病案質(zhì)控指標(biāo)體系的設(shè)立與計算

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院(510010) 劉琛璽 彭傳薇 李富強 蔡麗璇 鐘銀莉

我國醫(yī)院建設(shè)已經(jīng)步入數(shù)字化階段，醫(yī)院針對大部分業(yè)務(wù)管理都已建立科學(xué)、合理的評價指標(biāo)體系，如財務(wù)、人力和藥品管理評價指標(biāo)體系等，但是病案質(zhì)量管理評價指標(biāo)體系卻鮮有提及[1]。良好的病案質(zhì)量管理作為醫(yī)院醫(yī)、教、研和決策的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，醫(yī)院對于病案質(zhì)量都設(shè)置了一定的質(zhì)控措施，但仍缺少體系化的評價手段。構(gòu)建簡單易用、內(nèi)涵完備的病案質(zhì)控指標(biāo)體系，能夠幫助管理者準(zhǔn)確定位問題、制定改進措施、評價干預(yù)效果，不斷提升管理效率和水平[2-4]。

病案質(zhì)控指標(biāo)體系的構(gòu)建

病案質(zhì)控管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，但長期以來都使用終末質(zhì)控信息反饋、督促修改等傳統(tǒng)模式，對病案缺陷、修改耗時等數(shù)據(jù)沒有進行記錄與分析，使得對病案質(zhì)控管理的評價和干預(yù)缺乏科學(xué)的數(shù)據(jù)依據(jù)和指導(dǎo)?；诳茖W(xué)管理與決策目的構(gòu)建病案質(zhì)控指標(biāo)體系，是病案質(zhì)量管理的必然需求[5]。

1.質(zhì)控指標(biāo)的內(nèi)涵與特點

質(zhì)控指標(biāo)不同于反映醫(yī)院其他工作的各項指標(biāo)，具有獨特內(nèi)涵和特點。常用醫(yī)院統(tǒng)計指標(biāo)源于醫(yī)療工作開展中各項數(shù)據(jù)的客觀記錄，偏重于描述醫(yī)療工作開展的客觀效果。而質(zhì)控指標(biāo)直接依存于醫(yī)院質(zhì)控管理流程和需求，管理色彩濃重，既要反映質(zhì)控對象的客觀情況，又要反映質(zhì)控管理的效果。

2.病案質(zhì)控指標(biāo)及其計算

病案質(zhì)控主要包括病案首頁填寫準(zhǔn)確性與及時性質(zhì)控、病案回收及時性質(zhì)控、病案資料完整性質(zhì)控等，病案質(zhì)控指標(biāo)體系必須反映出每種缺陷的發(fā)生情況和缺陷的修改情況。病案質(zhì)控指標(biāo)體系基于病案質(zhì)控單項指標(biāo)構(gòu)建。

病案質(zhì)控單項指標(biāo)的計算基于(1)缺陷原始數(shù)據(jù)，又稱原發(fā)錯誤；(2)缺陷修改數(shù)據(jù)，同一條錯誤每超限定期限一天未修改則重復(fù)計算一次，又稱追計錯誤。如錯誤“病人診斷時間未錄入”，發(fā)生時進行記錄(原發(fā)錯誤)，責(zé)任人直到發(fā)現(xiàn)錯誤后的第5天(不含發(fā)現(xiàn)錯誤當(dāng)天)才修改，則重復(fù)記錄4次(追計錯誤)。

病案質(zhì)控指標(biāo)分為廣度、強度和放任度三種，廣度指標(biāo)描述缺陷的發(fā)生面積，如錯誤率、延時率等；強度指標(biāo)(又稱密度指標(biāo))描述缺陷發(fā)生的強度，或稱密度，如平均錯誤數(shù)；放任度指標(biāo)描述缺陷發(fā)生后的修改用時，反映責(zé)任人對于缺陷的放任程度。

(1) 病案首頁填寫質(zhì)控子體系

① 廣度指標(biāo)

用以描述首頁填寫缺陷的發(fā)生面積；

對于設(shè)定了首頁填寫時限的醫(yī)院，描述缺陷首頁中超期首頁所占比重。

另外，“首頁超期填寫率=當(dāng)期超期填寫首頁數(shù)/當(dāng)期出院首頁數(shù)×100%”(又稱“空首頁率”)指標(biāo)可以描述醫(yī)院規(guī)定期限內(nèi)完全未進行填寫的錯誤發(fā)生面積。必須注意的是，當(dāng)超期填寫首頁作為重點管控目標(biāo)時，評價體系賦權(quán)時應(yīng)使用“超期首頁占缺陷首頁比重”指標(biāo)，否則將弱化權(quán)重效應(yīng)。

② 強度指標(biāo)

I3： 每份缺陷首頁平均缺陷數(shù)=

描述有填寫缺陷首頁的出錯強度，即填寫錯誤的密度。

③放任度指標(biāo)

描述對于缺陷首頁的填寫錯誤存在放任不管情況的發(fā)生面積。分子中存在多日追計的只算一次；

I5：缺陷首頁完成修改平均耗時(日)=

描述每份缺陷首頁的填寫錯誤完成修改的平均用時。對一份首頁來說，可能有多條填寫錯誤被追計，該首頁的追計日數(shù)以被追計最多次的錯誤為準(zhǔn)。

(2) 病案回收質(zhì)控子體系

① 廣度指標(biāo)

描述不按醫(yī)院規(guī)定時限送交出院病案至病案室的錯誤發(fā)生面積；

② 放任度指標(biāo)

I7：延時送交病案放任率=

描述對于已經(jīng)延時送交的病案存在放任不管仍不進行送交的錯誤發(fā)生面積；分子中存在多日追計的只算一次；

I8：回收延時送交病案平均耗時(日)=

描述每份延時送交病案完成回收的平均用時。

(3) 病案資料完整性質(zhì)控子體系(又稱病案形式審查子體系)

病案資料完整性質(zhì)控主要針對病案資料是否存在錯夾、漏夾等現(xiàn)象。

① 廣度指標(biāo)

描述出院病案資料完整性有缺陷情況的錯誤發(fā)生面積。

② 強度指標(biāo)

I10： 每份形式缺陷病案平均缺陷數(shù)=

描述每份形式有缺陷的病案的缺陷強度，即錯誤密度。

③ 放任度指標(biāo)

I11：形式缺陷病案放任率=

描述對于存在形式缺陷病案存在放任不管的錯誤發(fā)生面積。分子中存在多日追計的只算一次；

描述每份形式缺陷病案的錯誤完成修改的平均用時。對一份病案來說，可能有多條形式缺陷錯誤被追計，該病案的追記日數(shù)以被追計最多次的錯誤為準(zhǔn)。

3.通過對病案質(zhì)控指標(biāo)體系賦權(quán)計算綜合評分

單項質(zhì)控指標(biāo)I1～I12共同構(gòu)成病案質(zhì)控指標(biāo)體系，可以根據(jù)醫(yī)院的管理需求，分別對上述指標(biāo)進行賦值W1～W12，計算綜合評分。

(1)“率”指標(biāo)在賦權(quán)前要標(biāo)準(zhǔn)化

賦權(quán)前必須對上述單項指標(biāo)中的各個“率”進行標(biāo)準(zhǔn)化，因為與其他指標(biāo)不同，“率”永遠小于1，而其他指標(biāo)至少等于1，如果不進行處理直接賦權(quán)，數(shù)量級的差距將使得各指標(biāo)值的真實影響無法準(zhǔn)確體現(xiàn)。采用給“率”指標(biāo)乘以調(diào)整系數(shù)K的方式來處理。修正后的指標(biāo)I′=I×K，(一般取K=100)。

(2) 全體系賦權(quán)

將I1～I12作為一個體系進行賦權(quán)，權(quán)值一經(jīng)確定后計算簡單，但是不便于進行子體系的評價，且當(dāng)某一指標(biāo)權(quán)值需要調(diào)整時，所有指標(biāo)權(quán)值都受到影響。全體系賦權(quán)計算綜合評分S如下，

(3)子體系賦權(quán)

病案質(zhì)控體系由病案首頁填寫、病案回收和病案資料完整性質(zhì)控三個子體系構(gòu)成。先對每個子體系進行賦權(quán)計算子體系的綜合評分Si，然后將每個子體系分值相加得到大體系的綜合評分S(也可取算術(shù)平均)。便于同時考察整體和分析局部，但是應(yīng)用前提是假設(shè)每個子體系對于總體的影響程度相等。

(以病案首頁填寫質(zhì)控子體系為例)

各子體系指標(biāo)的權(quán)值Wi(= ∑Wj)相同，即W1=W2=W3。

由于子體系賦權(quán)的使用假定各自體系之間沒有輕重之分，所以實際中較少應(yīng)用。

(4)復(fù)合賦權(quán)

當(dāng)管理者根據(jù)管理需求認(rèn)為不同子體系對于總體的影響不等時，進行復(fù)合賦權(quán)。在子體系賦權(quán)的基礎(chǔ)上，對每個子體系再給予單獨權(quán)重。

(5)全體系賦權(quán)和復(fù)合賦權(quán)之間的權(quán)重?fù)Q算

全體系賦權(quán)是最簡單的賦權(quán)方式，而復(fù)合賦權(quán)則是考慮了整體的不同子體系，是一種分層賦權(quán)方式，二者計算結(jié)果相同，其權(quán)重之間存在換算關(guān)系，全體系賦權(quán)下某項指標(biāo)權(quán)重等于該指標(biāo)復(fù)合賦權(quán)下權(quán)重乘以所在子體系的權(quán)重：

Wj=wj×Ki

其中，Wj是指標(biāo)j在全體系賦權(quán)下的權(quán)重，wj是指標(biāo)j在復(fù)合賦權(quán)下的權(quán)重，Ki是指標(biāo)j所在的子體系i的權(quán)重。

應(yīng)用和討論

1.應(yīng)用實例

以我院三個病區(qū)4月至6月的評價和干預(yù)為例。權(quán)重系數(shù)由醫(yī)務(wù)管理部門和質(zhì)控管理部門商定后確定。管控重點放在錯誤發(fā)生面積和對缺陷的修改態(tài)度上，如電子病案首頁質(zhì)控子體系中的“首頁填寫錯誤率和超期比重”“缺陷首頁放任率”等。各指標(biāo)具體分配權(quán)重見表1。

表1 權(quán)重分配表

根據(jù)每個不同病區(qū)的得分，上述指標(biāo)體系較好的體現(xiàn)了管理部門的意圖，高權(quán)重重點指標(biāo)得分突出，一目了然。通過表2～4中數(shù)據(jù)可以看出，通過持續(xù)干預(yù)，重點問題都得到了持續(xù)的有效改善，各項指標(biāo)質(zhì)控得分不斷降低，病案管理質(zhì)量水平不斷提高。

表2 電子病案首頁子體系得分

評價初期全院各項指標(biāo)得分中超期首頁比重和缺陷首頁放任率得分最高，是管控重點。三個病區(qū)中外科得分最高，內(nèi)科二區(qū)和?？扑膮^(qū)次之。經(jīng)過重點干預(yù)和落實獎懲措施后，情況明顯改善。但是，6月份內(nèi)科二區(qū)總分高于全院，說明科室重視程度還有待進一步提高，還需要給予重點關(guān)注和干預(yù)。對于病案回收子體系和病案資料形式完整性質(zhì)控子體系的具體評價不再贅述。

表3 病案回收質(zhì)控子體系得分

表4 病案資料完整性質(zhì)控子體系得分

2.延伸應(yīng)用

根據(jù)評價指標(biāo)體系的評價得分，將各種相關(guān)管理環(huán)節(jié)表現(xiàn)進行量化考評，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評提供簡單易用的量化分值，降低考評難度、簡化考評流程、提高考評效率；將評價得分進行橫、縱向?qū)Ρ?，建立高分警示等機制，為各級管理部門及時提供相關(guān)數(shù)據(jù)，提高干預(yù)時效性和效果；根據(jù)醫(yī)院總體得分情況，為制定來年各項指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)臨床科室加強相關(guān)管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和依據(jù)。

3.不同賦值方式的對比

全體系賦權(quán)和復(fù)合賦權(quán)計算結(jié)果相同，但是復(fù)合賦權(quán)還具備能夠局部突出、局部管控的優(yōu)勢。在復(fù)合賦權(quán)體系下，通過將相對獨立的不同子體系進行區(qū)分和定義，能夠方便的對整個體系進行分層考察和管理，從而方便管理部門使用；另外，當(dāng)權(quán)重體系需要調(diào)整時，復(fù)合賦權(quán)的調(diào)整更加簡單和明確，而全體系賦權(quán)的權(quán)重調(diào)整則必須進行整體統(tǒng)一調(diào)整，較為復(fù)雜。

結(jié) 論

病案質(zhì)控管理指標(biāo)體系，是建立在對于病案管理全流程的仔細(xì)考察、系統(tǒng)分析基礎(chǔ)之上，是我院病案質(zhì)控工作經(jīng)驗長期積累的結(jié)晶。病案質(zhì)控指標(biāo)體系的建立，必然會對醫(yī)院病案管理工作的持續(xù)改進和提升起到積極的作用。利用病案質(zhì)控指標(biāo)體系，可以為病案質(zhì)量管理綜合評價、科室病案質(zhì)量管理對比評價以及醫(yī)院病案管理決策支持等一系列醫(yī)院管理活動提供科學(xué)的指導(dǎo)和數(shù)據(jù)依據(jù)，這也是現(xiàn)代醫(yī)院管理“一切靠數(shù)據(jù)說話”的必然要求。

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