卡前列素氨丁三醇在高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用時機研究

梁琛 李巖

產(chǎn)后出血是分娩時的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般認(rèn)為胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量＞500 ml為產(chǎn)后出血。引起產(chǎn)后出血的原因很多，最主要的是宮縮乏力，占產(chǎn)后出血原因的70% ～80%［1］。當(dāng)孕婦存在前置胎盤、多胎妊娠、羊水異常、妊娠合并子宮肌瘤等高危產(chǎn)婦時，容易出現(xiàn)宮縮乏力從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血［2］。積極采取有效措施治療產(chǎn)后出血，對挽救產(chǎn)婦及嬰兒的生命具有重要意義。目前臨床上廣泛使用縮宮素對子宮下段的收縮作用不明顯［3］，卡前列素氨丁三醇注射液對子宮具有強烈的收縮作用，本文選擇我院106例高危產(chǎn)婦作為研究對象，探討卡前列素氨丁三醇預(yù)防用藥時機的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院婦產(chǎn)科2011年6月至2013年6月有剖宮產(chǎn)指征行剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)產(chǎn)婦106例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中高危產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。將106例產(chǎn)婦按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和處理組。常規(guī)組52例，年齡22～37歲，平均年齡(27±6)歲，孕周33～40 周，平均(36.2 ±1.3)周，其中前置胎盤5 例，雙胎3例，巨大兒14例，羊水過多6例;處理組54例，年齡21～35歲，平均(26±4)歲，孕周 35～41周，平均(36.7±1.6)周，其中前置胎盤6例，巨大兒13例，羊水過多7例，雙胎5例，瘢痕子宮21例。所有孕婦均無前列醇禁忌證，亦無凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組:胎兒娩出后給予20 U縮宮素(北京賽生藥業(yè)有限公司，批號:H11020364)注射入子宮體，待胎盤娩出后，當(dāng)子宮收縮不好，出血量大于300 ml時，立即給予子宮體或子宮下段注射250 μg卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，批號:H20094183)，如果出現(xiàn)單次注射效果不佳，可重復(fù)多次宮體注射，總量不超過2 mg。

1.2.2 處理組:胎兒娩出后立即給予20 U縮宮素和250 μg卡前列素氨丁三醇宮體肌內(nèi)注射，當(dāng)胎盤娩出后、出血量增加時，可重復(fù)多次宮體注射卡前列素氨丁三醇，但是總量不能超過2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)中、產(chǎn)后出血量、宮腔紗條填塞及輸血情況、子宮修復(fù)情況和住院時間。

1.4 出血量估算和子宮復(fù)原標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 出血量估算方法［5］:綜合使用我國目前臨床上計量產(chǎn)后出血方:術(shù)中采用(容積法+面積法)和術(shù)后采用稱重法。①容積法:術(shù)中吸盡羊水與盆腔內(nèi)積血液體，用吸引瓶中液體量減去沖洗液體量計算。②面積法:術(shù)中紗布壓迫止血，按1 cm2濕紗布面積等于1 ml血量計算。③稱重法:將術(shù)后敷料稱重減去術(shù)前敷料重量，兩者差值即為血液的重量，再除以1.05換算成體積即為出血量。記錄術(shù)中出血量和24 h總出血量。

1.4.2 子宮修復(fù)情況診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》。產(chǎn)后子宮于第1天宮底平臍，以后每天下降1～2 cm，凡下降不足1 cm或者產(chǎn)后惡露增多，或者惡露持續(xù)時間延長診斷為子宮復(fù)舊不良。婦科檢查多見有陳舊性血液流出，子宮偏大、質(zhì)軟、有輕度壓痛，B超顯示子宮腔積液或者子宮腔異?；芈暋?/p>

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗或者u檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦基本情況比較 2組基本情況大致相同，2組年齡、孕周、孕次和產(chǎn)次方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組基本情況比較±s

表1 2組基本情況比較±s

組別 年齡(歲) 孕周(周) 孕次(次) 產(chǎn)次(次)常規(guī)組(n=52)27 ±6 36.2 ±1.3 2.8 ±1.5 0.40 ±0.11處理組(n=54)26 ±4 36.7 ±1.6 3.1 ±1.1 0.35 ±0.20

2.2 術(shù)中和24 h出血量以及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

術(shù)中出血量處理組小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=3.725，P＜0.05);常規(guī)組 24 h 總出血量大于處理組(u=3.760，P＜0.05);胎兒娩出后，24 h 出血量如果大于500 ml為產(chǎn)后出血。處理組發(fā)生產(chǎn)后出血6例，出血量最多1 240 ml，常規(guī)組發(fā)生產(chǎn)后出血18例，出血量最多2 500 ml。2組最后經(jīng)過搶救，均未出現(xiàn)子宮切除的嚴(yán)重情況。處理組出血發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)中及24 h總出血量、出血發(fā)生率比較

2.3 子宮紗布填塞情況比較 常規(guī)組和處理組均無子宮切除情況發(fā)生。2組紗條填塞情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.84，P＜0.05)。預(yù)防時機與子宮紗條填塞有關(guān)聯(lián)，有相關(guān)性(r=0.29，P＜0.05)。見表3。

表3 2組子宮紗條情況比較 例(%)

2.4 2組術(shù)中及術(shù)后輸血情況比較 常規(guī)組18例術(shù)中及術(shù)后輸血，最大輸血量3 400 ml，處理組術(shù)中及術(shù)后輸血5例，最大輸血量為1 500 ml。處理組輸血情況明顯少于常規(guī)組(χ2=10.02，P＜0.05)。見表4。

表4 2組輸血情況比較 例(%)

2.5 術(shù)后子宮修復(fù)情況 手術(shù)后4～8 d B超復(fù)查，觀察子宮復(fù)原和子宮積液情況。常規(guī)組宮腔積液15例，處理組宮腔積液4例。處理組子宮復(fù)原良好率高于常規(guī)組(χ2=8.28，P＜0.05)。見表5。

表5 2組子宮復(fù)原情況比較 例

2.6 2組住院時間比較 常規(guī)組住院時間為(7.2±1.6)d，處理組住院時間為(7.8 ±1.7)d，2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其位居我國女性死亡原因的首位。有關(guān)研究表明，70% ～85%的產(chǎn)后出血是由于宮縮乏力造成的［6］。正常分娩產(chǎn)婦由于妊娠期宮腔內(nèi)的壓力不斷增大，宮腔擴大，子宮肌肉肥厚，而在產(chǎn)后宮腔體積驟然縮小，子宮肌纖維的血管受壓有利于止血。如果產(chǎn)婦出血羊水異常、前置胎盤、巨大兒、瘢痕子宮等高危情形，就會出現(xiàn)胎盤剝離及軟產(chǎn)道異常損傷，從而影響子宮肌肉收縮引發(fā)產(chǎn)后出血，所以增強子宮肌肉收縮力對防治宮縮乏力具有重要意義。

目前臨床處理由于宮縮乏力造成的產(chǎn)后出血的方法主要有:藥物治療、宮腔紗布填塞、子宮動脈結(jié)扎等。藥物治療是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的措施，包括縮宮素、米索前列醇［7］以及前列素制劑等。其中縮宮素作為經(jīng)典的治療產(chǎn)后出血的宮縮類藥物，它是通過選擇性作用子宮平滑肌縮宮素的受體，增加細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，從而增加子宮平滑肌的收縮頻率和收縮力。但是其收縮作用持續(xù)時間短，而且縮宮素受體有限，當(dāng)受體飽和后，即使增大劑量注射縮宮素也不能加強宮縮。2009年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會把卡前列素氨丁三醇作為防治產(chǎn)后出血的藥物［8］。吳連方等［9］通過 469例高危孕婦實例比較得出卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素可以明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血量。包智慧等［7］研究表明卡前列素氨丁三醇對產(chǎn)后出血的防治效果優(yōu)于米索前列醇，提高子宮收縮力，減少產(chǎn)后出血率?？梢娍ㄇ傲兴匕倍∪家呀?jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但是其在高危產(chǎn)婦剖宮術(shù)的應(yīng)用時機未見相關(guān)報道。本研究將我院106例高危產(chǎn)婦分成2組，一組胎兒娩出后注射縮宮素且術(shù)中出血量大于300 ml時再使用卡前列素氨丁三醇;另一組待胎兒娩出后立即注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇，研究結(jié)果表明，由于卡前列素氨丁三醇的應(yīng)用時機合理，不僅使得處理組術(shù)中術(shù)后出血量減少，而且24 h總出血量明顯少于常規(guī)組，還明顯減少輸血及子宮紗條填塞止血，子宮術(shù)后復(fù)原情況處理組好于常規(guī)組，但是2組住院時間未見有差別?？ㄇ傲邢偎囟∪际乔傲邢偎氐囊环N衍生物，性質(zhì)穩(wěn)定，半衰期長，該藥物進入體內(nèi)后，作為Ca2+載體，增加Ca2+返流量和庫存Ca2+釋放，提高了Ca2+濃度，還通過抑制第二信使作用增加胞漿中Ca2+的濃度，引起肌纖維持久強烈收縮;通過促進縫隙連接，增加子宮收縮的頻率和幅度，從而發(fā)揮很好的止血作用［10］。而且還能擴張宮頸，促進胎兒娩出，縮短第三產(chǎn)程，減少了出血。Bai等［11］研究表明，卡前列素氨丁三醇預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果比縮宮素更有效。本研究將預(yù)防用藥的時機提前，在胎兒娩出后立即同時給予卡前列素氨丁三醇和縮宮素，這樣取得了非常滿意的效果，明顯地減少了出血量和子宮復(fù)原欠佳率。由此可見，卡前列素氨丁三醇預(yù)防用藥的時機很重要，因為一方面如果患者出血量多時，子宮肌組織會出現(xiàn)一些病理變化，影響其生理功能，從而對藥物的敏感性降低，藥效會降低;另一方面出血量過多時，血中的凝血因子減少，從而影響血液的凝血功能。

因此，對于高危產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，在胎兒娩出后應(yīng)立即給產(chǎn)婦使用卡前列素氨丁三醇是預(yù)防產(chǎn)后出血的有效措施。該藥應(yīng)用時機的選擇具有重要的臨床意義，可以減少患者的出血量、提高子宮良好復(fù)原率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，該方法值得向臨床上推廣。

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