女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之二十五）女性更年期常見疾病之一
——乳腺癌（下）

■文 顏嘉楣

橘皮樣皮膚病變：乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征”，即乳腺皮膚出現(xiàn)一個(gè)小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，乳腺區(qū)域皮膚會(huì)發(fā)生橘皮樣變化(凹凸不平、有小凹陷和凸起，就像橘子皮一樣)，可揭示乳腺癌的存在。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。

腋窩淋巴結(jié)腫：大醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

乳腺癌的早期診斷

乳腺癌早期往往不具備典型的癥狀和體征，不易引起重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。在乳腺門診，醫(yī)生了解了病史后首先會(huì)進(jìn)行體檢，檢查雙側(cè)乳腺；還會(huì)結(jié)合影像學(xué)檢查，包括乳腺X線攝影（乳腺鉬靶照相）、彩超，必要時(shí)也可進(jìn)行乳腺磁共振檢查（MRI）。乳腺X線攝影是近年來國際上推薦的乳腺癌篩查中的主要方法，可以發(fā)現(xiàn)臨床查體摸不到腫塊的乳腺癌，通常用于40歲以上的女性患者，因?yàn)榇四挲g段女性的乳腺對射線不敏感，受到的放射損傷有限，且乳腺密度相對較低，通過乳腺X線片容易發(fā)現(xiàn)異常征象。乳腺彩超對人體沒有損傷，對年輕女性、致密型乳腺均較理想。磁共振（MBI）檢查可以發(fā)現(xiàn)多灶、多中心的小病灶，是一種早期診斷的影像學(xué)檢查方法。最后的確診還需依據(jù)細(xì)胞病理學(xué)（在有條件的醫(yī)院）和組織病理學(xué)診斷，需在臨床檢查發(fā)現(xiàn)異常的基礎(chǔ)上進(jìn)行活檢，可用穿刺的方法，也可用外科手術(shù)的方法，一旦發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞就馬上采取治療。若患者有乳頭溢液，還可開展一些針對乳頭溢液的檢查方法，如乳管鏡、乳腺導(dǎo)管造影、溢液細(xì)胞學(xué)涂片等。

應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)檢查（在有條件的醫(yī)院），進(jìn)行乳腺癌的診斷與鑒別診斷。多數(shù)患者是無意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后來醫(yī)院就診的，少數(shù)患者是通過定期體檢或篩查被發(fā)現(xiàn)乳腺腫物或可疑病變的。對于可觸及腫塊，可采用針吸活檢或手術(shù)切除活檢明確診斷。若臨床檢查摸不到腫塊，是靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變，可借助影像學(xué)檢查定位進(jìn)行活檢。病理學(xué)檢查是乳腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

乳腺癌診斷被延誤的原因

乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，是提高療效的關(guān)鍵。乳腺位于人體表面，診斷并不困難，但就目前我國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的資料來看，早期病例仍占少數(shù)，哪些原因延誤了乳腺癌的早期診斷呢？

一是女性朋友對醫(yī)學(xué)科普知識了解不夠，對乳腺癌的臨床特點(diǎn)尚不認(rèn)識，日常生活中缺少對這一疾病的警惕性。二是早期乳腺癌大多是無痛性腫物，身體可以無任何不適，既不影響生活，也不影響工作。三是少數(shù)婦女受陳舊觀念的束縛，思想守舊，羞于查體，不愿意去醫(yī)院檢查乳腺。四是圖一時(shí)的省事、方便，聽信了個(gè)別人的無稽之談，或過于迷信某個(gè)儀器的診斷，放松了警惕，不再進(jìn)一步檢查。五是有些人讀過一些腫瘤的書籍或受周圍人的影響，患了“恐癌癥”，害怕自己患乳腺癌而不敢去醫(yī)院檢查。六是生活節(jié)奏快，忙于應(yīng)對一個(gè)個(gè)新問題，顧不上自己的身體健康，即使有不適，也沒時(shí)間去醫(yī)院。正是這些錯(cuò)誤做法使不少乳腺癌患者延誤了早診斷早治療的時(shí)機(jī)。

乳腺癌的治療

自20世紀(jì)90年代全球乳腺癌死亡率呈現(xiàn)出下降趨勢。究其原因，一是乳腺癌篩查工作的開展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌綜合治療的開展，提高了療效。隨著對乳腺癌生物學(xué)行為認(rèn)識的不斷深入，以及治療理念的轉(zhuǎn)變與更新，乳腺癌并沒有想象中的那么可怕，乳腺癌的治療進(jìn)入了綜合治療新時(shí)代，形成了乳腺癌局部治療與全身治療并重的治療模式。醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤的分期和患者的身體狀況，手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及中醫(yī)藥輔助治療等多種手段的聯(lián)合應(yīng)用，大大提高了乳腺癌的療效，很多患者即使在發(fā)生全身轉(zhuǎn)移后仍能長期“帶瘤生存”。目前乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。

乳腺癌的外科手術(shù)包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有保留乳房手術(shù)（保乳手術(shù)）和全乳房切除術(shù)。腋窩淋巴結(jié)手術(shù)有前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢是只切除前哨淋巴結(jié)，如果經(jīng)檢測前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，這種手術(shù)也稱保腋窩手術(shù)。保乳手術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，目前還不是所有的乳腺癌患者都能進(jìn)行保乳手術(shù)。對不適合保乳手術(shù)的乳腺癌患者，在切除乳房后，醫(yī)生可以采用整形外科技術(shù)重建乳房。乳房重建可采用自體組織重建，也可采用假體重建?？梢栽谇谐[瘤手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行乳房重建，也可在治療結(jié)束后，各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果正常時(shí)進(jìn)行重建。進(jìn)行乳房重建不會(huì)影響乳腺癌的整體治療。

對早期乳腺癌采用縮小手術(shù)范圍、保留乳腺、加強(qiáng)綜合治療的方法。通過長期觀察和比較，其療效和以往的根治性手術(shù)療效相仿。這一治療方法已為西方國家婦女所接受，并已在較大范圍內(nèi)開展。國內(nèi)也有許多醫(yī)院開展這方面的治療。對中晚期患者廣泛采用綜合治療手段，提高療效。特別是于術(shù)前采用輔助化療，使腫瘤縮小甚至消退，再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后再應(yīng)用放、化療或內(nèi)分泌治療，使中晚期患者也能長期生存。晚期乳腺癌的治療目的主要是改善病人的生活質(zhì)量，延長其高質(zhì)量生存期。對激素受體陽性和病變發(fā)展較慢的病人，內(nèi)分泌治療顯示了其優(yōu)勢；而對激素受體陰性、腫瘤發(fā)展較快的病人，化療應(yīng)為首選。由于乳腺癌患者可以做激素受體測定，受體陽性的患者，特別是絕經(jīng)期以后的患者，如果手術(shù)證實(shí)淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，就可以口服抗雌激素的藥物如三苯氧胺或來曲唑等進(jìn)行治療，不但療效肯定，而且服用也很方便，不良反應(yīng)比起化療來也較輕微。

靶向藥物(如赫賽汀)聯(lián)合化療有可能成為未來乳腺癌輔助治療的方向。對一種叫HER2的腫瘤標(biāo)志物陽性的乳腺癌，單用赫賽汀或赫賽汀聯(lián)合化療成為首選。赫賽汀聯(lián)合化療的生物化療模式已在乳腺癌的術(shù)前、術(shù)后輔助治療及晚期乳腺癌的治療中取得很好療效，并逐漸成為HER2陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，并且在臨床上不斷推廣。

外科手術(shù)在乳腺癌的診斷、分期和綜合治療中發(fā)揮著重要作用。放療是利用放射線破壞癌細(xì)胞的生長，組織其增殖，最終達(dá)到控制和消滅癌細(xì)胞的作用。手術(shù)、放療均屬于局部治療。化療是一種應(yīng)用抗癌藥物抑制癌細(xì)胞分裂，破壞癌細(xì)胞的治療方法。內(nèi)分泌治療是采用藥物或去除內(nèi)分泌腺體的方法來調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能，減少內(nèi)分泌激素的分泌量，從而達(dá)到治療乳腺癌的目的。分子靶向治療是近年來最為活躍的研究領(lǐng)域之一，與化療藥物相比，是具有多環(huán)節(jié)作用機(jī)制的新型抗腫瘤治療藥。中醫(yī)治療腫瘤強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)與平衡的原則，通過恢復(fù)和增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)部的抗病能力，達(dá)到陰陽平衡、治療腫瘤的目的?；煛?nèi)分泌治療、靶向治療及中醫(yī)藥治療，均屬于全身治療。治療過程中醫(yī)生會(huì)兼顧病人的局部治療和全身治療，對早、中期乳腺癌患者可爭取治愈，對晚期患者可延長壽命，提高生活質(zhì)量。

乳腺癌的預(yù)防

乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以還沒有確切的預(yù)防乳腺癌的方法。從流行病學(xué)調(diào)查分析，乳腺癌的預(yù)防可以考慮幾個(gè)方面：一是建立良好的生活方式，調(diào)整好生活節(jié)奏，積極參加社交活動(dòng)，避免和減少精神、心理緊張因素，保持心態(tài)平和，保持心情舒暢。二是堅(jiān)持科學(xué)的飲食習(xí)慣。多吃富含維生素和微量元素的新鮮蔬菜和水果，限制酒精的攝入，少吃高脂肪食品和燒烤食品。嬰幼兒時(shí)期注意營養(yǎng)均衡，提倡母乳喂養(yǎng)；兒童發(fā)育期避免攝入過量的高蛋白和低纖維飲食；青春期不要大量攝入脂肪和動(dòng)物蛋白，加強(qiáng)身體鍛煉；絕經(jīng)后控制總熱量的攝入，避免肥胖。平時(shí)養(yǎng)成不過量攝入肉類、煎蛋、黃油、奶酪、甜食等飲食習(xí)慣，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鮮蔬菜、水果、維生素、胡蘿卜素、橄欖油、魚、豆類制品等。三是堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力?？梢愿鶕?jù)自己的年齡和身體狀況，選擇適合自身特點(diǎn)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，持之以恒，必有成效。四是盡量避免電磁輻射和接觸放射線。如，看電視時(shí)要距電視機(jī)2米以上，烹調(diào)食物時(shí)要遠(yuǎn)離微波爐。五是定期進(jìn)行乳腺健康普查。如果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房不對稱、乳房有腫塊或硬結(jié)、乳房皮膚水腫或凹陷，乳暈有濕疹樣改變，應(yīng)立即請?？漆t(yī)生確診治療。在乳腺癌高危人群中開展藥物性預(yù)防。六是不濫用保健食品。

補(bǔ)充雌激素不必然導(dǎo)致乳腺癌

更年期女性雌激素下降的危害不只一點(diǎn)點(diǎn)。早期的更年期癥狀還僅僅限于對生活質(zhì)量的影響。而隨著雌激素的持續(xù)下降，女性心腦血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等的健康都會(huì)受到嚴(yán)重的威脅。此外，雌激素減少還可影響腦功能，某些老年女性的老年性癡呆癥也與雌激素減少有關(guān)。

雖然雌激素水平低有這么多危害，但是很多雌激素水平低的人卻不愿意補(bǔ)充雌激素。因?yàn)?，她們認(rèn)為補(bǔ)充雌激素會(huì)導(dǎo)致乳腺癌。事實(shí)真的如此嗎？在過去的幾年里，國際上確實(shí)有過研究顯示，接受了雌激素補(bǔ)充治療的研究對象，患乳腺癌的人數(shù)比沒有接受雌激素補(bǔ)充治療的那一組高。但這些研究目前都沒有得出最終的、獲得醫(yī)學(xué)界共識的結(jié)果，還屬于學(xué)術(shù)爭論的范疇。在美國的一個(gè)很著名研究中，研究人員把女性分成兩組，一組在開始的5年中，有子宮的婦女接受雌激素加孕激素治療；另一組是沒有子宮的婦女單獨(dú)用雌激素治療。雌孕激素治療組的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)沒有增加，只是在5年以后，風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)增加（小于每年0.1%，屬于罕見類別）。而雌激素治療組，7年后的研究結(jié)果比對照組乳腺癌的發(fā)生率還要低一些，雌激素補(bǔ)充治療并沒有增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。