胃原發(fā)性絨毛膜癌一例報告

中國人民解放軍總醫(yī)院（100853）李娟 張婷婷 蘇丹 白莉

1 病例摘要

患者男性，67歲，既往體健。2013年4月22日體檢時行腹部CT檢查時未見肝臟占位，腫瘤標(biāo)記物示：絨毛膜促性腺激素β亞單位15.75U/L略高于正常。于2013年5月24日出現(xiàn)右側(cè)肝區(qū)疼痛、午后畏寒、發(fā)熱，行腹部CT示：肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；胃竇部壁不規(guī)則增厚，考慮腫瘤，胃癌可能大，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。行肝臟穿刺活檢示：肝組織內(nèi)見少許低分化癌浸潤，其間可見巨核細(xì)胞，結(jié)合免疫組化結(jié)果，以絨毛膜上皮癌可能性大，免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：AFP（+/-），CK7（-），CK8/18（+），HCG（部分+），CK（+），Arg-1（少數(shù)弱+）。腫瘤標(biāo)記物示：CEA 2.85μg/L、甲胎蛋白131.10μg/L、絨毛膜促性腺激素β亞單位46702.00U/L；尿HCG 78584U/L 。2013年6月7日行PET/CT示：胃幽門部胃壁增厚伴高代謝，胃幽門旁淋巴結(jié)腫大伴高代謝，肝臟內(nèi)多發(fā)高代謝低密度結(jié)節(jié)，以上考慮胃癌并肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2013年6月13日行胃鏡檢查提示：胃竇大彎可見一巨大潰瘍，大小約10×8cm，累及胃竇后壁，周圍黏膜隆起僵硬，表面充血糜爛，覆膿苔。印象：胃竇潰瘍，性質(zhì)待定：腫瘤？病理結(jié)果：胃活檢數(shù)小塊胃黏膜慢性炎，僅見一團(tuán)孤立的異型細(xì)胞，形態(tài)與肝內(nèi)腫瘤相似，但連續(xù)切片做免疫組化時細(xì)胞團(tuán)因極少至消失，已不足以診斷。（該患者病理診斷經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科會診與我院診斷相同）。該患者入院后血培養(yǎng)為人葡萄球菌感染，給予抗感染治療期間很快出現(xiàn)梗阻性黃疸、惡性貧血、血性腹腔積液。于2013年7月24日復(fù)查腹部CT示：肝臟病灶較前明顯增多增大。腫瘤標(biāo)記物示：CEA1.85μg/L、甲胎蛋白663.2μg/L、絨毛膜促性腺激素β亞單位106731.00U/L較前明顯增高。患者于2013年7月28日因肝腎功能衰竭死亡，病程2個月。

2 討論

絨癌多發(fā)生在生殖器，生殖器外較少，其中原發(fā)于實(shí)質(zhì)臟器的絨毛膜癌以胃最多見[1]。胃絨癌好發(fā)于中老年人，發(fā)病的平均年齡男性為62.4歲，女性為41.6歲，男女比例為2.3:1[2]。發(fā)生部位：胃竇最多，胃體其次，賁門最少[3][4]。

關(guān)于原發(fā)性胃絨毛膜癌的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，其中支持其由胃腺癌去分化而來的研究最多[5][6]。主要依據(jù)是大多數(shù)絨毛膜癌中合并腺癌，在共存的腺癌和絨毛膜癌中，可以觀察到腺癌向絨毛膜癌轉(zhuǎn)化的各種成分。其次，其平均發(fā)病年齡、性別比例、地理分布等流行病學(xué)特點(diǎn)均與胃腺癌一致。

雖然許多研究者接受了去分化學(xué)說，但很多問題依然存在，在Yakeishi等人的報道中[7]，免疫組化研究表明HCG-陽性細(xì)胞存在于正常的胃黏膜、癌及絨毛膜癌，它的比例和強(qiáng)度不同。由于體細(xì)胞保留機(jī)體的整個基因組，分化程度取決于不同基因的抑制或表達(dá)，在癌變過程中，胃黏膜細(xì)胞可直接發(fā)展成絨毛膜癌[7][8]。

胃原發(fā)性絨癌大體上以潰瘍型為主，常巨大，腫瘤直徑2cm大小。其中約有70%患者絨癌中含有腺癌的成分[7]。病變主要發(fā)生于胃小彎, 伴有出血、壞死，內(nèi)鏡活檢診斷率低，約8%～15%。因此當(dāng)胃惡性潰瘍存在出血或壞死時，為提高診斷率，需多處、大量取組織活檢。Kobayashi等人報道大多數(shù)胃原發(fā)性絨毛膜癌患者在手術(shù)時已有轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)最常見（87%），其次是肝臟（45%），腹膜（23%） 和肺（8%）。因絨癌的倍增時間短，生長很快，因此轉(zhuǎn)移病灶中以絨癌占優(yōu)勢，其中患者的肝臟中絨毛膜組分的百分比為96%[9]，此數(shù)據(jù)能解釋為什么肝轉(zhuǎn)移病灶活檢的診斷率較高。如本例患者胃鏡檢查未能明確診斷而肝臟穿刺活檢明確診斷為胃原發(fā)性絨癌。

胃原發(fā)性絨癌的臨床特征與胃腺癌相同，主要表現(xiàn)為腹部疼痛、惡心嘔吐、消化道出血和有性激素異常的表現(xiàn)，如乳腺發(fā)育、性早熟等。這些癥狀沒有特異性，病情又進(jìn)展迅速，因而臨床診斷較困難，絕大多數(shù)胃原發(fā)性絨癌是在手術(shù)后或尸檢后才發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)文獻(xiàn)報道顯示，約有20%～60%的非絨癌性惡性腫瘤病人的尿和血清HCG呈不同程度的升高，某些正常組織也可測出HCG，但絨癌病人血清中、尿中HCG的量遠(yuǎn)高于非絨癌，這有助于診斷。

胃原發(fā)性絨癌目前的治療方法主要以手術(shù)、化療為主，但該疾病惡性程度高，腫瘤進(jìn)展極其迅速，發(fā)現(xiàn)時多以已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如本文報告的病例，患者于2013年4月22日體檢時CT檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位，且β-HCG略升高，1個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，且β-HCG比正常值升高上千倍。胃原發(fā)性絨癌化療療效較原發(fā)于生殖器的絨癌及胃腺癌差，因此預(yù)后很差，生存期短，未經(jīng)治療的患者平均生存期只有數(shù)月[10]。監(jiān)測血清中HCG的水平可能對評價治療效果、有無腫瘤復(fù)發(fā)有幫助。