腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的直腸癌患者術(shù)后疲勞綜合征及免疫狀態(tài)的比較

郭艷 宋寧 梁志兵

手術(shù)后疲勞綜合征(postoperative fatigue syndrome，POFS)是中大型手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，患者多有疲勞感明顯、睡眠不足、食欲差、情緒不穩(wěn)等表現(xiàn)［1］。POFS如不及時(shí)處理可能造成患者恢復(fù)緩慢、甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)器械及技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)證已不斷擴(kuò)大。研究表明與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］，但這兩種手術(shù)方式的術(shù)后POFS相比情況如何相關(guān)報(bào)道尚少。故本研究從臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)方面對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的直腸癌患者POFS及免疫狀態(tài)進(jìn)行了比較，為直腸癌合理手術(shù)方式的選擇提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年12月于我院確診并行直腸癌根治性手術(shù)的68例患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和開(kāi)腹手術(shù)組，每組34例。其中腹腔鏡組男23例，女11例;年齡34～72歲，平均年齡(58.6±16.8)歲;中高分化腺癌16例，低分化腺癌18例;TNM分期(UICC第七版)Ⅰ～Ⅱ期15例，Ⅲ～Ⅳ期19例。開(kāi)腹組男21例，女13例;年齡44～74歲，平均年齡(55.4±14.8)歲;中高分化中高分化腺癌12例，低分化腺癌22例;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期16例，Ⅲ～Ⅳ期18例。2組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=34

1.2 方法 腹腔鏡組采用常規(guī)5孔法操作，鏡下處理腸系膜下血管、游離腸管及系膜、清掃淋巴結(jié)、切斷腸管，根據(jù)情況做小切口取出標(biāo)本后行Dixon或Mile’s手術(shù)。開(kāi)腹組常規(guī)行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)及淋巴結(jié)清掃范圍、操作次序均與腹腔鏡組相同。記錄2種手術(shù)方式的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 2組VAS評(píng)分情況 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分反映患者POFS情況。由同一組研究人員在手術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d對(duì)患者疲勞程度進(jìn)行評(píng)估。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 2組患者均于手術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d晨起抽取靜脈血5 ml。以全自動(dòng)特定蛋白分析儀BNⅡ檢測(cè)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)NK細(xì)胞計(jì)數(shù)和T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+(美國(guó)BD公司Facs Canto2流式細(xì)胞儀)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組比較明顯延長(zhǎng);腹腔鏡組術(shù)中平均出血量少于開(kāi)腹組;腹腔鏡術(shù)后平均住院時(shí)間比開(kāi)腹組縮短(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)情況比較n=34，±s

表2 2組手術(shù)情況比較n=34，±s

指標(biāo) 腹腔鏡組 開(kāi)腹組 t值 P值手術(shù)時(shí)間(min)259 ±53 204 ±43 4.776 ＜0.001失血量(ml) 107±35 159±53 －4.755 ＜0.001術(shù)后住院時(shí)間(d)10 ±4 14 ±7 －2.545 0.013

2.2 2組VAS評(píng)分情況 2組術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第1天起2組VAS評(píng)分均較術(shù)前升高，術(shù)后第7天時(shí)有所下降，但仍高于術(shù)前水平(P＜0.05)。術(shù)后2組VAS評(píng)分第1天時(shí)2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第3、7天腹腔鏡組VAS評(píng)分低于開(kāi)腹組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組VAS評(píng)分情況n=34，±s

表3 2組VAS評(píng)分情況n=34，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與開(kāi)腹組比較，#P ＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天腹腔鏡組 2.3 ±1.0 6.9 ±2.7* 5.2 ±3.7*# 4.2 ±2.7*#開(kāi)腹組 2.0 ±0.6 7.1 ±3.6* 6.9 ±1.8* 5.5 ±1.8*

2.3 2組TSF、免疫球蛋白水平比較 2組術(shù)前血清TSF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1、3、7 d時(shí)2組TSF水平與術(shù)前相比均明顯下降(P＜0.05);術(shù)后3、7 d腹腔鏡組TSF水平高于開(kāi)腹組(P＜0.05)。2組患者術(shù)前IgG、IgA、IgM水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后均較術(shù)前降低(P＜0.05);術(shù)后第7天腹腔鏡組IgG、IgM水平與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而開(kāi)腹組3種免疫球蛋白術(shù)后第7天時(shí)仍低于術(shù)前(P＜0.05);術(shù)后腹腔鏡組IgG、IgA的水平高于開(kāi)腹組(P＜0.05)，而2組術(shù)后IgM水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組TSF和免疫球蛋白水平n=34，g/L，±s

表4 2組TSF和免疫球蛋白水平n=34，g/L，±s

注:與術(shù)前1 d 比較，*P ＜0.05;與開(kāi)腹組比較，#P ＜0.05

組別TSF IgG IgA IgM腹腔鏡組術(shù)前 1 d 2.2 ±0.6 9.4 ±2.8 2.8 ±0.9 1.6 ±0.8術(shù)后 1 d 1.6 ±0.8* 7.6 ±2.6*# 1.4 ±0.5*# 0.8 ±0.4*術(shù)后 3 d 1.7 ±0.7*# 7.9 ±3.2*# 2.0 ±0.6*# 1.1 ±0.5*術(shù)后 7 d 1.8 ±0.8*# 8.5 ±2.5# 2.3 ±0.8*# 1.4 ±0.6開(kāi)腹組術(shù)前 1 d 2.3 ±0.8 10.9 ±4.5 2.4 ±0.8 1.7 ±0.7術(shù)后 1 d 1.4 ±0.5* 6.3 ±2.2* 1.1 ±0.5* 0.8 ±0.3*術(shù)后 3 d 1.3 ±0.4* 6.1 ±1.9* 1.5 ±0.7* 1.0 ±0.4*術(shù)后 7 d 1.5 ±0.5* 6.8 ±2.9* 1.8 ±0.8* 1.3 ±0.4*

2.4 2組NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞亞群比較 2組患者術(shù)前NK細(xì)胞計(jì)數(shù)、T細(xì)胞亞群 CD4+、CD8、CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后2組上述指標(biāo)均明顯降低，開(kāi)腹組比腹腔鏡組降低更為明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞亞群水平n=34，±s

表5 2組NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞亞群水平n=34，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與開(kāi)腹組比較，#P ＜0.05

組別 NK細(xì)胞(/mm3) CD+4(/mm3) CD+8(/mm3)CD+4/CD+8腹腔鏡組術(shù)前1 d 357±194 665±257 387±118 1.6±0.8術(shù)后1 d 218±137*# 470±188* 275±148*# 1.2±0.7*術(shù)后3 d 210±123*# 546±198*# 309±133*# 1.2±0.9*術(shù)后7 d 224±136*# 614±208# 403±177# 1.7±0.9#開(kāi)腹組術(shù)前1 d 418±207 695±277 407±146 1.4±0.7術(shù)后1 d 149±86* 428±168* 207±108* 1.0±0.5*術(shù)后3 d 128±66* 442±184* 230±86* 1.1±0.5*術(shù)后7 d 124±59* 505±199*363 ±168 1.3 ±0.5

3 討論

近年來(lái)我國(guó)直腸癌的發(fā)病率不斷上升，發(fā)病率、死亡率已居于各種惡性腫瘤前列。對(duì)于直腸癌目前是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)是去除腫瘤、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的最重要手段。目前隨著微創(chuàng)外科學(xué)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床并取得了較為理想的效果［3，4］。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)的患者雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但出血少、住院時(shí)間短，具有明顯優(yōu)勢(shì)。關(guān)于腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的各方面對(duì)比研究已成為今后直腸癌手術(shù)發(fā)展方向的循證依據(jù)及研究熱點(diǎn)。但關(guān)于這兩種手術(shù)后患者的POFS情況比較研究還不多見(jiàn)。

POFS是手術(shù)患者經(jīng)常出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其原因與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等多種因素有關(guān)，可導(dǎo)致炎性反應(yīng)加劇、免疫功能抑制，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。POFS患者主要表現(xiàn)為情緒異常(抑郁或躁動(dòng))、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、疲勞感增加、疼痛不適、免疫功能低下等［5，6］。POFS在醫(yī)務(wù)人員中尚未引起重視，相關(guān)診治措施也不完善，因而不利于患者的總體恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，接受直腸癌根治術(shù)的患者都有POFS發(fā)生，在術(shù)后第3天最為嚴(yán)重，術(shù)后7 d時(shí)雖有緩解但仍未恢復(fù)到術(shù)前水平。這說(shuō)明POFS在直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中一直存在，其危害應(yīng)引起重視。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組POFS與對(duì)照組比較較輕微，這與腹腔鏡手術(shù)患者損傷小、應(yīng)激較輕有關(guān)，有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，與患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接相關(guān)的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白［7］在2組患者術(shù)后都明顯降低，但腹腔鏡組降低程度小于開(kāi)腹組，這一方面證實(shí)腹腔鏡引起的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)比開(kāi)腹組輕微，另一方面也證實(shí)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與POFS直接相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致并加重POFS程度。

手術(shù)后患者處于免疫抑制狀態(tài)，易于感染，并容易發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥。本研究顯示，術(shù)后患者的體液免疫和細(xì)胞免疫水平都受到抑制。體液免疫中發(fā)揮主要作用的IgA、IgG、IgM在術(shù)后都顯著降低，到第7天時(shí)有所回升，但仍低于術(shù)前水平。在細(xì)胞免疫中發(fā)揮主要作用的T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的檢測(cè)也得到類似結(jié)果。而腹腔鏡組免疫抑制的程度較輕。由于免疫功能低下是POFS的重要因素［8］，本研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)由于造成的免疫損害較為輕微，故術(shù)后POFS程度也較輕，這是有利于患者整體恢復(fù)的。但本研究例數(shù)不多，且只對(duì)兩種手術(shù)后的POFS進(jìn)行了對(duì)比，未進(jìn)行藥物干預(yù)。故今后進(jìn)一步研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，還應(yīng)給與針對(duì)POFS病因的藥物進(jìn)行治療，使直腸癌手術(shù)患者能夠順利恢復(fù)。

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