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    孕早期血脂聯(lián)合子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E檢測(cè)對(duì)早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值

    2014-04-04 01:33:38史麗趙喜娃趙艷玲王彥莉李青梅尹潔
    河北醫(yī)藥 2014年23期
    關(guān)鍵詞:切跡孕早期發(fā)型

    史麗 趙喜娃 趙艷玲 王彥莉 李青梅 尹潔

    早發(fā)型子癇前期是指妊娠34周前即發(fā)生高血壓、蛋白尿的妊娠期高血壓疾病,其特點(diǎn)是較早出現(xiàn)全身多器官功能損害及衰竭,因孕周小、病情進(jìn)展快,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的最重要原因之一[1]。盡管如此,早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)目前尚無經(jīng)濟(jì)、可靠的單一預(yù)測(cè)方法。近年來,應(yīng)用血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)聯(lián)合子宮動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)預(yù)測(cè)早發(fā)型子癇前期逐漸成為研究焦點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn),血脂代謝紊亂與早發(fā)型子癇前期的發(fā)生發(fā)展有關(guān),血脂異常的出現(xiàn)可早于臨床癥狀10~20 周[2,3];同時(shí),在發(fā)生早發(fā)型子癇前期時(shí),由于滋養(yǎng)細(xì)胞的淺著床機(jī)制最終導(dǎo)致的子宮動(dòng)脈阻力增高,彩色多普勒頻譜除顯示阻力指數(shù)增高外,更具特征性的表現(xiàn)為舒張?jiān)缙谇雄E[4]。本研究首先通過回顧性研究確定不同孕期血脂正常水平,評(píng)估血脂變化與早發(fā)型子癇前期的關(guān)系,后通過前瞻性研究統(tǒng)計(jì)孕早期血脂異常、是否存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E及兩者同時(shí)異常時(shí)與早發(fā)型子癇前期發(fā)病率的關(guān)系,評(píng)估孕早期脂代謝異常聯(lián)合子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E檢測(cè)對(duì)早發(fā)型子癇前期發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    1.1.1 回顧性研究部分:選擇2011年9月至2012年9月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院規(guī)律進(jìn)行產(chǎn)前檢查并隨訪至分娩的早發(fā)型子癇前期產(chǎn)婦150例,同期分娩的健康孕婦450例,于孕早期、中期、晚期檢測(cè)血脂水平,早發(fā)型子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[1]。入選孕婦均為初產(chǎn)且無孕前高血壓、腎病、家族史及其他并發(fā)癥,早發(fā)型子癇前期孕婦平均年齡為(29.7±2.9)歲,健康孕婦平均年齡為(28.6 ±3.1)歲,2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究將孕早期定義為孕12周,孕中期定義為孕20~24周,孕晚期定義為≥28周。

    1.1.2 前瞻性研究部分:隨機(jī)選擇2012年 10月至2013年8月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院規(guī)律進(jìn)行產(chǎn)前檢查孕婦600例,追蹤孕婦產(chǎn)科及圍產(chǎn)結(jié)局,剔除其后發(fā)生子宮肌瘤、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥及失訪孕婦42例,納入研究共558例。所有孕婦于孕12周行血脂及彩色多普勒超聲檢測(cè),三酰甘油(triglyceride,TG)<

    1.61 mmol/L且不存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E的為A組,TG≥1.61 mmol/L但無子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E的孕婦為B組,存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E但TG<1.61 mmol/L的孕婦為C 組,TG≥1.61 mmol/L并且存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E的孕婦為D組,比較4組孕婦早發(fā)型子癇前期發(fā)病率。

    1.2 方法

    1.2.1 血脂的測(cè)定:孕婦空腹12 h后,于清晨抽取肘靜脈血。應(yīng)用酶法檢測(cè)血脂水平,包括TG、總膽固醇(total cholesterol,CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein,HDL),檢測(cè)采用貝克曼庫爾特AU5800機(jī)型全自動(dòng)生化分析儀完成。

    1.2.2 子宮動(dòng)脈血流的檢測(cè):所選孕婦于孕12周測(cè)量NT的同時(shí)檢測(cè)有無子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E。彩超機(jī)為日本產(chǎn)型號(hào)為ALOKA-a-10。子宮動(dòng)脈定位標(biāo)準(zhǔn):患者取仰臥位,先從子宮下段兩側(cè)肌層和盆壁之間找到兩側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈,進(jìn)而找到左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈主干,取樣容積2 mm,獲取連續(xù)3個(gè)以上穩(wěn)定且形態(tài)一致的子宮動(dòng)脈血流頻譜波形。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 健康組及早發(fā)型子癇前期組孕婦孕早期、中期、晚期血脂水平變化及比較 孕12周,與健康組比較,早發(fā)型子癇前期組TG水平明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CHO、LDL、HDL早發(fā)型子癇前期組與健康組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孕中、晚期,TG、LDL、CHO水平均隨孕周的增加而升高,早發(fā)型子癇前期組TG、LDL、CHO水平明顯高于健康組(P<0.05);HDL在不同孕周及不同組別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 健康組及子癇組血脂水平比較mmol/L,±s

    表1 健康組及子癇組血脂水平比較mmol/L,±s

    注:與健康組比較,*P <0.05;與孕12 周比較,#P <0.05

    指標(biāo) 子癇組(n=150)12周 20~24周 ≥28周健康組(n=450)12周 20~24周 ≥28周CHO 4.2 ±0.8 6.1 ±1.0*# 6.4 ±0.8*# 4.3 ±0.9 6.0 ±0.9# 6.2 ±0.9#TG 2.3 ±0.5* 3.0 ±0.9*# 3.7 ±1.0*# 1.0 ±0.6 2.2 ±0.8# 3.4 ±1.2#HDL 1.5 ±0.7 2.2 ±0.6 2.2 ±0.7 1.6 ±0.3 2.2 ±0.4 2.2 ±0.3 LDL 2.0 ±0.8 3.4 ±0.8*# 3.7 ±0.8*# 2.0 ±0.7 3.1 ±0.9# 3.6 ±0.9#

    2.2 4組早發(fā)型子癇前期發(fā)生率比較 入選孕婦共588例,A 組發(fā)病率0.45%(2/444),B 組 17.95%(7/39),C 組17.02%(8/47),D 組64.28%(18/28),D 組發(fā)病率明顯高于其他組(P<0.05),B、C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B、C組與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    3.1 孕期血脂變化與早發(fā)型子癇前期發(fā)病的關(guān)系

    妊娠期孕婦處于生理性高脂狀態(tài),但這種生理性血脂升高并未導(dǎo)致正常孕婦心血管疾病發(fā)生率的升高,其主要原因可能是整個(gè)孕期相對(duì)較短并且體內(nèi)可能存在一些對(duì)心血管病變起保護(hù)作用的因子,如雌激素等[5]。妊娠期高血壓疾病的基本病理變化為內(nèi)皮細(xì)胞損傷及通透性增加,近年來研究發(fā)現(xiàn),異常增高的血脂引起的脂質(zhì)過氧化物增加是導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要原因之一[6]。本研究結(jié)果顯示,早發(fā)型子癇前期孕婦于孕早期TG水平即明顯升高,且孕中、晚期始終處在較高水平,與健康組有明顯差異,由此可以看出TG升高可明顯早于臨床癥狀的發(fā)生,與早發(fā)型子癇前期的發(fā)病有密切關(guān)系,可能為早發(fā)型子癇前期發(fā)病的獨(dú)立影響因素?;谝陨涎芯拷Y(jié)果,我們可以于孕早期以TG水平的高低將孕婦初步分類為高危組及低危組。Wiznitzer等[7]通過大樣本量的研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)孕婦TG水平≥健康孕婦第75百分位值時(shí),高水平的TG與子癇前期和GDM的發(fā)生明顯相關(guān);還有研究認(rèn)為,可將 TG 的診斷切點(diǎn)設(shè)定為 TG≥3.23 mmol/L[8],但該值為孕晚期診斷切點(diǎn)。結(jié)合本研究結(jié)果,因孕早期早發(fā)型子癇前期組TG水平明顯高于健康組孕婦,健康孕婦組第75百分位數(shù)明顯小于早發(fā)型子癇前期組可信區(qū)間內(nèi)最小數(shù)值1.61 mmol/L,故本研究下一步前瞻性實(shí)驗(yàn)則以孕早期TG≥1.61 mmol/L為分組切點(diǎn)。本研究結(jié)果同時(shí)發(fā)現(xiàn),早發(fā)型子癇前期組與健康組孕婦血中LDL、CHO水平均隨孕周的增加均逐漸升高,但2組比較差異有顯著性,表明LDL、CHO水平與早發(fā)型子癇前期發(fā)病明顯相關(guān),可能作為病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。孕婦血中HDL水平與孕周及是否子癇均無明顯相關(guān)性。

    3.2 孕期臍動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E與早發(fā)型子癇前期的發(fā)病關(guān)系 Makikallio等[9]用多普勒超聲觀察早孕期女性子宮動(dòng)脈各級(jí)分支序貫發(fā)生重鑄的時(shí)間規(guī)律,5~7孕周螺旋小動(dòng)脈開始重鑄,血流阻力顯著降低和流速顯著增快,孕8周后弓狀動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈也相繼發(fā)生重鑄。早發(fā)型子癇患者滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)螺旋小動(dòng)脈浸潤(rùn)能力下降,螺旋小動(dòng)脈重鑄的數(shù)量顯著減少,并且重鑄的深度主要僅限于蛻膜段,使得子宮動(dòng)脈血流阻力增加、胎盤灌注減少,從而導(dǎo)致持續(xù)的子宮及胎盤血流高抵抗。研究表明,子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E的存在能反應(yīng)上述子宮胎盤的血流動(dòng)力學(xué)變化,子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E最早可出現(xiàn)在11周[10]。本研究在孕早期,所有入組患者進(jìn)行超聲多普勒檢查,根據(jù)是否存在舒張?jiān)缙谇雄E將患者進(jìn)行分組,觀察不同組別早發(fā)型子癇前期的發(fā)病率,評(píng)估孕早期子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E的檢測(cè)對(duì)早發(fā)型子癇前期發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    3.3 孕早期脂代謝異常聯(lián)合子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E檢測(cè)對(duì)早發(fā)型子癇前期發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值 妊娠期子癇前期的自然發(fā)病率為4% ~8%[11]。許多證據(jù)表明,早發(fā)型子癇前期患者脂質(zhì)代謝發(fā)生異常改變,導(dǎo)致脂質(zhì)介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和內(nèi)皮損傷進(jìn)而引起子癇前期的各種臨床癥狀[2]。結(jié)合本研究結(jié)果,孕婦于孕早發(fā)生脂代謝異常,其后子癇前期的發(fā)病率為17.95%,明顯高于自然發(fā)病率,說明血脂異常對(duì)早發(fā)型子癇前期發(fā)病有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。而C組存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E檢測(cè)的患者早發(fā)型子癇前期發(fā)病率為17.02%,明顯高于自然發(fā)病率,對(duì)早發(fā)型子癇前期亦具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值;而同時(shí)滿足血脂異常及子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E的D組患者早發(fā)型子癇前期發(fā)病率為64.28%,可見孕早血脂的檢測(cè)聯(lián)合子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E檢測(cè)對(duì)早發(fā)型子癇前期的發(fā)病有較高預(yù)測(cè)價(jià)值,給臨床早發(fā)型子癇前期早期干預(yù)提供了理論依據(jù)。

    1 謝幸,茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.64-71.

    2 Flurba E,Casals E,Dominguez C,et al.Atherogenic Lipo-protein Subfraction profile in preeclamptic Woman with and without high triglycerides:different pathophysiologic subset in pre-eclampsia.Metabolism,2005,54:1504-1509.

    3 Enquobahrie DA,Williams MA,Butler CL,et al.Maternal plasma lipid concentrations in early pregnancy and risk of preeclampsia.Am J Hypertens,2004,17:574-581.

    4 Bower SJ,Harrington KF,Schuchter K,et al.Prediction of preeclampsia by abnormal uterine Doppler ultrasound and modification by aspirin.Brit Obstet Gynaecol,1996,10:625-629.

    5 白文佩,鄭淑蓉,董悅.雌激素對(duì)血管壁的作用.中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32:251-252.

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    8 牛建民,雷瓊,呂莉娟,等.妊娠期代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)因素分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48:92-97.

    9 Makikallio K,Tekay A,Jouppila P.Uterop lacental hemodynamics during early human pregnancy:a longitudinal study.Gynecol Obstet Invest,2004,58:49-54.

    10 謝亦農(nóng),江嵐,張華,等.妊娠11-14周子癇前期彩色多普勒超聲的表現(xiàn)特征.廣東醫(yī)學(xué),2012,33:3406-3408.

    11 Villar J,Abdel Aleem H,Merialdi M,et al.World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women.Am J Obstet Gynecol,2006,194:639-649.

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