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    淺論《金匱要略》對(duì)于肺系疾病的論治※

    2014-04-02 01:49:20顧思臻竇丹波
    河北中醫(yī) 2014年9期
    關(guān)鍵詞:肺系麻黃湯肺脹

    顧思臻 竇丹波

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科,上海 201203)

    肺系疾病的癥狀以咳、痰、喘、哮等為主,且多慢性化,易由外感誘發(fā)?!督饏T要略》中對(duì)于肺系疾病的論治,主要集中于《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》和《痰飲咳嗽病脈證并治》2篇。我們分別論述肺痿、肺癰,咳嗽上氣、肺脹與支飲、懸飲及溢飲的證治。

    1 肺痿、肺癰

    肺痿是一個(gè)古病名,由于找不出一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺系疾病與之對(duì)應(yīng),故與其稱之為病,不如說它是一種肺臟虛性的病理狀態(tài)。痿者:萎也,如草木之枯萎,形容肺臟老化,功能痿弱。

    《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》開篇就指出“熱在上焦者,因咳為肺痿”,即因熱而致肺痿?!胺勿糁『螐牡弥?”或因汗、吐、下而來,或因“消渴,小便利數(shù)”所致,總由“重亡津液”,虛熱而起,故可知其本為肺陰不足。癥見寸口脈數(shù)虛、咳、“口中反有濁唾涎沫”,由于漢代并沒有“痰”字,咳吐之痰,張仲景往往用“濁唾涎沫”、“濁沫”來敘述。既然肺痿原以陰虛為本,本應(yīng)干咳或少痰,此外原文中一“反”字來看,咯痰或許并不少,痰飲亦為人生陰液所化,咯痰過多更傷津液。而張仲景對(duì)此并未出方,我們以為,該證病機(jī)似可歸納為陰虛痰飲,并可用該篇的麥門冬湯作為基礎(chǔ)方治療,原方主治“火逆上氣,咽喉不利”,方中麥門冬與半夏用量7∶1,重于養(yǎng)陰,次以化痰,針對(duì)病機(jī),達(dá)到“止逆下氣”的目的。后世張景岳的金水六君煎似也有此意。當(dāng)然也可于《狐惑病證治》的百合知母湯、百合地黃湯中加入止咳化痰藥以治此型肺痿。同時(shí)原文另有“肺中冷”型的肺痿,“肺痿吐誕沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù)……必眩,多涎唾”,肺寒津停成痰,故見“吐涎沫、多涎唾,不渴”,有痰無聲謂之嗽,故曰不咳;肺主治節(jié),通調(diào)水道,下輸膀胱,肺氣虛寒,“上虛不能制下”,故見頭眩、遺尿、小便數(shù)。張仲景于此則明示用甘草干姜湯以溫之,此為一張溫肺化飲的基礎(chǔ)方,也可以說是肺脾虛寒,多見于虛寒型平穩(wěn)期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者,或是哮喘的緩解期。此外該篇中還有3首治療肺痿的附方,《備急千金要方》的生姜甘草湯“治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴”,與甘草干姜湯相仿,加入人參、大棗以益氣健脾,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,此之謂也。而《備急千金要方》的桂枝去芍藥加皂莢湯“治肺痿吐涎沫”,以皂莢替芍藥,變調(diào)和營衛(wèi)為溫化痰飲方。至于《外臺(tái)秘要》的炙甘草湯“治肺痿涎唾多,心中溫溫液液者”,方與《傷寒論》的炙甘草湯組成相同,而炙甘草從6兩變?yōu)?兩,但原文中“心中溫溫液液”表示惡心欲吐之意,即使炙甘草湯氣血陰陽并補(bǔ),可治肺痿之本,但方中含有大量生地黃、阿膠等滋膩藥物,是否合適,有待商榷。

    張仲景在論述肺痿的同時(shí),還重視與肺癰相鑒別,這在當(dāng)時(shí)是難能可貴的,兩者均可見咳嗽咯痰、口渴、脈數(shù),但從“脈數(shù)虛者為肺痿,數(shù)實(shí)者為肺癰”一句可知二者虛實(shí)分明可辨,且后者還有寒熱、咳吐膿血、胸痛等癥。在發(fā)病上一者內(nèi)傷,一者外感。肺癰一種外感熱病,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺膿瘍,張仲景遂于該篇第2段詳細(xì)描述了肺癰的病邪病性及邪氣由淺入深、由初期逐漸進(jìn)展為潰膿期的過程,“寸口脈微而數(shù),微則為風(fēng),數(shù)則為熱”,此以脈象代病機(jī)說明風(fēng)熱之邪外襲,“微則汗出,數(shù)則惡寒”即初起見發(fā)熱惡寒汗出等癥,“風(fēng)中于衛(wèi),呼氣不入;熱過于榮,吸而不出。風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈”,從原文表述看似邪有風(fēng)淺熱深之意,實(shí)為運(yùn)用互文之法,表示風(fēng)熱之邪傷于營衛(wèi)、皮毛、血脈,逐漸深入于肺;“風(fēng)舍于肺,其人則咳,口干喘滿,咽燥不渴,時(shí)唾濁沫,時(shí)時(shí)振寒”,此時(shí)已進(jìn)入成膿期,邪毒入血,正邪相爭(zhēng),故見“時(shí)時(shí)振寒”,并漸現(xiàn)高熱;濁沫即為痰,痰量逐漸增加;邪熱灼傷津液,則口干咽燥;肺失宣降,故氣喘胸悶。而“熱之所過,血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿,吐如米粥”一句則是描述肺中癰膿已潰,膿毒外排之象。同時(shí)此語對(duì)于指導(dǎo)治療癰疽成膿期和潰膿期均有重要意義:內(nèi)癰與外癰的形成,雖病位不同,而其理相同—邪氣入于經(jīng)脈,局部氣血不暢,邪毒稽留,與營衛(wèi)相搏化熱,“熱勝則肉腐,肉腐則為膿”,《靈樞·癰疽》所云“夫血脈營衛(wèi),周流不休……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)反,故癰腫”;《素問·生氣通天論》也有“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”之說,故治療癰疽時(shí),在清解的同時(shí)稍佐行氣活血之品,如此在成膿前即可更好地消癰;而對(duì)于膿已成者,則必須促膿外排,使邪務(wù)盡,若沒有及時(shí)驅(qū)邪外出,就會(huì)出現(xiàn)“膿不瀉則爛筋,筋爛則傷骨,骨傷則髓消……經(jīng)脈敗漏,熏于五臟,臟傷故死矣”,故《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》認(rèn)為“始萌可救,膿成則死”?!秱摗方酃蝹释矗诖酥畏伟b,除甘草能解毒外,與桔梗排膿及上浮之性是分不開的,現(xiàn)代藥理研究表明,桔梗可以促進(jìn)氣道分泌,促進(jìn)痰液的排出,大劑量則會(huì)刺激胃腸,導(dǎo)致嘔吐[1],故桔梗湯方后云“分溫再服,則吐膿血也”,《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》排膿湯,方用桔梗、甘草、生姜、大棗,桔梗用至45 g,故足證其排膿之用。至于《外臺(tái)秘要》桔梗白散即《傷寒論》的三物白散,后者用于治療“寒實(shí)結(jié)胸證”,即寒痰宿食停于胸腹,方中以桔梗三分排膿,貝母三分清化,巴豆一分導(dǎo)邪下行,三者于此分消膿毒,故方后云“病在膈上者吐膿血,膈下者瀉出”。該方為散劑,祛邪力強(qiáng),過服則傷正,中病即止,故云“強(qiáng)人飲服半錢匕,羸者減之”,“若下多不止,飲冷水一杯則定”。再者為千金葦莖湯治肺癰“咳有微熱,煩滿,胸中甲錯(cuò)”,方中葦莖、瓜瓣現(xiàn)以蘆根、冬瓜子代替,原方要求“先煮葦莖得五升”,再用蘆根水煎余藥,加強(qiáng)清熱化痰之力,該方“再服,當(dāng)吐如膿”。

    從所載三方,可見張仲景用心—注重排膿,避免閉門留寇,使邪從吐、瀉而走,在具體治療肺癰時(shí),這些方藥是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,必須加入大量清熱解毒排膿之品,且應(yīng)截?cái)嗯まD(zhuǎn),使其未膿即消,因膿血亦為氣血所化,排膿祛邪已為不得已之法。但張仲景之法,值得我們活用于其他肺系疾病的治療,對(duì)于肺熱疾病,一方面要清熱化痰,同時(shí)也要注意使咯痰不暢者排痰順暢,若只是一味地清熱解毒或使用抗生素,初期可能起效迅速,但由于并沒有因勢(shì)利導(dǎo),反使邪氣被涼遏、冰伏、寒凝,最終導(dǎo)致疾病纏綿難愈。

    2 咳嗽上氣、肺脹與支飲、懸飲及溢飲

    咳嗽一證不必多說,凡肺系疾病多有,而“上氣”一詞可以表示一種病機(jī):肺失宣降,肺氣上逆,也可作為表示咳、痰、喘、哮的總稱。肺脹則為多種慢性肺系疾病的轉(zhuǎn)歸,導(dǎo)致肺氣脹滿,不能降斂,現(xiàn)在看來接近于肺氣腫或肺源性心臟病。至于支飲、懸飲、溢飲三者為《金匱要略·水氣病篇》所論及,支飲為飲停心肺,有類于慢性阻塞性肺疾病急性加重期,可發(fā)為咳嗽上氣。懸飲為飲停胸脅,與胸腔積液相似—“水流在脅下,咳唾引痛”,“脅下痛引缺盆,咳嗽則輒已”,《金匱要略》中用十棗湯主之,《傷寒論》中的大陷胸湯、大陷胸丸也應(yīng)有效,但均為峻下之品,當(dāng)中病即止。至于溢飲雖更接近于風(fēng)水,“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼痛重”,但從治以大小青龍湯“當(dāng)發(fā)其汗”來看,以方測(cè)證似也應(yīng)具有肺部癥狀?!督饏T要略·咳嗽上氣篇》中一句“上氣,喘而躁者,屬肺脹,欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈”可知風(fēng)水、上氣、肺脹其實(shí)難以截然分開。

    咳嗽上氣與支飲均可見咳、痰、喘、哮、脹、短氣、喉中痰鳴,甚至不能平臥等癥,在發(fā)病上相似,均有發(fā)作性,故證治方藥可以互通,我們將兩部分方藥結(jié)合《傷寒論》中的一些方劑認(rèn)為,從麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、麻杏甘石湯八方中可以發(fā)現(xiàn)張仲景對(duì)于肺系疾病發(fā)作期,無論寒熱,都必用麻黃,對(duì)于肺熱喜用石膏。麻黃湯、大青龍湯以表證為主,喘癥為次,故用麻黃、桂枝主以發(fā)汗解表,配杏仁宣肺平喘。小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯除麻黃外,核心藥物為細(xì)辛、干姜(射干麻黃湯為生姜,恐為誤)、半夏以溫肺化飲,五味子散中有收,強(qiáng)壯肺氣。小青龍湯為表寒里飲,可治“咳逆倚息不得臥”,“干嘔發(fā)熱而咳或咳而微喘”,方中麻黃、桂枝相合發(fā)表平喘,加芍藥以防溫燥;加石膏治表寒飲熱之肺脹“咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者”;射干麻黃湯,則因“喉中水雞聲”,入射干加強(qiáng)祛痰解痙之力,再用紫菀、款冬花溫潤下氣,化痰止咳;厚樸麻黃湯,則加厚樸、杏仁,麻黃、杏仁助肺宣降,化痰平喘,厚樸、杏仁也為藥對(duì),《傷寒論》中有“喘家作,桂枝湯加厚樸杏子佳”一語,寬胸下氣以止咳,并加入浮小麥清心止汗。后三方均為寒熱并用,可用于寒飲化熱的治療,也可視作張仲景對(duì)于小青龍方的加減應(yīng)用。再者,就是麻杏石甘湯和越婢加半夏湯,前者麻黃、石膏比為1∶2,加杏仁,后者麻黃、石膏比為3∶4,加半夏,均可用于肺熱夾痰的喘咳,且似以后者力大。

    以上麻黃、青龍諸方體現(xiàn)了張仲景的圓機(jī)活法,也為后世治療肺系咳喘急發(fā)奠定了基礎(chǔ)。此外另有三方也可以用于支飲急發(fā):葶藶大棗瀉肺湯、厚樸大黃湯和皂莢丸?!督饏T要略·咳嗽上氣篇》中冠以葶藶大棗瀉肺湯治療肺癰,但從原文描述可以肯定,非彼咳吐膿血之病,由“肺癰,喘不得臥”,“肺癰胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞”可知,且在此條后有云“此先服小青龍湯一劑,乃進(jìn)”,因肺熱證不可能用青龍方治療,而其證反更類上氣(“上氣,面浮腫,肩息”)和支飲,同時(shí)于《金匱要略·痰飲病篇》也明載“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之”。故有學(xué)者認(rèn)為此“癰”為“壅”字,是后世傳抄的訛誤,但不管事實(shí)如何,瀉肺逐飲的功效是明確的,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)葶藶子有強(qiáng)心的作用[2],所以支飲也可理解為急性心力衰竭的發(fā)作,用葶藶子強(qiáng)心利水,當(dāng)然也可移用于懸飲。另此方亦攻邪力大,方中用棗湯煮葶藶子以護(hù)正,其意同十棗湯。皂莢丸主治“咳逆上氣,時(shí)時(shí)吐濁,但坐不得眠”,張仲景于此方后明言四步制法“酥炙,末之,蜜丸,以棗膏和湯”,足見皂莢豁痰之力甚強(qiáng),故后世于開關(guān)散等醒神開竅方中多用此藥,而在肺系疾病中反用不多。至于“支飲胸滿者”用厚樸大黃湯,一說“胸滿”當(dāng)是“腹?jié)M”,我們認(rèn)為由于此方為大承氣湯的變方,方中厚樸、大黃、枳實(shí),其力似更甚于大承氣湯,肺與大腸相表里,且大承氣湯于《傷寒論·陽明病篇》中記述有燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通而喘的原文“短氣腹?jié)M而喘”,“喘冒不得臥”,故如屬支飲急發(fā)出現(xiàn)胸悶等癥,且正氣不虛,以此方瀉下通腑,通腑氣以降肺氣,實(shí)為救火之舉,如有“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”的腹部證候,則更為適合。

    肺脹、支飲等均有明顯發(fā)作期,對(duì)于緩解期的治療也不可小覷,已病防作,治療大法當(dāng)尊《金匱要略》痰飲咳嗽病“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之”,即葉天士所謂“外飲治脾,內(nèi)飲治腎”是也。這只是治飲,杜絕飲之源頭,同時(shí)還需治肺,我們認(rèn)為《金匱要略·痰飲病篇》中的桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯五方為苓桂術(shù)甘湯的加強(qiáng)方,此五方原針對(duì)誤服小青龍湯后的逆證,可以說是張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨癥治之”的典型案例,根據(jù)“是證”有無加減“是藥”,故苓甘五味姜辛夏杏湯可視為其中的代表方,其含有青龍核心藥對(duì)?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病篇》中治療“胸痹,胸中氣塞,短氣”的茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯及《金匱要略·水氣病篇》的桂枝去芍藥加麻辛附湯也可合用于平穩(wěn)期。

    此外《金匱要略·痰飲病篇》還有一首澤漆湯,此方后世頗有爭(zhēng)議,方中用澤漆3斤,折合為現(xiàn)代劑量為750 g,用量如此之大,并囑先煮澤漆,后納余藥??梢娪糜诜蜗荡蟛 ⒅夭?,且論中言“脈沉”,表示病邪深重,邪盛正虛,故方中寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,因此中醫(yī)學(xué)家金壽山先生認(rèn)為該方用于治肺部腫瘤。而澤漆一藥,又名貓眼睛草,化痰散結(jié),利尿消腫。

    除了肺痿、肺癰二病外,張仲景針對(duì)寒痰、水飲、肺熱的方藥可廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及各類肺炎,若能掌握和領(lǐng)會(huì)其中的組方思想和方藥變化,臨床上遇到此類患者便可成方切用,適當(dāng)加減,以收事半功倍之效。

    [1]李婷,徐文珊,李西文,等.中藥桔梗的現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展[J].中藥藥理與臨床,2013,29(2):205-208,23.

    [2]李彥英,張富斌,羅麗紅.淺談?shì)闼炞佑糜谥委熜牧λソ撸跩].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(5):53.

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