調(diào)脂藥物的臨床應(yīng)用

天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院（300451）劉麗萍

血漿中所含有的脂類統(tǒng)稱為血脂，包括甘油三脂（TG）、膽固醇（CH）、膽固醇脂（CE）、游離脂肪酸（FFA）和磷脂（PL）。其中前兩者與臨床密切相關(guān)，血脂異常通常指血漿中膽固醇（TC）和或甘油三酯水平升高，稱高脂血癥。同時包括低、高密度脂蛋白膽固醇血癥在內(nèi)的其他各種血脂異常。

血脂異常是冠心病、心梗和缺血性腦卒中等血管病的重要危險因素。根據(jù)2002年全國第四次營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)估計，目前全國血脂異常（包括高TC、高TG、低HDL-C）的人群約1.6億，和高血壓人群相當(dāng)，僅中國35歲以上人群就有2500萬同時患有高血壓和高TC血癥[1]。

血脂異常的患者在日常生活中應(yīng)當(dāng)預(yù)防心肌梗死、腦卒中、動脈粥樣硬化性疾病等疾病，除了飲食控制外，服用降脂藥物是目前血脂異常的最主要的手段，有效地控制血脂異常，就可以明顯降低患者的病死率，延長患者的壽命，大量的藥物降脂治療試驗也顯示，在冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防中，藥物降脂治療可降低患者危險性心血管事件的發(fā)生率[2]。本文對多種降脂藥物的臨床應(yīng)用及藥物作用加以綜述。

1 他汀類

他汀類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類調(diào)脂藥物，也是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的一類藥物[3]。

2011年11月《柳葉刀》雜志發(fā)表了“心臟保護研究（Heart Protection Study）”的長期隨訪結(jié)果[4]，肯定了他汀類藥物對心血管高危患者的安全性和有效性。在接受他汀類藥物治療的最初5年內(nèi)，LDL-C水平下降1.0mmol/L，同時重大血管疾病發(fā)生率下降23%。在11年的隨訪期中，患者獲益率較為穩(wěn)定，主要血管事件和血管疾病死亡事件都無一進一步發(fā)展趨勢。在所有非血管類疾病受試者參加的臨床試驗期和隨訪期內(nèi)，沒有證據(jù)顯示有額外的新不良反應(yīng)。

1.1 作用機制 他汀類藥物為羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制藥。HMG-CoA還原酶是膽固醇生物合成的限速酶，此類藥物通過抑制該酶，減少細胞內(nèi)游離膽固醇，反饋性上調(diào)細胞表面LDL受體的表達，使細胞LDL受體數(shù)目增多，活性增強，加速循環(huán)中VLDL殘粒（或IDL）和LDL的清除。此外，可抑制肝內(nèi)VLDL的合成。這類藥物降低TC和LDL-C作用較明顯，同時降低TG和升高HDL-C。

1.2 臨床應(yīng)用 近年來的研究表明，他汀類是當(dāng)前防止高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物，不但可使LDL-C顯著降低，還具有改善內(nèi)皮功能、減輕副反應(yīng)，改善胰島素抵抗等作用[5]。根據(jù)患者血漿中LDL-C或TC的水平選擇合適的他汀類藥物，一般考慮先單用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類藥物治療3-6個月，然后復(fù)查血脂水平是否達標(biāo)。如未達標(biāo)，可增加降脂藥物劑量，或更換品種，或聯(lián)合使用其他類別的調(diào)制藥物。目前臨床上可選用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀血漿半衰期相對較短，為1-4h，因此應(yīng)晚餐后服用，以抑制在夜間活性最高的HMG-CoA還原酶的作用。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀血漿半衰期長，可在每天的任何時候服用。

2 貝特類

貝特類又稱苯氧酸類，20世紀(jì)60年上市的氯貝丁酯是第一個應(yīng)用于臨床的貝特類藥物，能明顯降低TG和VLDL-C，但不良反應(yīng)較多。近幾年來新開發(fā)的幾個貝特類，包括苯扎貝特、非諾貝特和氯貝丁酯。環(huán)丙貝特、吉非貝齊，調(diào)脂作用增強。根據(jù)國際上對此類藥物治療后受益與風(fēng)險的評價，認為除非患者有嚴(yán)重的高甘油三酯血癥又禁用他汀類或不能耐受他汀類，否則貝特類不應(yīng)該作為一線治療藥物。

2.1 作用機制 貝特類藥物調(diào)脂機制為：加強脂蛋白酶的作用，促進極低密度脂蛋白（VLDL）的代謝；抑制部分 VLDL及TG合成；抑制部分VLDL及TG合成；抑制部分膽固醇合成，增強LDL受體活性；減少肝臟對HDL 異化作用，從而使HDL-C升高。

2.2 臨床應(yīng)用 貝特類藥物用于以上VLDL升高為主的高TG血癥，對III型高脂蛋白血癥和混合型高蛋白血癥療效較好也可用于低HDL 和動脈粥樣硬化疾病風(fēng)險的患者（常見于II型糖尿病患者），同時也可與其他降血脂藥聯(lián)合應(yīng)用于嚴(yán)重藥物抵抗的血脂障礙患者。臨床試驗證據(jù)顯示，在TG升高，HDL-C 降低的糖尿病患者，貝特類藥物在改善脂質(zhì)譜的同時可以降低患者的心血管事件[6]。

3 膽固醇吸收抑制劑

依折麥布是第一個上市的膽固醇吸收抑制劑，降低膽固醇的吸收，發(fā)揮調(diào)血脂作用。

3.1 作用機制 依折麥布主要阻斷膽固醇的外源性吸收途徑。吸收后進入肝腸循環(huán)并被糖脂化，依折麥布附著于小腸絨毛刷狀緣，從而抑制膽固醇由小腸向肝臟中轉(zhuǎn)運，持久地抑制膽固醇的吸收，使肝臟膽固醇儲存減少，從而降低血脂膽固醇的水平。

3.2 臨床應(yīng)用 依折麥布常用量為10 ug/d，可降低LDL-C水平18%左右，與他汀類合用可使LDL-C水平進一步降低約25%，輕度降低TG并升高HDL-C 水平。可在1天內(nèi)任何時間服用，可空腹或與食物同時服用。老年患者不需要調(diào)整劑量，與膽酸螯合劑合用應(yīng)在服膽酸螯合劑之前2小時以上或服藥4小時以上服用本藥。

4 膽酸結(jié)合樹脂

此類藥物是不被胃腸道吸收的堿性陰離子交換樹脂，與膽酸牢固結(jié)合阻滯膽酸的肝腸循環(huán)和反復(fù)利用，減少膽固醇的吸收。

4.1 作用機制 膽酸結(jié)合樹脂阻礙膽酸的重吸收，促進其排出。催化膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的7a- 還原酶水平上調(diào)，加速膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)化，降低血漿和肝中膽固醇的含量。外源性膽固醇吸收減少和內(nèi)源性膽固醇代謝進入膽酸增加導(dǎo)致肝細胞表面LDL受體增加或活性增強，從而使血漿中TC和LDL-C水平降低。

4.2 臨床應(yīng)用 臨床上膽酸結(jié)合樹脂類藥物主要用于高LDL血癥患者，用藥后可使TC降低20～30%，而對TG影響不明顯，甚至升高其水平[7]。臨床上主要與其他的調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用，如與他汀類可起協(xié)同作用?？紒硐┌放c普羅布考合用，既有協(xié)同降脂作用，又可減少不良反應(yīng)。

5 煙酸類

煙酸類為廣譜調(diào)脂藥，可作為單一或輔助治療用藥。

5.1 作用機制 本類藥物的主要作用機制為抑制脂肪組織中的甘油二酯酶的活性，使VLDL 釋放減少。另外，也具有抑制HMGCOA還原酶作用，降低TC。

5.2 臨床應(yīng)用 煙酸類即可降低膽固醇水平，又能降低TG水平，同時還可以升高HDL-C水平，適用于高TG血癥、低HDL-C血癥或以TG水平升高為主的混合型高脂血癥的治療。

6 多烯脂肪酸類

此類藥物主要分為W-6(n-6)族和W-3(n-3)族多不飽和脂肪酸，后者降脂作用更明顯，主要為二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，通過抑制肝合成VLDL起作用。適用于高TG性高脂血癥。對心肌梗死患者的預(yù)后有明顯的改善。一般無不良反應(yīng)，攝入過量可出現(xiàn)出血時間延長，血小板減少，免疫反應(yīng)降低。

7 結(jié)語

調(diào)血脂藥物應(yīng)用廣泛，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對血脂異常進行干預(yù)是心血管初級預(yù)防與二級預(yù)防的基礎(chǔ)。目前，臨床應(yīng)用的調(diào)血脂藥沒有全效藥，作用只側(cè)重于一、兩種脂蛋白，應(yīng)根據(jù)藥物作用機制不同，互相補充，合理搭配使用。應(yīng)注意監(jiān)測藥品不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，促進調(diào)脂藥物的合理使用以達到預(yù)期的調(diào)脂效果。