馮強(qiáng)
隨著臨床診斷方法的增多和檢出率的增加,異位妊娠的發(fā)病率越來越高,如不及時(shí)施治,可能致輸卵管破裂等嚴(yán)重癥狀,直接危急患者生命[1]。甲氨蝶呤(MTX)是抗代謝類用藥,可通過對二氫葉酸還原酶的競爭性抑制作用,降低蛋白質(zhì)和DNA的生物合成,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[2]。MTX也是通過這種機(jī)制誘導(dǎo)胚胎細(xì)胞死亡,從而停止胚胎生長,避免嚴(yán)重后果。但有研究表明,MTX用可致各類并發(fā)癥,肝功能異常是其中一種[3]。本文采用不同MTX治療方案對異位妊娠患者施治,并探討更有利于減少肝功能異常的可行性用藥方案。
1.1 一般資料 2012年1月至2013年8月間門診患者120例為本組研究對象,均臨床診斷為非破裂型異位妊娠,均行保守治療?;颊唠S機(jī)分組,聯(lián)合用藥組40例,年齡20~35歲,平均(23±9)歲;停經(jīng)32~65 d,平均(43±13)d;影像學(xué)攝片包塊直徑21~45 mm,平均(29±16)mm。單次MTX組40例,年齡19~38歲,平均(23±10)歲;停經(jīng)35~62 d,平均(43±11)d;影像學(xué)攝片包塊直徑22~45 mm,平均(29±16)mm。雙次MTX組40例,年齡19-35歲,平均(22±11)歲;停經(jīng)32~65 d,平均(43±11)d;影像學(xué)攝片包塊直徑22~43 mm,平均(28±15)mm。3組一般資料具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者均經(jīng)臨床癥狀、體征、病史、婦科常規(guī)檢查初步疑似異位妊娠;(2)彩色超聲(彩超)攝片未見宮內(nèi)有妊娠囊,可于宮外輸卵管等其他位置見妊娠囊存在,且未破裂;(3)血尿常規(guī)檢查人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)顯示為陽性;(4)患者均符合藥物保守治療指征,包括生命體征正常,腹痛不劇烈,包塊直徑<50 mm,出血量少或無明顯出血,血 β-hCG值低于2 000 U/L,無用藥禁忌證,有保留生育能力要求等[4];(5)患者知情并同意相關(guān)治療方法。
1.3 方法 3組均安排住院治療,采取不同給藥方案。聯(lián)合組采用米非司酮聯(lián)合MTX用藥,米非司酮于治療首日開始口服,每次50 mg,每間隔12小時(shí)用藥1次,共服用6次;MTX根據(jù)患者體質(zhì)量給予MTX 50~75一次性肌內(nèi)注射。單次MTX組單純給予MTX 50~75 mg肌內(nèi)注射。雙次MTX組給藥總量為50~75 mg,但分2次肌內(nèi)注射。
1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均于用藥期間密切監(jiān)視生命體征和不良反應(yīng)變化情況,并評價(jià)療效。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5],分為成功和失敗兩種,治療成功指患者臨床不良癥狀或體征完全消失,行血尿常規(guī)檢查見β-hCG值恢復(fù)正常范圍,彩超診斷可見子宮外包塊直徑縮小一半以上或完全消失;治療失敗指患者血尿β-hCG值未恢復(fù)至正常值范圍,彩超見包塊直徑無明顯縮小或增大,孕囊內(nèi)仍可見搏動,因包塊擴(kuò)大致輸卵管等出血需急診手術(shù)。肝功能異常情況通過轉(zhuǎn)氨酶檢測判定。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 3組用藥療效評價(jià) 聯(lián)合用藥組治療成功率為95%,較單次MTX組治療成功率80%和雙次MTX組治療成功率75%明顯提高(P<0.05),單次MTX組與雙次MTX組治療成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 3組患者用藥療效評價(jià)結(jié)果比較n=40,例(%)
2.2 3組肝功能異常評價(jià) 聯(lián)合用藥組和單次MTX組肝功能異常發(fā)生率均為5%,而雙次MTX組肝功能異常率22.5%,與另2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 3組用藥后發(fā)生肝功能異常發(fā)生情況比較n=40,例(%)
異位妊娠屬于臨床急腹癥,對未破裂妊娠應(yīng)早期診斷和早期治療,防止胚胎生長至輸卵管等子宮外組織破裂出血,致患者生命危機(jī)[6]。用藥治療是目前臨床廣泛采用的一種方式,具有保守性和安全性,可滿足對生育仍有要求的女性心理需求,也有利于減少患者因手術(shù)帶來的痛苦,提高生活質(zhì)量。
目前臨床針對于MTX用藥治療異位妊娠的報(bào)道較多,但絕大多數(shù)研究針對于用藥療效和聯(lián)合用藥進(jìn)行報(bào)道,探討用藥副作用的案例較少見[7,8]。李慧霞等[9]報(bào)道不同劑量MTX應(yīng)用于小兒急性淋巴細(xì)胞白血病的用藥不良反應(yīng),結(jié)果表明肝功能異常是不良反應(yīng)中的一種,主要表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)值上升,多數(shù)為輕充上升,提示MTX用藥的毒性應(yīng)受到臨床重視。魏金柱等[10]報(bào)道是將MTX用藥分為單次肌注和連續(xù)5 d多次肌內(nèi)注射2組,結(jié)果表明單次用藥后患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于多次用藥組。
本組研究中,為了探討MTX用藥對肝功能損傷的影響,筆者將患者分組為單次用藥和多次用藥。由于目前臨床多采用米非司酮聯(lián)合MTX用藥,且不少報(bào)道指出聯(lián)合用藥有利于提高療效,故本研究中共隨機(jī)分為3組,其中一次為聯(lián)合用藥以明確該方法是否可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生。研究結(jié)果表明,聯(lián)合用藥組治療成功率明顯高于單次用藥組和雙次用藥組(P<0.05),提示聯(lián)合用藥較單一用藥效果更好。而單次MTX組與雙次MTX組的治療成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),筆者分析,一方面由于本組研究樣本量相對較少,無大樣本研究的基礎(chǔ),另一方面同樣的劑量用藥次數(shù)不同,可能直接影響血藥濃度,而血藥濃度的不同是否會影響到治療效果,仍需大樣本研究進(jìn)行深入探討。MTX單次用藥可提高血藥濃度,而雙次用藥由于將同樣劑量的藥液分2次注射,大大降低了患者血液內(nèi)藥物成份的濃度,可能因此而影響了MTX抑制胚胎細(xì)胞生長增殖的作用,從而影響療效。對肝功能異常情況的研究顯示,聯(lián)合用藥組與單次MTX組患者發(fā)生肝功能異常比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),排除了因米非司酮給藥引起不良反應(yīng)的可能性,而聯(lián)合用藥組和單次MTX組患者的肝功能異常發(fā)生率又明顯低于雙次MTX組(P<0.05),筆者分析可能由于雙次用藥使血液內(nèi)MTX含量持續(xù)不斷,MTX對肝臟作用持續(xù)時(shí)間長,易造成對肝功能的損傷。
綜上所述,MTX單次用藥對異位妊娠保守治療患者的肝功能損傷小,而MTX聯(lián)合米非司酮用藥的療效好,因而提倡采用米非司酮聯(lián)合單次MTX肌內(nèi)注射方案進(jìn)行異位妊娠的臨床施治。
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