老年骨折患者圍手術(shù)期缺血性腦卒中二級預(yù)防策略探討

郭曉斌 劉蘋 楊楠 林軼靜

老年骨折患者圍手術(shù)期缺血性腦卒中二級預(yù)防策略探討

郭曉斌 劉蘋 楊楠 林軼靜

目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因［1］，隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及生活方式的變化，缺血性腦卒中發(fā)病率明顯上升。臨床上，骨折并存缺血性卒中的高齡患者也呈上升趨勢，這類患者往往平時服用阿司匹林等抗血小板藥物作為缺血卒中二級預(yù)防藥物，若采用手術(shù)治療骨折，則需要術(shù)前7 d停用阿司匹林，而處于骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下的患者卒中風(fēng)險大大增加。如何在停用阿司匹林等抗血小板藥物的情況下對骨折圍手術(shù)期患者進(jìn)行有效的缺血性卒中二級預(yù)防，是骨科與神經(jīng)科醫(yī)師必須面對的問題。我院觀察了150例連續(xù)住院的＞65歲骨折患者，對其中101例圍手術(shù)期患者采用低分子肝素鈉皮下注射抗凝聯(lián)合活血化瘀類中藥靜點方法行缺血性腦卒中二級預(yù)防，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例患者均為來自河北省唐山市第二醫(yī)院2010年6月至2011年6月連續(xù)住院的＞65歲的老年骨科患者。其中有明確缺血性卒中史者65例，長期口服阿司匹林者42例，劑量75～100 mg；入院后頭MRI檢出陳舊性腦梗死14例；急性／亞急性腦梗死31例（9例同時存在陳舊性腦梗死），共101例患者需要在圍手術(shù)期行缺血性卒中二級預(yù)防，其中男59例，女42例，年齡66～95歲，中位年齡70歲。其中需手術(shù)治療的骨折類型：股骨頸骨折或粗隆間骨折82例（81.19%），腰椎骨折10例（9.90%），尺橈骨骨折8例（7.92%），鎖骨骨折1例（0.99%）。

1.2 缺血卒中二級預(yù)防

1.2.1 危險因素控制：（1）高血壓：既往有高血壓病史者，最好將血壓控制在140／90mmHg以下，但對于手術(shù)要求血壓控制并穩(wěn)定在160／100 mmHg以下即可。（2）糖尿病：使用胰島素將空腹血糖連續(xù)穩(wěn)定在8～4.9 mmol／L，餐后2 h血糖穩(wěn)定在7～11 mmol／L。（3）高脂血癥：血脂輕度升高，一般不予特殊降脂治療。若低密度脂蛋白、膽固醇升高明顯，給予他汀類藥物調(diào)脂。（4）絕對禁止吸煙、飲酒。

1.2.2 藥物抗栓方法：按照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南及中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南的相關(guān)指導(dǎo)意見使用抗栓藥物［1?2］。對于明確有腦梗死病史而無新發(fā)梗死者及既往無病史但MRI發(fā)現(xiàn)的陳舊性腦梗死患者，均給予低分子肝素鈉皮下注射，并予0.9%氯化鈉注射液250 ml＋丹參川芎嗪注射液10 ml 1次／d靜脈滴注。所有患者均同時停用阿司匹林；新發(fā)腦梗死者擇期手術(shù)推遲2～6周［3］，開始口服阿司匹林100 mg，1次／d，至術(shù)前1周停用，后改為低分子肝素鈉皮下注射，并與0.9%氯化鈉注射液250 m l＋丹參川芎嗪注射液10m l 1次／d靜脈滴注。低分子肝素鈉使用至術(shù)后患者可活動，一般＞10 d，可延長至35 d［2］，然后改為阿司匹林口服，恢復(fù)正規(guī)卒中二級預(yù)防。

2 結(jié)果

101例患者中有2例因術(shù)前大面積腦梗死而轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療放棄手術(shù)。其余99例患者，均安全度過圍手術(shù)期，未出現(xiàn)新發(fā)卒中或癥狀加重。

3 討論

目前的缺血性腦卒中二級預(yù)防指南都涉及非手術(shù)人群，而對骨科患者圍手術(shù)期如何進(jìn)行二級預(yù)防無專門指導(dǎo)。而這類人群往往是卒中的高?；颊撸环矫婀强漆t(yī)師缺少卒中的防治知識，另一方面圍手術(shù)期的病人往往有高血壓、低血壓、脫水、大量輸血及血液高凝狀態(tài)等，都可成為誘發(fā)因素，使原有心血管病變的病人出現(xiàn)腦血管意外［4］，加之創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛使患者處于應(yīng)激狀態(tài)易導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生，而出于對出血風(fēng)險的顧慮，有效的預(yù)防缺血藥物阿司匹林又不能使用，一系列的原因?qū)е滦枰M(jìn)行缺血性腦卒中二級預(yù)防的患者在骨科圍手術(shù)期處于卒中風(fēng)險高發(fā)狀態(tài)。而且，老年人容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙［5］，意識內(nèi)容的混亂更加影響了骨科醫(yī)師對患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生的判斷。

抗血小板治療在缺血性腦卒中二級預(yù)防中占有核心地位，各指南都將阿司匹林作為主要藥物推薦，然而，出于對出血風(fēng)險的考慮，無論是經(jīng)典教科書還是各類骨科手術(shù)治療共識都建議術(shù)前至少7 d停用阿司匹林，術(shù)前10 d停用噻氯匹啶和氯吡格雷［3］。按照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南要求［2］，骨折臥床患者，特別是下肢骨折，需要使用抗凝藥物預(yù)防深靜系統(tǒng)血栓形成，雖然中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防非心源性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，但是WARSS研究（華法林?阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究）發(fā)現(xiàn)華法林與阿司匹林在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義［1］，因此對于無法使用抗血小板治療的患者，大多選擇抗凝治療，既可起到預(yù)防缺血卒中發(fā)作的作用又可兼顧骨折患者預(yù)防深靜脈系統(tǒng)血栓形成的作用。低分子肝素鈉使用方便無需像華法林那樣頻繁監(jiān)測凝血功能，可以使用到術(shù)前12 h，術(shù)后12～24 h即可恢復(fù)皮下注射，基本可做到無間隔覆蓋高凝狀態(tài)期。本研究觀察了101例需要在圍手術(shù)期行缺血性腦卒中二級預(yù)防的老年患者，均在停用抗血小板藥物的基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉皮下注射，使用方法參照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南要求，在最終實施了骨科手術(shù)的99例患者中，沒有發(fā)現(xiàn)卒中再發(fā)或者加重，此結(jié)果提示雖然動脈系統(tǒng)（卒中）與靜脈系統(tǒng)（深靜脈系統(tǒng)血栓形成）血栓發(fā)生機(jī)制并不完全相同，在動脈系統(tǒng)的抗栓治療中，抗血小板治療居于核心地位，在某些特殊情況下才聯(lián)合抗凝治療，但是在創(chuàng)傷、手術(shù)形成的高凝狀態(tài)下抗凝治療對抑制動、靜脈系統(tǒng)的血栓形成均具有肯定的臨床意義，既可起到預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)作的作用又可兼顧骨折患者發(fā)揮預(yù)防深靜脈系統(tǒng)血栓形成的作用。本組患者聯(lián)用了丹參川芎嗪注射液，加強(qiáng)了抗栓作用。雖然目前尚無大規(guī)模臨床試驗證據(jù)，但是臨床中可以應(yīng)用丹參、川芎嗪、三七和葛根素等通過活血化瘀改善腦梗死癥狀［6］。通過對本組101例患者的觀察，我們認(rèn)為在骨折圍手術(shù)期使用低分子肝素聯(lián)合活血化瘀類中藥進(jìn)行缺血性腦卒中二級預(yù)防安全有效，可進(jìn)一步推廣研究。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154?159.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2009［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602?604.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：128?130.

［4］ 崔蘇揚.老年病人圍手術(shù)期風(fēng)險與處理［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（1）：4.

［5］ 劉璇，劉存明.老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（1）：14?15.

［6］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：183.

R 683；R 743.3

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.024

2013?08?08）

063000河北省唐山市，唐山市第二醫(yī)院綜合內(nèi)科（郭曉斌，楊楠，林軼靜）；063000河北省唐山市，唐山市開灤總醫(yī)院（劉蘋）