神經(jīng)外科昏迷患者人工氣道的護(hù)理干預(yù)

董春花 師秀英

神經(jīng)外科昏迷患者，常伴有舌后墜、咳嗽及吞咽反射減弱甚至消失、排痰困難，為保證患者通氣，維持人體氧的需求及時(shí)行氣管插管和氣管切開(人工氣道)，對維持呼吸道通暢和改善呼吸有重要的作用［1］。而人工氣道直接向外界開放，失去了呼吸道對病原體的過濾和非特異免疫保護(hù)作用，可造成細(xì)菌向氣管、支氣管移行，引起下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［2］。本文將我院護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2011年6月至2013年1月64例人工氣道昏迷患者［納人標(biāo)準(zhǔn)為氣管切開或氣管插管，格拉斯昏迷評分(GCS)評分＜8分］。其中男38例，女26例;年齡27～81歲，平均年齡(56±3)歲。顱腦損傷41例，顱內(nèi)血腫伴腦挫傷34例，腦血管意外20例，顱內(nèi)動脈瘤3例。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 病房管理:病室內(nèi)干凈整潔，溫度維持在18～20℃，相對濕度維持在50% ～60%，每日定時(shí)通氣時(shí)間為30 min左右，用紫外線空氣消毒1次，消毒液擦洗地面桌面1次。床單位舒適，減少家陪，控制人員流動，防止交叉感染發(fā)生［3］。

1.2.2 陪護(hù)人員的培訓(xùn):面臨臨床護(hù)士缺編的實(shí)際問題，對昏迷患者管理需要家屬的協(xié)作和配合，用真誠和藹的態(tài)度和家屬進(jìn)行溝通，給他們講解有關(guān)昏迷患者人工氣道的知識，建立無菌觀念，保持氣道通暢，避免意外發(fā)生。

1.2.3 氣管插管患者的護(hù)理

1.2.3.1 氣管插管位置、固定及記錄:插管成功的標(biāo)志:擠壓呼吸囊，胸部有起伏，聽診兩肺呼吸音對稱。拍胸片插管位于左右支氣管分叉及隆突上1～2 cm。固定、記錄插管深度，經(jīng)口插管者距門齒22～24 cm，外露過長時(shí)，為減少死腔量，可適當(dāng)剪掉外露部分插管。每班測量并交班，以防插管滑入左或右支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，或?qū)?cè)肺不張?；虿骞苊摮觥?/p>

1.2.3.2 插管患者口腔護(hù)理:先檢查氣囊壓力，確定氣囊無漏氣，吸靜氣管及口腔分泌物，移除膠布，確定外露長度，取出并沖洗牙墊-，頭偏向一側(cè)開始口腔護(hù)理流程操作(2人配合，一人固定一人操作)或口腔沖洗(頭偏向一側(cè)，注入沖洗液，用負(fù)壓在下方吸引，反復(fù)數(shù)次，直至口腔無異味。操作過程中牙墊置于導(dǎo)管一側(cè)固定，定期更換牙墊位置，操作完畢后再次檢查外露長度，雙重固定并記錄。

1.2.3.3 氣囊管理:對長期插管者，注意將氣囊壓力保持在22～32 cm H2O以下。8歲以下的患兒均用無氣囊的導(dǎo)管，以降低對氣囊壁的損傷。使用測壓注氣儀每班應(yīng)常規(guī)監(jiān)測、調(diào)整氣囊壓力。氣道分泌物吸引

1.2.4 氣道濕化

1.2.4.1 氣道濕化的方法:人工鼻:適用于呼吸道分泌物不多患者。定期更換。氣道分泌物多且黏稠、肺部疾病引起的分泌物多慎用人工鼻;霧化加濕器:不能加溫，小霧量。適用于短時(shí)間、間歇霧化;氣道內(nèi)間斷推注:取下針頭，吸氣時(shí)注入，否則易被患者呼出氣吹出。較繁瑣且易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽使痰液縱身轉(zhuǎn)移。輸液管氣道內(nèi)持續(xù)滴注法:對氣道刺激小，不易引起咳嗽，使氣道始終處于濕化狀態(tài)，痰液稀薄;微量泵持續(xù)泵入:注意觀察調(diào)整濕化量。

1.2.4.2 濕化液的選擇:5%碳酸氫鈉:軟化稀釋痰液，對陰性桿菌具有理想的消除作用，用量大時(shí)導(dǎo)致組織水腫、堿中毒加重肺水腫。0.9%氯化鈉溶液:0.9%氯化鈉溶液不能和分泌物混合同時(shí)失水后濃縮，痰液脫水，易形成痰痂、痰栓。水分蒸發(fā)，鈉離子濃縮，高滲水腫;0.45%氯化鈉溶液:低滲溶液，水分蒸發(fā)后留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理要求，不易形成痰痂，痰液稀薄，為理想的濕化液，加用沐舒坦能將引流更為通常，值得推廣，溫度 37°，濕度 100%，200～250 ml/d，每小時(shí)3～10 ml，根據(jù)痰液分度調(diào)整濕化量。

1.2.4.3 氣道沖洗:應(yīng)用0.45%鹽水，每次吸痰前抽吸2～5 ml于患者吸氣時(shí)注入氣道，注入后給予吸痰、拍背，使沖洗液與黏稠痰液震動混勻后利于吸出?？砷g斷反復(fù)多次，但一次時(shí)間不要過長。

1.2.5 氣管切開護(hù)理:氣管切開術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口有無滲血，及時(shí)止血，避免出血對氣管的壓迫，滲血較少可及時(shí)更換紗布，保持切口清潔、干燥。滲血較多者通知醫(yī)生，必要時(shí)拆開縫線，徹底止血，及時(shí)更換氣管墊觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等。氣管套管系帶妥善固定，松緊適宜，松緊度以能容納一個(gè)手指為宜。嚴(yán)防滑脫及移位。雙腔套管每日取出、清洗、消毒 。保持氣管套管通暢，及時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰以免出現(xiàn)痰痂堵塞氣道。

1.2.6 有效吸痰:吸痰前先濕化氣道再翻身拍背使附著于肺部周圍、氣管、支氣管壁的痰液松動、脫落，以利于痰的吸出，吸痰時(shí)保持無菌操作一次使用一根吸痰管，手法輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，勿上下提拉，一次不超過10～15 s，負(fù)壓大小在0.02～0.04 kPa，吸痰前后高濃度給氧。注意觀察換著病情變化，如果患者出現(xiàn)面色青紫，血氧飽和度降低應(yīng)停止吸痰，待好轉(zhuǎn)后再吸注意觀察痰液性質(zhì)、量，定期痰液細(xì)菌培養(yǎng)。不可帶負(fù)壓進(jìn)管吸痰沖洗液、儲液瓶、玻璃接頭每日消毒更換，沖洗液標(biāo)注日期，沖洗液準(zhǔn)備2瓶，注明吸前、吸后，避免感染。

2 結(jié)果

本組無1例出現(xiàn)痰痂堵塞氣道及肺部感染等不良后果。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，早期氣管切開可有效控制顱腦損傷后的肺部感染，降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率［4］。但是由于氣管切開使氣管與外界直接相通，上呼吸道防御屏障消失，氣管黏膜損傷及不正確的醫(yī)療護(hù)理操作使外界病原微生物直接進(jìn)入肺部，使肺部感染機(jī)會增加［5］。因此做好對氣管切開患者的護(hù)理十分重要。

由于患者氣管切開后，失去了呼吸道的生理屏障和濕化功能，為保證呼吸通暢，保持氧濃度，需做到:(1)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，觀察神志、瞳孔及呼吸、血壓、體溫、脈搏的變化。加強(qiáng)病房的巡視，如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、呼吸增快、喘鳴等癥狀，經(jīng)吸痰未緩解，應(yīng)立即檢查氣管套管是否通暢，是否有痰塊阻塞及壓迫情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。(2)保持病室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)2次/d，30 min/次。定時(shí)紫外線消毒1次/d，30 min/次，室內(nèi)溫度保持在21～22℃，濕度保持在50% ～60%，從而保持患者住院環(huán)境適宜。(3)加強(qiáng)氣道濕化的管理，濕化液的溫度應(yīng)適宜，保持32～37℃，過低容易造成氣道痙攣，使氣道阻塞加重;過高容易使氣道黏膜損傷。濕化方法:濕紗布覆蓋氣管導(dǎo)管口，定時(shí)更換;氣管內(nèi)滴藥，分為間歇性滴注和持續(xù)滴注兩種方法。通過我們臨床觀察采用微量泵持續(xù)泵入氣道濕化法，濕化的效果明顯優(yōu)于其他氣道濕化法。本組患者采用濕紗布覆蓋法和微量泵持續(xù)泵入氣道濕化法聯(lián)合應(yīng)用效果更為顯著。濕化液的選擇遵醫(yī)囑執(zhí)行。(4)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)有效的吸痰。根據(jù)吸痰指征按需吸痰，吸痰前首先給予翻身拍背，以利于痰液的吸出;加強(qiáng)吸氧濃度，預(yù)防吸痰過程中缺氧。嚴(yán)格無菌操作一次使用一根吸痰管，手法輕柔，避免對氣道的損傷增加感染機(jī)會。吸痰時(shí)間不易過長，以免影響通氣換氣功能加重缺氧。

總之，對昏迷患者的人工氣道采取正確有效的護(hù)理措施，加強(qiáng)對人工氣道的管理給予有效的護(hù)理干預(yù)能預(yù)防肺部感染降低并發(fā)癥?？杀３趾粑劳〞?，有效的改善通氣功能，糾正腦缺血缺氧，對防止感染和減少并發(fā)癥的發(fā)生起關(guān)鍵作用。

1 許立民，孔磊，盤曉榮，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21:5287-5290.

2 劉莫玲，李志剛，劉紅玲，等.人工氣道管理的進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2002，37:534-535.

3 孫希玲.重型顱腦損傷氣管切開患者不同氣道濕化方法效果研究.齊魯護(hù)理雜志，2011，17:104-105.

4 潘新宇，周三權(quán)，周小棟，等.早期氣管切開對防治重度顱腦損傷開顱術(shù)后肺部感染的作用.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21:626.

5 楊迎春，王文學(xué)，卞秀芹，等.重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后護(hù)理.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，34:75-76.