重癥手足口病的流行病學(xué)特征及治療進(jìn)展

天津市黃河醫(yī)院（300100）白愛(ài)寧 韓彥彥

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)主要是由腸道病毒(entero-virus EV71)和柯薩奇病毒(Coxsackie virus)A組16型 (CoxA16)引起的全球性急性傳染病，多發(fā)生于5歲以下學(xué)齡前兒童，多數(shù)患者癥狀輕微，臨床以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部出現(xiàn)皮疹或皰疹為主要特征，預(yù)后較好。重癥可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等多系統(tǒng)相關(guān)疾病，有較高的病死率和致殘率[1]。多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭[2]。腦干腦炎與腦疝致交感神經(jīng)相對(duì)亢奮，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭。自2008年在我國(guó)安徽省阜陽(yáng)市大規(guī)模暴發(fā)流行以來(lái)，每年流行季節(jié)均有大量?jī)和l(fā)病，嚴(yán)重影響嬰幼兒的身心健康。本文對(duì)重癥HFMD的流行病學(xué)特征及治療進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)特征

該病于1957年在新西蘭首次報(bào)道，1959年提出HFMD命名。我國(guó)于1981年在上海首次報(bào)道。1983年在天津發(fā)生柯薩奇病毒A16型（CoxA16）引起的HFMD暴發(fā)流行，僅5至10月間有7000余例發(fā)病。1997年馬來(lái)西亞發(fā)生了主要由EV71引起的HFMD流行，4至8月共有2628人發(fā)病，29例死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年我國(guó)臺(tái)灣省發(fā)生了EV71引起的HFMD和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測(cè)到129106例，重癥405例，死亡78例，死者大多數(shù)為5歲以下兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等[3]。

自2008年5月2日起，納入丙類(lèi)傳染病管理，2008年全國(guó)報(bào)告HFMD488955例，死亡126例；2009年為1155525例，死亡353例；2010年達(dá)到1774669例，死亡905例。2011年共有1619706例，死亡509例。2012年全國(guó)共報(bào)告手足口病41846例 死亡18例，2011年HFMD的發(fā)病數(shù)比2010年下降9.15%，病死數(shù)下降43.95%[4]。2008年安徽省阜陽(yáng)市HFMD回顧性調(diào)查，收治重癥肺炎患兒中，死亡22例，病原體為EV71，引致神經(jīng)源性肺水腫，EV71的基因亞型為C4型[5]。

在2009年的流行中，山東省菏澤市、河南省商丘市重癥病例死亡人數(shù)都超過(guò)10例。重癥和死亡大多發(fā)生在農(nóng)村。不衛(wèi)生的習(xí)慣是滋生傳染病的土壤[6]。流行季節(jié)為每年4～7月間，按照日本、美國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣HFMD的流行周期約為3至4年。我國(guó)總體疫情趨勢(shì)已下降。稽紅等[7]分析了江蘇省2008～2010年手足口病流行病學(xué)及病原學(xué)特征，結(jié)果發(fā)病率為86.70/10萬(wàn)，發(fā)病高峰集中在4至7月份，以5歲以下兒童為主。李靜等[8]分析了2010年南京市手足口病患兒的病原構(gòu)成及腸道病毒71型分子流行病學(xué)特征，結(jié)論是南京地區(qū)2010年手足口病病原以EV71為主，且流行基因型為C4基因亞型。嚴(yán)秀峰等[9]分析了2009～2010年上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科收治的重癥手足口病患兒臨床及流行病學(xué)特點(diǎn)，得出結(jié)論；手足口病的流行有一定的區(qū)域性及季節(jié)性，與家庭經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生條件和性別都有一定關(guān)系。1～4歲兒童為手足口病高發(fā)年齡。高熱持續(xù)不退，是重癥危險(xiǎn)因素。而外周血白細(xì)胞、血糖水平的升高，磁共振等影像學(xué)檢查可作為實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指標(biāo)。

2 治療

目前，尚無(wú)針對(duì)該病的疫苗和特效治療藥物，對(duì)癥和支持治療是主要的治療措施。重癥患兒更應(yīng)注意隔離，進(jìn)入ICU救治，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、體溫等生命體征，積極完善B超等檢查。對(duì)于危重癥患兒，2012年手足口病診療指南強(qiáng)調(diào)“三早三基”。早期強(qiáng)化三大措施：早期降顱壓，早期氣管插管，早期抗休克處理；把握三項(xiàng)基本處理：及時(shí)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，掌握靜脈注射免疫球蛋白指征，合理應(yīng)用血管活性藥物。孫緒丁[10]等選擇89例HFMD合并病毒性腦炎患兒，A組采用甲潑尼龍每天10～15 mg/kg.d，連用3～5d；免疫球蛋白每天0.5～1.0g/kg.d，連用2～3d。B組給予甲潑尼龍每天2～3mg/kg.d，連用3～5d；免疫球蛋白每天0.4～0.5g/kg.d，連用4～5d。大劑量組臨床效果顯著高于小劑量組，患兒嘔吐、神經(jīng)精神癥狀的緩解時(shí)間體溫下降時(shí)間、肢體抖動(dòng)時(shí)間、顱內(nèi)高壓癥狀消失時(shí)間均明顯提前，總病程縮短。肺水腫和腦水腫需要限液，2011版共識(shí)輸液2.5～3.3ml/kg·h，非常重要。武潔等[11]研究了北京兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院、開(kāi)封市兒童醫(yī)院、山東臨沂人民醫(yī)院的兒童加強(qiáng)監(jiān)護(hù)?。≒ICU）2009年6月～2010年5月重癥或危重癥HFMD的患兒，結(jié)果腎上腺功能障礙發(fā)生率重癥組（44.74%）危重癥組（76.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為臨床治療提供了依據(jù)。

許惠敏等[12]在依據(jù)HFMD診療指南的基礎(chǔ)上，針對(duì)血壓、心率水平較高、心功能仍低的患兒，給予米力農(nóng)與硝普鈉合用使左心室收縮功能明顯加強(qiáng)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，一定程度上避免了肺水腫、肺出血、心源性體克的發(fā)生。米力農(nóng)負(fù)荷量50～75μg/kg，維持量0.25～0.75μg/kg.min開(kāi)始應(yīng)用時(shí)間在3期，一般使用不超過(guò)72小時(shí)[13]。硝普鈉：鄒映雪等[14]采用硝普鈉救治危重癥（4）期，有較好的療效可擴(kuò)張阻力血管和容量血管挽救患兒于低血壓。硝普鈉50mg加5%G.S 500ml，以0.5～5μg/kg.min流量，小劑量開(kāi)始靜滴。顱內(nèi)高壓；出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)應(yīng)及早降顱壓并控制液體入量，適時(shí)使用利尿劑，避免肺水腫及肺出血，可給予1/2～2/3張力液來(lái)維持；可快速靜點(diǎn)甘露醇注射液0.5～1.0g/(kg.d)，于20～30 min內(nèi)滴完，4～8 h使用1次；根據(jù)病情調(diào)整給藥劑量及間隔時(shí)間，必要時(shí)加用速尿[15]。重癥（第2期）4～6小時(shí)一次的脫水治療，危重癥（第3期）2～4小時(shí)一次的脫水治療。入院時(shí)氣促先用速尿1～2mg/kg.次，以利尿減輕肺水腫，白蛋白聯(lián)合速尿也可使用。吳波等認(rèn)為重癥手足口病并發(fā)呼吸衰竭患者在行藥物治療的同時(shí)，應(yīng)積極早期應(yīng)用機(jī)械通氣，嚴(yán)格設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，能幫助患者避免腦損傷腦缺氧的惡性循環(huán)，提高救治成功率。

總之，盡管HFMD的疫情有傳播快、易于流行的特點(diǎn)，但仍以輕型普通病例為主，患兒一般1周內(nèi)即可自行康復(fù)，僅少數(shù)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。若能早發(fā)現(xiàn)、早監(jiān)護(hù)、早施救是可以治愈的。