老年抑郁癥的治療進展

海軍青島辛家莊干休所（266071） 徐杰

抑郁癥是一種嚴重的，也是目前發(fā)病率極高的疾病。老年人的各種身體疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病及癌癥等，都可能繼發(fā)抑郁癥。還有許多患慢性病的老人，由于長期服用某些藥物，也易引起抑郁癥。世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球疾病負擔合作研究顯示，2000年抑郁癥已經成為第四大疾病負擔源，并且預測到2020年抑郁癥將成為繼冠心病的第二大疾病負擔源。

1 概述

廣義的老年抑郁癥是指發(fā)生于老年期（≧60歲）這一特定人群的抑郁癥，包括原發(fā)性（含青年或成年期發(fā)病，老年期復發(fā)）和各種軀體疾病繼發(fā)的抑郁。狹義的老年抑郁癥特征≧60歲首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁，抑郁癥狀不能歸于軀體癥狀或腦器質性病。在緩解期內精神活動保持良好，一般不殘留人格缺損，也無精神衰退指征，但病程較長，具有反復發(fā)作的傾向，有少數患者呈慢性趨勢。

抑郁癥的出現與老年期的各種喪失有較大的關系，這些喪失包括工作的喪失、收入的減少、親友的離世、人際交往的缺乏等等。老年人退休后對于角色轉

變在心理上常常出現不適應，如職業(yè)生涯的結束、生活節(jié)奏放慢、經濟收入減少等，巨大的落差會產生失落感，導致情緒低落；交往圈子變窄，人際互動減少，缺乏情感支持，也是導致老年抑郁的常見病因；親友的離世，特別是配偶的去世往往對老年人形成較大的精神創(chuàng)傷，容易誘發(fā)抑郁癥，此外，周圍的老年朋友的逝世也會引起老年人對死亡的恐懼。

2 預防方法

患有慢性疾病的老年病人更易患抑郁癥，但給予身心指導、放松治療、調整認識、解決問題、溝通交流、失眠行為控制、加強營養(yǎng)和鍛煉后，其抗抑郁癥自我調整能力增強，焦慮、疼痛及失眠狀況都會有所改善。老年抑郁癥初級預防包括控制高血壓、高血脂、血漿高半胱氨酸濃度等抑郁癥病人的合并慢性病。二級預防指利用抗抑郁藥物以及精神療法單獨或合并治療老年抑郁癥的復發(fā)。有效的關懷慰問、與人協(xié)作、家庭醫(yī)生等對抑郁癥的檢測控制、教育以及體育鍛煉等對老年抑郁癥的控制效率要高于獨自生活的老年抑郁癥病人。三級預防主要是對抑郁癥的臨床癥狀進行控制，并減少由此產生的自殺等心理觀念[1]。

3 治療方法

3.1 心理治療 對于抑郁癥狀較輕或者是不能耐受藥物治療的患者可以建議采取心理治療的方式。心理治療包括支持性心理療法和認知療法。每天給予患者支持性心理護理，主要指獲取患者的信任，建立互信良好的醫(yī)患關系，鼓勵患者鼓起勇氣，振作精神。每周進行一次認知心理治療，通過查找不恰當的觀念和想法，指導患者正確認識自己的能力和價值，重新組合自己的構念系統(tǒng)。

3.2 體育鍛煉 對于體育鍛煉可以預防并控制抑郁癥的說法一直存在爭議，Herring等[2]做了一個關于體育鍛煉可以減輕老年抑郁癥普通醫(yī)療以及精神上的障礙的Meta分析：鍛煉后焦慮減輕效應量為0.29，鍛煉持續(xù)不到12周但每次鍛煉時長大于30min的焦慮減輕效應更為明顯。Mead等[3]做了一項關于體育運動對各年齡層成年人抑郁癥影響的循證醫(yī)學研究，在該研究中雖然有28例隨機對照研究符合其準入標準，23例實驗含有對照數據，而僅有3例實驗準確地避免了地區(qū)偏倚并采用盲審結果，對23例進行分析，其效應合并值點估計為-0.82，95%CI為（-1.12，-0.51）。對3例具有方法學意義的研究進行Mate分析，其結果并無顯著性意義：-0.42，95%CI（-0.88，0.33）。因此目前關于體育運動對老年抑郁癥的影響的研究尚不足，作者認為類似具有嚴謹方案設計的研究還需要開展，從而解決體育鍛煉是否可以減輕老年人以及其他成年人群的抑郁癥狀的問題。

3.3 喝茶、咖啡 日本東北大學研究學者發(fā)現，綠茶中的茶氨酸具有鎮(zhèn)靜大腦的作用，老年人每天喝數杯綠茶有助于緩解抑郁癥。70 歲以上老年人每天喝4杯綠茶，出現抑郁癥的概率可減少44%。而紅茶、烏龍茶和咖啡不具備像綠茶那樣緩解抑郁癥狀的效果[4]。另外有研究顯示咖啡有降低重癥抑郁發(fā)生危險的作用。

3.4 藥物治療

3.4.1 MAOIs和TCAs 傳統(tǒng)抗抑郁藥于20世紀50年代問世， 包括三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants， TCAs) 、四環(huán)類抗抑郁藥(tetracyclic antidepressants)和單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitors，MAOIs) 。TCAs與MAOI類藥治療抑郁癥，常用阿米替林、米帕明、氯米帕明、多塞平等，抗抑郁療效肯定，但對心血管系統(tǒng)有肯尼丁樣作用。四環(huán)類馬普替林有很強的抗抑郁作用。由于它選擇性作用于NE再攝取，可引起心動過速。MAOIs的常見不良反應為直立性低血壓，這使老年病人易跌倒。TCAs對心臟有毒性反應，直立性低血壓、抗膽堿能不良反應。中樞性抗膽堿作用可發(fā)生記憶認知減退，甚至譫妄、抽搐、往往發(fā)生在老年病人[5]。大多數老年抑郁癥伴有心血管等軀體疾病，因此目前臨床上很少用TCAs及MAOIs藥治療老年期抑郁癥。

3.4.2 SSPIs 選擇性5-HT再攝取抑制劑，目前成為治療老年抑郁癥的首選藥物，其療效好，不良反應少，服藥簡便為其優(yōu)點，可長期服藥，但注意藥物的相互作用[6]，安全范圍廣，過量危險性小，病人難以單獨采用SSRI自殺成功，抗膽堿作用弱，對心血管作用微弱，無體位性低血壓反應，主要的不良反應時由于增強5-HT系統(tǒng)功能而導致的胃腸道反應及性功能障礙，鎮(zhèn)靜作用輕微。除了舍曲林外，所有SSRI均可升高血漿泌乳素水平。SSPIs比TCAs更易改善認知功能。

除SSRI類藥物外，現在臨床的常用一種艾司西酞普蘭起效更快，安全性更高，受很多抑郁癥患者的青睞。西酞普蘭的化學結構中包含了兩個對應的異構體S-異構體和R-異構體，其中只有S型才有抑制作用。艾司西酞普蘭起效比西酞普蘭更快，療效更佳，艾司西酞普蘭可能是所有抗抑郁藥中最能耐受的藥物，艾司西酞普蘭的作用可能是2倍以上于西酞普蘭[7]。

3.4.3 SNPIs和NaSSA SNPIs代表藥為文拉法新和度羅西汀，文拉法新起效快（4天-一周），對重性或難治性抑郁癥可獲得較好的療效，不良反應輕，耐受性好，可有胃腸道反應和性功能減退，常與劑量相關，少數病人可輕度增高血壓，SNPIs的另一種代表藥為度洛西汀，選擇性抑制5-HT和NE再攝取從而發(fā)揮藥理作用，對膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體無親和力，起作用受體相對比較單一，因此藥物間相互作用更小[8]。NaSSA類藥物米氮平起效迅速，對抑郁癥也有良好療效[9]，米氮平對5-HT2C（以及可能5-HT2A）有拮抗特性的NE和多巴胺脫抑制（NDDI）還有H1受體阻斷作用，因此米氮平兼有抗焦慮和改善睡眠效果且有抗焦慮、治失眠的作用[10]。但因其對H1受體的作用，可引起困倦、肥胖等不良反應，許多研究顯示，米氮平對老年患者療效肯定，安全性好，甚至對年齡＞80歲的患者均具有較好的安全性和耐受性。

3.4.4 RNI及其他抗抑郁藥 去甲腎上腺素再攝取抑制劑代表藥為瑞波西汀，可選擇性抑制NE再攝取，而不抑制5-HT或DA攝取，對α-腎上腺素與毒蕈堿受體的親和力極低。對治療重度抑郁癥相當有效，同時耐受性好，不良反應少[11]，曲唑酮（trazodone）被稱為5-HT拮抗劑和再攝取抑制劑（SAR1）類藥物，既有5-HT再攝取抑制作用，又有5-HT受體阻斷作用?？稍鰪奡SR1和SNR1的治療效果。又有催眠、抗焦慮作用。其改善性功能的作用是抗抑郁藥中獨特的。還有布魯品、奈法唑酮、賽耐普汀等因不常用而略。

3.5 中醫(yī)治療 抑郁癥在傳統(tǒng)中醫(yī)屬于“郁證”范疇， 患者心情不舒暢， 氣機發(fā)生郁滯就會引起疾病。中醫(yī)認為人的情志是導致各種疾病的重要原因?，F代中醫(yī)以整體和辨證的觀念對抑郁癥進行分析， 認為該病是由于情志過極， 氣血陰陽失衡， 而引起臟腑功能和精神發(fā)生異常改變導致。臨床治療的過程中， 醫(yī)師根據患者的病機和表現將抑郁癥分為若干種分型， 采取相應的治療。大量研究證明， 無論如何分型辨證施治， 通過中西醫(yī)結合對抑郁癥進行治療， 不僅取得了良好的效果， 而且降低了治療的不良反應， 提高了患者對藥物的依從性[12]。也有學者提出利用電針對抑郁癥進行治療， 通過刺激患者的穴位， 改善其失眠多夢、心神不寧、頭暈耳鳴、胸悶心悸、健忘等癥狀。

3.6 電休克治療 隨著醫(yī)學理念的不斷發(fā)展、人們維權意識的不斷增強， 以及越來越多的抑郁患者在早期即被發(fā)現接受治療，電休克治療在臨床的應用越來越少， 目前僅用作有自殺行為、拒絕進食以及藥物治療無效的患者。為了減少患者的不良反應以及對于治療的恐懼心理， 目前多采用改良的無抽搐電休克治療（MECT）是非常有效的方法，總有效率超過80%[13]，對于難治性抑郁癥更不失為一種有效的選擇，但需注意心臟并發(fā)癥、記憶減退和譫妄。而對于年齡過高或者合并有較為明顯的軀體性疾病不能耐受該種方法進行治療的患者應禁止使用。

4 總結

綜上所述，隨著老年抑郁癥發(fā)生的越發(fā)廣泛， 治療手段也越來越多， 在臨床工作中應根據患者的不同表現對其做出正確的判斷， 并結合患者的病情和自身狀況在治療基礎疾病的同時采取適宜的方法綜合治療抑郁癥， 最終達到身心全面健康， 有效提高老年患者的生活質量。