改良顳肌筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療晚期面癱

徐逸 ，王喻 ，花卉 ，朱舟 ，潘鄧記

改良顳肌筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療晚期面癱

徐逸a，王喻a，花卉a，朱舟b，潘鄧記b

目的：探討改良顳肌筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療晚期面癱的療效。方法：采用顳肌聯(lián)合顳肌筋膜瓣，動(dòng)態(tài)恢復(fù)患側(cè)面部表情肌功能，對(duì)19例晚期面癱患者（手術(shù)組）進(jìn)行手術(shù)治療。同時(shí)選取內(nèi)科非手術(shù)治療面癱患者22例為對(duì)照組。隨訪6～18月。結(jié)果：對(duì)照組和手術(shù)組治療后的改良Portmann量表評(píng)分分別為（11.2±4.1）分、（15.1±3.3）分，治療總有效率分別為62.23%、84.17%，手術(shù)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：改良顳肌筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是一種治療面癱的良好手術(shù)方式，尤其對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的晚期面癱患者具有顯著療效。

面癱；顳肌筋膜瓣；轉(zhuǎn)移術(shù)

面癱是指先天或后天性因素造成的面部肌肉隨意運(yùn)動(dòng)喪失，肌肉失神經(jīng)支配不能自主活動(dòng)，患側(cè)不能有與健側(cè)對(duì)稱的表情活動(dòng)。早期可出現(xiàn)額紋消失、抬眉困難、閉眼無(wú)力、鼻唇溝變淺消失、不能吹口哨和鼓腮等癥狀。晚期面癱是指病程超過(guò)2年，面部表情肌因失神經(jīng)支配發(fā)生變性萎縮，可出現(xiàn)口角下垂、兔眼等面部畸形，繼而出現(xiàn)角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期面癱患者經(jīng)過(guò)積極的保守治療后仍有部分不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)展為晚期面癱，最終只能采取手術(shù)治療。由于面神經(jīng)損傷，失去對(duì)面部表情肌的支配，其支配的面肌也發(fā)生萎縮、變性，最終因纖維化而成為無(wú)收縮功能的纖維組織，不僅無(wú)法表露情感，而且造成面部畸形和功能障礙。在晚期面癱的手術(shù)治療中，常規(guī)吻合血管神經(jīng)的游離血管移植因創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、供區(qū)會(huì)產(chǎn)生手術(shù)瘢痕而被患者難以接受。筆者采取一種改良顳肌聯(lián)合顳肌筋膜瓣旋轉(zhuǎn)的方法，對(duì)19例晚期面癱患者進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)術(shù)后6～18個(gè)月的隨訪，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月至2013年5月收集晚期面癱患者19例為手術(shù)組，男6例，女13例；年齡19～46歲，平均34歲；均為單側(cè)面癱，發(fā)病時(shí)間≥2年，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效。另選取同期非手術(shù)治療的單側(cè)面癱患者22例為對(duì)照組，男8例，女14例；年齡16～52歲，平均37歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

手術(shù)組取患側(cè)耳前上方顳部發(fā)際內(nèi)至耳廓前緣的弧形切口，瞼部懸吊可分別在內(nèi)外眥角旁作小切口。在切口上方于顳肌起點(diǎn)上1 cm切開(kāi)顳深筋膜和骨膜，沿骨膜下將顳肌連同淺面的顳深筋膜一起向下剝離至顴弓平面，形成蒂在下方的顳肌肌瓣和顳肌筋膜瓣。向上下瞼及口角方向潛行剝離形成皮下隧道，將顳肌瓣前1/3帶有的筋膜條，分別穿過(guò)上下瞼的隧道，將筋膜條縫合固定在內(nèi)眥韌帶。將顳肌瓣后2/3肌束連同筋膜瓣自起點(diǎn)上1 cm向顴弓翻下自顴弓下穿越顴弓，與口角和人中部口輪匝肌縫合固定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 面神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 參照第五次國(guó)際面神經(jīng)外科專(zhuān)題研討會(huì)推薦的“House-Brackman（H-B）”面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)擬定。①痊愈：面部表情肌基本恢復(fù)正常，動(dòng)態(tài)觀兩側(cè)額紋的深度、長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)幅度均對(duì)稱，眼裂大小正常，閉目已實(shí)，口角對(duì)稱，鼓氣口角不漏氣，瞬目時(shí)兩眼速度對(duì)稱，閉雙目時(shí)兩側(cè)的瞼睫毛隱埋對(duì)稱；H-B量表測(cè)試Ⅰ級(jí)。②顯效：面部輕微的功能減弱，口角輕度不對(duì)稱，有小幅度的皺眉或抬眉；眼瞼可閉合，但睫毛征陽(yáng)性；示齒健患側(cè)外露牙齒基本對(duì)稱；H-B量表測(cè)試Ⅱ級(jí)。③有效：面部表情肌大部分恢復(fù)，額紋基本顯露，鼻唇溝稍淺，閉目欠實(shí)，單、雙側(cè)無(wú)損害性不對(duì)稱，各種反射大部分正常，可見(jiàn)不嚴(yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、攣縮和／或半側(cè)面部痙攣；H-B量表測(cè)試Ⅲ級(jí)。④無(wú)效：面部不對(duì)稱，眼裂用力不能完全閉合，上額無(wú)運(yùn)動(dòng)，口角僅有輕微的運(yùn)動(dòng)，或面部癥狀和體征呈進(jìn)行性加重；H-B量表測(cè)試Ⅳ級(jí)及以下。

1.3.2 改良Portmann量表 采用改良Portmann量表于治療前后各進(jìn)行一次面癱損傷程度評(píng)定。觀察皺眉、微笑、吹哨、閉眼、動(dòng)鼻翼及鼓腮等6項(xiàng)自主運(yùn)動(dòng)，并與健側(cè)對(duì)比后進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)3分，最后加安靜時(shí)印象分（2分），總分為20分。完全正常為20分，17～19分為完全恢復(fù)，4～16分為部分恢復(fù)，≤3分為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量結(jié)果以（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組19例患者中，術(shù)后即刻患側(cè)面部靜態(tài)畸形均得到明顯糾正。經(jīng)過(guò)功能鍛煉，隨訪6～18月后，17例患側(cè)口角上提，鼻唇溝出現(xiàn)，能自主提起口角和鼻唇溝，微笑時(shí)兩側(cè)肌肉活動(dòng)接近正常；19例患者面部的動(dòng)態(tài)平衡均得到良好改善。

對(duì)照組治療前后的改良Portmann量表評(píng)分分別為（4.1±1.5）、（11.2±4.1）分，手術(shù)組治療前后的改良Portmann量表評(píng)分分別為（2.2±1.7）、（15.1±3.3）分；2 組治療前改良Portmann量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組治療后改良Portmann量表評(píng)分同治療前比較均顯著改善（P＜0.01），且手術(shù)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組和手術(shù)組的治療總有效率分別為62.23%、84.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

3.1 晚期面癱手術(shù)治療的進(jìn)展

由于晚期面癱患者同時(shí)存在動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的面部外觀畸形，晚期面癱的手術(shù)治療一直是整形外科手術(shù)矯正的難點(diǎn)。近20多年來(lái)，晚期面癱的手術(shù)治療經(jīng)歷了以下階段：①Thompson[1]采用不吻合血管的肌肉移植，相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后可緩解患側(cè)的靜態(tài)面部不對(duì)稱，但由于肌肉無(wú)確切的血液供應(yīng)，往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肌肉萎縮，代償功能有限。②Harii等[2]采用帶血管神經(jīng)的股薄肌肌肉移植治療面癱，采用顳深神經(jīng)與移植的肌肉神經(jīng)吻合，可解決靜態(tài)的面部平衡，但面部表情活動(dòng)只能和咬肌活動(dòng)協(xié)同，動(dòng)態(tài)的面部畸形矯正效果仍存在不足。③Bencke等[3]、Dellon 等[4]采取兩期手術(shù)法，先進(jìn)行跨面神經(jīng)移植，6～10月后再進(jìn)行帶血管神經(jīng)的肌肉移植，由于移植肌肉與面神經(jīng)吻合，手術(shù)后表情肌重建的效果良好，但手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，且手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者往往很難接受。④王煒等[5,6]采用節(jié)段斷層背闊肌移植，術(shù)中帶有12～17.5 cm的超長(zhǎng)神經(jīng)血管蒂，可進(jìn)行一期的跨面神經(jīng)移植和帶血管肌肉移植，同時(shí)可解決靜態(tài)和微笑及大笑時(shí)雙側(cè)面部平衡，但在重建眼瞼閉合功能上還存在不足，手術(shù)方法復(fù)雜，術(shù)中需更換體位，會(huì)增加胸背部手術(shù)瘢痕。

3.2 改良顳肌聯(lián)合筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療晚期面癱的優(yōu)點(diǎn)

改良顳肌聯(lián)合筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療晚期面癱療效穩(wěn)定，可明顯糾正患側(cè)面部靜態(tài)畸形，且有動(dòng)力作用。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于采用原位顳肌聯(lián)合顳肌筋膜作為表情肌的替代肌肉，避免異位肌肉獲取造成的供區(qū)組織缺損和手術(shù)瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。并且顳肌本身作為頭面部肌肉較之異位移植肌肉更易進(jìn)行功能鍛煉，容易獲得較好的面部動(dòng)態(tài)平衡。本文所采用的改良顳肌筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的改進(jìn)之處在于將顳肌聯(lián)合顳肌筋膜從顴弓下穿過(guò)到達(dá)口角處與口輪匝肌吻合，避免術(shù)后顴弓臃腫導(dǎo)致面部活動(dòng)不協(xié)調(diào)。

3.3 改良顳肌聯(lián)合顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的術(shù)中要點(diǎn)和技巧

術(shù)中顳肌及筋膜瓣的獲取需注意以下幾點(diǎn)：根據(jù)面神經(jīng)的損傷程度決定獲取顳肌及其附帶筋膜瓣的大?。伙D肌及其筋膜瓣從顴弓下方穿過(guò)時(shí)有時(shí)可能較困難，尤其在顳肌較發(fā)達(dá)的成年男性，有時(shí)需截?cái)囡E弓才能順利通過(guò)，但這不影響手術(shù)效果；術(shù)中顳肌筋膜瓣和患側(cè)口角處口輪匝肌吻合時(shí)需輕度過(guò)矯，這樣有利于術(shù)后的遠(yuǎn)期面部平衡效果。

3.4 改良顳肌筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的術(shù)后康復(fù)時(shí)間

由于顳肌本身不同于表情肌，術(shù)后即刻的靜態(tài)面部畸形可得到糾正，但動(dòng)態(tài)畸形需功能鍛煉。一般術(shù)后要求患者面對(duì)鏡子做咬合動(dòng)作協(xié)調(diào)口角上提，主要協(xié)調(diào)咀嚼時(shí)伴發(fā)閉眼和口角上提動(dòng)作，以及表情活動(dòng)伴發(fā)咬牙切齒的不自主動(dòng)作的現(xiàn)象[7]。術(shù)后需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能獲得動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，一般面癱患者術(shù)后需要6～8月時(shí)間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最充分的恢復(fù)需要2年。

[1]Thompson N.Autogenous free grafts an skeletalmuscle.A prelim inary experimental and clinicalstudy[J].Plast Reconstr Aurg,1971,48:11-27.

[2]Harii K,Ohmori K,Torii S.Free gracilis muscle transplantation with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis.A prelim inery report[J].Plast Reconstr Surg,1976,57:133-133.

[3]Buncke HJ,Albert BS,Gordon L,etal.Free serratus anteriormuscle transplantion for unilateral facial nerve paralysis[C].New York:American Association of Plastic Surgeons,Annual Meeting,1984.

[4]Dellon AL,Makinnon SE.Segmentally innervated latissimus dorsimuscle:microsurgical transfer for facial renimation [J].J Reconstr microsurg,1985,2:7-12.

[5]王煒,張滌生,楊川,等.超長(zhǎng)蒂截?cái)嗉“暌浦惨黄谥委熗砥诿嫔窠?jīng)癱瘓[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1992,72:681-681.

[6]Wei W,Zuoliang Q,Xiaoxi L,et al.Free splitand segmental latissimusdorsimuscle transfer in one stage for facial reanimation[J].Plast Recontr Surg,1999,103,473-480.

[7]黃波,徐沙貝,張晨艷,等.316例Bell's面癱患者注意力與暗示性影響因素研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2011,6:347-352.

Im p roved Tem poralis Myofascial Transfer Flap for Treatm ent of Facial Reanim ation

XU Yi,WANG Yu,HUA Hui,ZHU Zhou,PAN Deng-ji.Department of Plastic and Cosmetic Surgery,Tongji Hospital,TongjiMedicalCollege,Huazhong University ofScienceand Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To observe the effect of improved temporalmuscle fascia flap transfer operation on late facial paralysis.Methods:The temporalmuscle and temporalismyofascial flap was used to dynamicly recover ipsilateral facialmuscle function;the operation was performed on 19 patients with facial paralysis(operation group).And 22 patientswithout operation treatmentwere included as control group.The follow-up timewas 6～18 months.Results:A fter rehabilitation exercise for 6～18 months,the follow-up showed static appearance and dynamic expression ofmuscle activity was improved obviously.After the treatment,the Portmann scale of the=controlgroup and the operation group were(11.2±4.1)and (15.1±3.3)respectively,and the totaleffective rate were 62.23%and 84.17%respectively.The effect of operation group was better than that of the control group(P＜0.05).Conclusion:Modified temporalismyofascial flap surgery isa good way to treat facial paralysis,especially forpatientswith internalmedicine treatmentinvalid.

facialparalysis;temporalmuscle fascia flap;transfer

R741;R622

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.015

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.整形美容外科b.神經(jīng)內(nèi)科 武漢430030

國(guó)家自然科學(xué)基金（No.81100086）

2014-07 -22

潘鄧記

stmartin2005@foxmail.com

（本文編輯：王晶）