肥厚型心肌病患者的心電圖改變

馬志玲綜述 邵虹審校

·綜述·

肥厚型心肌病患者的心電圖改變

馬志玲綜述 邵虹審校

肥厚型心肌病的病理改變主要以心室肌肥厚為特征，并且還會影響到左心室以及室間隔，很多是非對稱性左室肥厚。該病的心電圖異常率和患者有無癥狀、室間隔肥厚程度密切相關。而ST-T異常是肥厚型心肌病較常見的心電圖表現(xiàn)之一。本文主要對肥厚型心肌病，尤其是心尖肥厚型心肌病的心電圖改變現(xiàn)象進行綜述。

肥厚型心肌?。恍募夥屎裥托募〔。恍碾妶D

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是臨床常見的染色體顯性遺傳性心臟病，患者主要表現(xiàn)為心肌非對稱性肥厚、心室腔變小等特征。目前，肥厚型心肌病的發(fā)生率為0.2%［1］，國內(nèi)流行病學研究的發(fā)病率180／10萬［2］，年死亡率為1%～2%［3］。根據(jù)心肌肥厚部位，肥厚型心肌病可分成4種類型［4］：Ⅰ型，前室間隔肥厚；Ⅱ型，前后室間隔肥厚；Ⅲ型，室間隔和左室側壁均肥厚；Ⅳ型，前間隔與左室下后壁肥厚。其中，臨床最為常見的是Ⅲ型（即心尖肥厚型）［5］，其發(fā)病原因尚不明確，以心尖部位及其附近心肌纖維排列混亂、心肌肥厚為主要特征。大多數(shù)肥厚型心肌病患者存在不同程度的心電圖異常，較為常見的是ST-T異常改變。

本文主要綜述肥厚型心肌病心電圖的改變情況，尤其是心尖肥厚型心肌病的心電圖改變。

1 肥厚型心肌病心電圖的臨床分析

肥厚型心肌病心電圖診斷標準：經(jīng)二維超聲檢查，患者心室壁厚度＞15mm（若患者年齡＜18周歲，則超過同齡人均值即可），同時排除由高血壓等其他類似疾病并發(fā)癥引起的肥厚型心肌病，排除具有類似表現(xiàn)癥狀的疾病如風心病、肺心病以及冠心病等［6］?；颊咄ǔ４嬖诓煌潭鹊漠惓Ｐ碾妶D表現(xiàn)，最為常見的是ST-T異常、ST段下移而T波倒置等，T波倒置的標準為＞1 mm的深度至少在2條導聯(lián)上，除了aVR、V1和V2導聯(lián)［7］，并且很多患者均伴隨異常Q波。根據(jù)李娟［8］的研究，在88例肥厚型心肌病患者中，以心尖部肥厚者居多，且大多數(shù)患者的心電圖都會出現(xiàn)異常改變，尤其是具有明顯征兆的梗阻性患者的心電圖和正常心電圖相比存在顯著差異［9］。88例患者中，40例有ST-T改變，26例有異常Q波；并且在對患者實施超聲波動態(tài)檢查時發(fā)現(xiàn)，梗阻性患者即便是未出現(xiàn)左心室肥厚現(xiàn)象，也會檢出心電圖異常，但心電圖針對肥厚型心肌病并不具有特殊的診斷價值［10］。徐娟等［11］采集相關數(shù)據(jù)后分析發(fā)現(xiàn)，肥厚型心肌病患者心電圖異常Q波的發(fā)生率低于心肌梗死患者異常Q波的發(fā)生率，前者主要呈現(xiàn)為QR、qrs或QS型，多出現(xiàn)在V4～V6導聯(lián)位置；也有很少一部分患者的異常Q波會出現(xiàn)在右胸導聯(lián)位置，一般情況下Q波呈離散型分布，波形既深又窄，且Q波的時限比正常時間短約0.03～0.04 s。據(jù)李應欽等［12］報道，Q波主要是由房室間隔部位異常激動所形成的。許多研究表明，肥厚型心肌病患者QTd及最大QT間期是延長的［13－16］。如果對房室間隔肥厚部位實施消融或切除，這些現(xiàn)象就會立刻消失。

馬秀云［17］的研究結果表明，很多患者的心電圖ST-T改變呈水平型或下斜型壓低且呈現(xiàn)冠狀T波的圖像，而只有極少數(shù)患者的ST-T段呈下垂型壓低，因此在臨床診斷中容易被誤診為心肌缺血。在臨床診斷肥厚型心肌病時，需要注意與冠心病進行鑒別診斷，建議仔細辨別如下幾處：①肥厚型心肌病的心電圖在V4～V6、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)上通常會出現(xiàn)很深窄的Q波，而冠心病的心電圖呈現(xiàn)一個動態(tài)演變的過程；②肥厚型心肌病患者的發(fā)病年齡一般在30歲之前，且通常有心肌病的家族史，在左胸骨邊緣或心尖位置偶爾能聽見收縮期出現(xiàn)雜音，而冠心病患者則伴隨有冠狀動脈粥樣硬化，很少會聽見雜音；③肥厚型心肌病的冠狀動脈造影顯示正常，但冠心病的冠狀動脈造影顯示異常。肥厚型心肌病的發(fā)病速度很快，并且患者的臨床表現(xiàn)具有多樣化，心電圖改變也各不相同，所以其特異性較低，故臨床很容易導致誤診。如果臨床診斷中發(fā)現(xiàn)心電圖改變的情況，在排除繼發(fā)性因素后可優(yōu)先考慮肥厚型心肌病的可能。醫(yī)生應充分把握肥厚型心肌病的診斷依據(jù)，將沒有繼發(fā)性因素而出現(xiàn)心電圖異常的患者歸類為肥厚型心肌?。?8］；然后結合其臨床特征，配合多普勒彩超的診斷，從而大大提高該病的診斷準確率。

2 心尖肥厚型心肌病心電圖的臨床分析

心尖肥厚型心肌?。╝pical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）屬于原發(fā)性心肌病，患者主要表現(xiàn)為心尖部位及其附件心肌肥厚、心肌纖維排列紊亂的特征，并且常常伴隨有左室流出道梗阻以及壓力階差，而心源性猝死是其較嚴重的并發(fā)癥［19］；發(fā)病年齡在15～80歲，以40～65歲多見，男性多于女性［20］，也即該病多發(fā)于40～65歲的男性。心尖肥厚型心肌病患者的心電圖顯示極具特征性，心電圖上會出現(xiàn)巨大的倒置T波，很容易被觀察出來。該病的病變部位只局限于心尖部，一般不會導致左室流出道狹窄，通常是借助體檢心電圖中發(fā)現(xiàn)的左胸導聯(lián)巨大倒置的對稱性T波或左胸導聯(lián)R波升高而確診［21］。

現(xiàn)階段針對心尖肥厚型心肌病還沒有統(tǒng)一的診斷標準，主要借助二維超聲心動圖來輔助診斷，其臨床特點為心尖部心肌明顯增厚約（24.7±6.5）mm。通過心尖四腔切面觀察可發(fā)現(xiàn)左室心尖部心腔收縮期閉塞，且舒張末期呈現(xiàn)“鏟形”。根據(jù)徐亮等［22］的報道，心尖肥厚型心肌病特征性心電圖的主要變化如下：①胸導聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的T波且無動態(tài)改變，主要以V3、V4導聯(lián)為主；②QT間期延長、ST段壓低，主要以V3～V5導聯(lián)較為顯著，T波倒置最深；③左室面出現(xiàn)高電壓，且Q波常消失，這和趙秋霞［23］的研究結果相符。心電圖主要表現(xiàn)為ST段下移和T波倒置呈正相關關系，胸前導聯(lián)T波倒置有TV4＞TV5＞TV3的情況，心電圖異常但沒有任何動態(tài)改變。同時據(jù)張文彬等［24］報道，患者左胸導聯(lián)多呈現(xiàn)RV5＞RV4＞RV3的規(guī)律性變化，這可能與心尖肥厚的最厚位置有略微變化相關。有些患者還伴隨有下壁導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ以及側壁導聯(lián)Ⅰ、aVL的R波升高的現(xiàn)象，這可能和肥厚的心肌累及心尖偏左上側面相關。同時，還存在一部分患者因為產(chǎn)生劇烈的胸痛很容易被誤診為急性前壁或前側壁心內(nèi)膜下心肌梗死。在運用心電圖進行鑒別時，需重點觀察患者的胸前V5、V6導聯(lián)R波振幅是否增大，胸前導聯(lián)ST-T改變是否保持穩(wěn)定不變，心肌酶學是否發(fā)生改變等。此外，心尖肥厚型心肌病的T波倒置和肥厚部分心肌復極異常密切相關，也可能與心肌肥厚相對缺血、心腔縮小等因素有關。

3 總結

臨床研究認為，肥厚型心肌病的主要表現(xiàn)為心絞痛、心電圖ST-T改變或異常Q波。目前超聲心動圖是確診該病的重要檢查手段，但心尖肥厚型心肌病患者的臨床癥狀不明顯，二尖瓣沒有出現(xiàn)異常運動，并且其心尖肥厚主要出現(xiàn)在心室壁下1／3。在這種情況下，心電圖能反映出心肌纖維排列紊亂，說明它對于心尖肥厚型心肌病的早期診斷具有更大的價值。Ryan等［25］報道稱，經(jīng)臨床和基因檢查確診為肥厚型心肌病的195例患者中，心電圖異常者154例，占79%，而超聲心動圖異常者146例，占75%，因此認為心電圖篩查的敏感性高于超聲心動圖。Charron等［26］對10個已被證實存在基因突變的肥厚型心肌病家族中的155名成年人進行了研究，其中77人有基因突變，另78人基因未受影響。將心電圖和超聲心動圖的診斷標準分為主要異常和次要異常。心電圖的主要異常包括異常Q波、左室肥厚和明顯的ST-T改變；超聲心動圖的主要異常是指左室肥厚＞13 mm。結果顯示，通過心電圖的主要異常診斷肥厚型心肌病的敏感性和特異性分別為61%和97%；而通過超聲心動圖的主要異常診斷該病的敏感性和特異性分別為62%和100%。故認為心電圖和超聲心動圖對家族肥厚型心肌病成年患者具有相似的診斷價值?？傊碾妶D可用于肥厚型心肌病的初步篩選，再結合超聲心動圖可提高不同類型肥厚型心肌病的診斷率。

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Changes of ECG in patients with hypertrophic cardiomyopathy

Ma zhiling，Shao hong（Electrocardiogram Room，Departmentof Cardiology，Xijing Hospital，Xi'an Shanxi710032，China）

The pathological change of hypertrophic cardiomyopathy（HCM）ismainly characterized by ventricular hypertrophy which has an impact on left ventricle and interventricular septum，with amajority of asymmetric left ventricular hypertrophy.As far as the disease is concerned，the abnormal rate of ECG is closely related to whether the patient has a symptom and the hypertrophic degree of interventricular septum.However，the abnormality of ST-T interval is one of the usual ECG representations for patients with HCM.This papermainly reviews the ECG changes of HCM，especially those of apical hypertrophic cardiomyopathy.

hypertrophic cardiomyopathy；apical hypertrophic cardiomyopathy；electrocardiogram

R542.2；R540.41

A

1008－0740（2014）02－0143－03

2014－02－16）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.018

國家國際科技合作專項項目（2014DFA31980）

710032陜西西安，西京醫(yī)院心臟內(nèi)科心電圖室

馬志玲，主治醫(yī)師，主要從事臨床心電圖的診斷，并參與肥厚型心肌病心電圖的相關研究。

邵虹，E-mail：2235390673＠qq.com