予抗凝劑治療：人工瓣膜、左心房血栓形成、心房纖顫以及心肌梗死合并附壁血栓的心源性腦梗死病例，卒中易復(fù)發(fā)者；合并蛋白C、S匱乏、活性蛋白C抵抗易栓癥者；顱內(nèi)外動脈狹窄病例；癥狀性顱外夾層動脈瘤病例[11]。

4 神經(jīng)保護治療

腦部組織血氧匱乏則會導(dǎo)致腦細胞處于缺氧狀態(tài)，進而造成氧自由基大量產(chǎn)生，興奮性氨基酸造成毒性效果，細胞內(nèi)鈣離子超載，引發(fā)神經(jīng)元凋亡、壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[12]。在臨床較為常見的自由基清除劑與抗氧化劑中，依達拉奉是應(yīng)用率最高的一種，常規(guī)給藥劑量為30mg/次，每天1～2次，每療程為1～2周，可有效改善腦梗死患者預(yù)后。鈣通道阻滯劑中，尼莫地平應(yīng)用時間最早，可抑制鈣離子內(nèi)流，有效預(yù)防鈣超載，可維持鈣離子保持在特定濃度，有利于血管擴張和增進血液循環(huán)[14]。

5 小結(jié)

缺血性腦血管病屬于多因素彼此作用、互相影響的動態(tài)過程，具有極為復(fù)雜的發(fā)病機制，所以本病治療用藥特點也具有綜合性以及復(fù)雜性。所選藥物不同，則治療機制也有其差異性；適應(yīng)癥不同，則不同個體、病變部位以及大小等用藥也存在明顯差異。在現(xiàn)階段缺血性腦血管病臨床研究中，治療藥物的合理選擇已成為諸多專家與學(xué)者所關(guān)注的熱點和重點?？偠灾?，臨床在治療缺血性腦血管病的過程中應(yīng)遵循個體化、整體化以及程序化治療原則，根據(jù)患者實際情況制定針對性藥物治療方案，早期用藥治療，預(yù)防各類相關(guān)并發(fā)癥，確保治療效果。