高頻通氣輔助氣管腫瘤切除術(shù)的手術(shù)護理

馮立 張笑萍 崔榮敏 于麗 賈寧 史蕊

原發(fā)性氣管腫瘤是指原發(fā)于環(huán)狀軟骨以下、氣管隆突以上的氣管腫瘤［1］，當(dāng)氣管內(nèi)有腫瘤生長時，氣流通過受阻，容易發(fā)生呼吸功能障礙，嚴重者危及生命。手術(shù)切除腫瘤可以解除呼吸道梗阻，維持呼吸道通暢，故手術(shù)是氣管內(nèi)腫瘤唯一有效的治療方法［2］。該手術(shù)臨床上較少見，手術(shù)難度大，手術(shù)配合要求高。氣管手術(shù)中必須保證患者起到的通暢，通氣氧合的良好，同時還需要為術(shù)者提供開闊的視野。因此該手術(shù)過程中通氣方式的選擇就顯得尤為重要。應(yīng)用高頻通氣技術(shù)，可減小術(shù)中機械通氣對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，提供較好的手術(shù)視野并使肺通氣灌注比值達到最佳狀態(tài)，尤其適用于合并心腦血管疾病的患者［3］。手術(shù)的實施過程中，除手術(shù)醫(yī)師需要精湛的手術(shù)技巧及麻醉師的精確氣道管理之外，手術(shù)室?？谱o士的熟練配合亦是手術(shù)順利完成的重要保證。本文將我院2010年3月至2013年10月26例氣管腫瘤切除術(shù)的手術(shù)配合要點總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共計26例，男15例，女11例;年齡26～72歲，平均年齡52歲。發(fā)病時間2周～2年，以咳嗽、吸氣性呼吸困難等為主要表現(xiàn)，其中咳嗽12例，痰中帶血9例，吸氣性呼吸困難7例，呼吸伴哮鳴音3例。腫瘤位于氣管上段4例，氣管下段22例。術(shù)前行CT檢查顯示腫瘤侵犯隆突8例，氣管鏡檢查鏡身無法通過9例。26例患者術(shù)前肺功能均受到不同程度的影響，6例患者因呼吸困難術(shù)前行氣管切開并呼吸機輔助呼吸。手術(shù)過程中均應(yīng)用高頻通氣技術(shù)實施機械通氣。采取術(shù)式包括:氣管環(huán)切+氣管端端吻合14例，氣管腫物切除+氣管再造2例，隆突成型術(shù)5例，單純腫物切除5例。術(shù)后病理報告:腺樣囊性癌20例，鱗狀細胞癌3例，粘液表皮樣癌1例，神經(jīng)鞘瘤1例，平滑肌肉瘤1例。

1.2 手術(shù)配合

1.2.1 術(shù)前訪視:手術(shù)室巡回護士應(yīng)在術(shù)前24 h內(nèi)到病房訪視手術(shù)患者及其家屬。由于患者入院前長期處于呼吸困難狀態(tài)，精神高度緊張，加之呼吸困難造成的缺氧或二氧化碳潴留，患者可出現(xiàn)煩躁不安等精神癥狀。手術(shù)室護士應(yīng)與患者及其家屬做好溝通協(xié)調(diào)工作，細致和藹的告知患者手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)過程中的一些相關(guān)事項，使患者了解進入手術(shù)室后以及麻醉前后的配合要求。由于氣管腫瘤患者術(shù)中切除了部分氣管，呼吸道變短，因此手術(shù)結(jié)束后在患者頦部和胸骨上皮膚縫合一針，使患者保持低頭姿勢［4］，以減輕傷口張力。術(shù)前應(yīng)向患者強調(diào)術(shù)后屈頸的重要性，并指導(dǎo)患者術(shù)前進行適應(yīng)性動作訓(xùn)練。做好術(shù)前心理疏導(dǎo)工作，消除患者緊張和恐懼的心理，增強其對手術(shù)的信心。對已經(jīng)實施氣管插管并呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)盡量告知其術(shù)后可自主呼吸，增加其手術(shù)配合度。囑患者術(shù)前夜間好好休息，期望得到患者的理解與配合，確保手術(shù)的順利實施。

1.2.2 手術(shù)過程:患者接入手術(shù)間后，巡回護士協(xié)助麻醉醫(yī)師連接監(jiān)護儀，系統(tǒng)監(jiān)測患者心電圖、心率、末端血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、動脈氧分壓及平均動脈血壓。6例患者采用可視喉鏡下清醒氣管插管，余20例在全麻誘導(dǎo)后，巡回護士協(xié)助麻醉醫(yī)師在可視喉鏡下將氣管插管插至腫瘤上方并妥善固定。全麻插管成功后，協(xié)助術(shù)者調(diào)整患者體位，所有病例均取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后鋪無菌單，取右胸后外側(cè)切口逐層切開皮膚及皮下軟組織，打開胸腔后游離氣管，于胸腔頂部氣管處縫入牽引線兩根。上下對拉留前壁長約0.6cm切口作為氣管插管的位置。待切開腫瘤遠端氣管后，術(shù)者將備好的合適型號的無菌氣管導(dǎo)管從斷端插入一次主支氣管腔內(nèi)，麻醉醫(yī)師將原有的氣管插管向上撤出，器械護士連接氣管插管接頭及螺紋管，連接高頻通氣裝置。待血氧飽和度達到手術(shù)要求之后，撤走大氣道中的氣管插管，巡回護士協(xié)助設(shè)置呼吸頻率60～100次/min，潮氣量 100～200 ml，氣道壓力10cm H2O，吸氣時間約在 0.001 ～0.1s。術(shù)者使用血管吻合線間斷吻合氣管后壁及左側(cè)壁。而后經(jīng)口插入氣管插管，緩慢通過氣管斷端處并向下經(jīng)過吻合口插入左側(cè)主支氣管，通氣良好后，拔出術(shù)野氣管插管，徹底吸除吻合口出分泌物與出血后，縫合氣管前壁。吻合結(jié)束麻醉師將氣管插管退至吻合口上方，用呼吸囊加壓膨肺，巡回護士準備溫鹽水沖洗術(shù)野，沖洗時觀察有無氣泡冒出，查無漏氣后，吸除沖洗水，吻合口處噴灑生物蛋白膠，縫合縱膈胸膜，放置胸腔閉式引流管，清點器械及敷料，逐層關(guān)胸。患者取平臥頜胸位縫合下頜與前胸壁皮膚，拔除氣管插管，觀察頸部有無皮下氣腫，安返病房。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運過程安全順利，術(shù)后安返病房，1例患者術(shù)后第13天因呼吸衰竭轉(zhuǎn)入我院ICU科進行治療恢復(fù)良好后出院。余25例患者均順利出院。26例患者均未出現(xiàn)氣管斷開、氣管吻合口瘺、肺部感染等嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

3.1 常規(guī)配合要點 術(shù)前手術(shù)室護士應(yīng)參加病例討論，了解手術(shù)方案，熟悉手術(shù)操作步驟，以便術(shù)中做到配合熟練有序。備好常規(guī)開胸器械包、敷料包，備無損傷鉗、動靜脈阻斷鉗及血管吻合器械，4/0、5/0 Prolene血管吻合線、鋼絲、骨蠟，兩套負壓吸引裝置，必要時備氣管切開包。無菌一次性雙腔氣管插管兩根及斜坡臥位用海綿墊及頭圈。術(shù)前對手術(shù)間嚴格消毒，手術(shù)器械高壓滅菌，不能高壓滅菌器材采用低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌。參加手術(shù)人員應(yīng)嚴格無菌觀念，避免發(fā)生交叉感染。

3.2 巡回護士配合要點

3.2.1 將手術(shù)患者接入相應(yīng)手術(shù)間，再次核對患者無誤，將患者安置于手術(shù)臺。細致耐心地與患者溝通，緩解患者精神上的高度緊張狀態(tài)并獲得配合。操作過程中動作輕柔，最大限度的降低患者的不適感，尤其注意要減少患者的體力消耗，以免增加患者的耗氧量，加重缺氧癥狀。

3.2.2 在進行可視喉鏡下清醒氣管插管時，巡回護士應(yīng)密切關(guān)注插管進程及患者反應(yīng)，配合麻醉醫(yī)師迅速推注麻醉藥物，縮短患者承受痛苦的過程，并防止清醒插管過程中患者跌落手術(shù)床。

3.2.3 術(shù)前備好吸引器。準備兩套吸引裝置，分別連接電源線及吸引道，調(diào)節(jié)吸引功率處于備用狀態(tài)。如術(shù)中吸引裝置集液瓶內(nèi)的水位線達到2/3時要及時更換，避免引流液倒流至中心吸引裝置，造成設(shè)備故障，延遲手術(shù)進程。

3.2.4 高頻通氣裝置的使用配合。協(xié)助麻醉醫(yī)師連接電源，并確保牢固。檢查各管道是否通暢，有無扭曲、中斷及漏氣等情況，檢查供氧裝置，達到手術(shù)要求并處于備用狀態(tài)。根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果設(shè)置相應(yīng)通氣參數(shù)。手術(shù)進行過程中，巡回護士要注意檢查裝置連接是否緊密，注意氧流量的數(shù)值及穩(wěn)定性，隨時觀察術(shù)野內(nèi)肺部的膨脹程度，氧氣流量過大會對呼吸道粘膜造成沖擊性損傷，并導(dǎo)致肺膨脹影響術(shù)野暴露，流量過低會導(dǎo)致氧和不足及氣道壓傷。根據(jù)手術(shù)需要及時提醒麻醉醫(yī)師調(diào)整噴射速率及壓力。

3.2.5 密切觀察患者生命體征。術(shù)中協(xié)助觀察患者各項生命體征的檢測。觀察患者末梢皮膚顏色及術(shù)野中出血的顏色變化。如出現(xiàn)末梢皮膚顏色發(fā)紫或術(shù)中出血顏色變暗，則提示缺氧的可能，應(yīng)提醒術(shù)者暫停手術(shù)，通知麻醉醫(yī)師檢查氣管插管情況，并對插管深度及角度進行調(diào)整，協(xié)助清理呼吸道分泌物，必要時協(xié)助連接氣管鏡裝置實施負壓吸引，吸除阻塞管腔的分泌物，待患者血氧飽和度改善后再繼續(xù)實施手術(shù)。

3.2.6 患者體位的調(diào)整。選擇可調(diào)控多功能手術(shù)床，術(shù)前檢查各部件是否齊全，功能是否完整，電量是否充足，確保手術(shù)中可隨時根據(jù)術(shù)者需求調(diào)整變換體位。術(shù)后患者蘇醒的過程中，協(xié)助患者擺放體位，保持頸前屈位，使環(huán)狀軟骨接近胸骨切跡，降低氣管吻合口張力，減少吻合口崩裂的發(fā)生［5］。

3.3 器械護士配合要點

3.3.1 要熟悉手術(shù)的操作過程及具體步驟，熟料掌握手術(shù)器械名稱、用途以及術(shù)者的操作習(xí)慣，做好器械準備。提前30min刷手，并將一次性氣管插管放置在無菌器械臺上，使用無菌注射器抽吸空氣檢查氣囊是否完好無漏氣后，擺放在器械臺邊緣干燥平整處，并避免碰觸滑落。

3.3.2 密切觀察手術(shù)進展，及時提供手術(shù)用物，遞送每一件器械時要迅速、干脆，減少重復(fù)動作有利于縮短手術(shù)時間，嚴禁同時遞送多個器械。尤其是術(shù)中更換氣管插管及吻合后撤出插管時，要求操作集中，縮短患者缺氧時間，降低短暫缺氧對患者心、腦、肺等重要臟器的影響。器械護士應(yīng)提前使用碘伏棉球潤滑氣管插管前端備用，插管過程中如出現(xiàn)出血或漏氣等緊急情況時，及時傳遞器械敷料，協(xié)助暴露術(shù)野，并及時協(xié)助術(shù)者清除術(shù)野出血，防止短時間內(nèi)大量出血經(jīng)氣管開口倒灌入下呼吸道引起氣道梗阻導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外。

3.3.3 氣管端端吻合時的配合。氣管腫瘤切除后實施氣管吻合是手術(shù)的關(guān)鍵，要求氣管支氣管軸線對稱，切面整齊，力求吻合口無張力，縫合嚴密。器械護士應(yīng)備好4/0、5/0 Prolene血管吻合線，每縫合一針就使用蚊式鉗鉗夾縫線末端，并使用一把18cm血管鉗依次進行固定、避免交叉，待后壁縫合后統(tǒng)一打結(jié)。吻合時使用縫針較多，器械護士可適當(dāng)回收縫線的外包裝和固定裝置，以便使用后及時將縫針收回集中妥善放置，既便于清點又避免遺落。

3.3.4 嚴格執(zhí)行無菌及無瘤操作，切斷氣管前準備好大紗墊，切除腫瘤后所用器械及大紗墊要統(tǒng)一更換，并提醒術(shù)者重新更換無菌手套，其他可疑污染物品都應(yīng)立即更換。器械臺上的污染物與非污染物嚴格分開放置。

3.3.5 切開腫瘤遠端氣管后，迅速協(xié)助術(shù)者將無菌氣管插管經(jīng)斷端插入一側(cè)主支氣管內(nèi)，器械護士協(xié)助連接氣管插管接頭及螺紋管將人工氣道各連接處妥善固定，確保牢固可靠，防止滑脫。

3.4 術(shù)后配合 氣管重建的關(guān)鍵在于把握好氣管切除的長度和盡量使吻合張力不要過大［6］;因此手術(shù)結(jié)束至拔出氣管插管前，巡回護士與術(shù)者共同將患者擺放為半臥頜胸位，并將手術(shù)床頭板調(diào)高至30°～45°確保頸部前屈15°～30°，配合麻醉醫(yī)師做好氣管插管的管理，確保固定牢靠，并始終扶持患者頭部直至順利拔出氣管插管。將患者抬至手術(shù)車上時，頭部墊高15cm并固定。術(shù)后蘇醒及返回病房過程中，最重要的是保持患者頸前屈位，限制患者頸部的隨意運動，避免影響氣管吻合口［7］。巡回護士與術(shù)者一起將患者妥善送回病房，并與病房護士做好患者的交接工作。

氣管腫瘤在臨床上較少見，常常需要在支氣管及隆突部位進行操作，應(yīng)用高頻通氣技術(shù)可降低該手術(shù)對患者機體的損傷，有效降低手術(shù)風(fēng)險。但這一技術(shù)也需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士密切配合。尤其是對手術(shù)室護士的手術(shù)配合及圍術(shù)期護理提出了更高的要求。手術(shù)室護士要做到有針對性的實施圍術(shù)期護理，做好手術(shù)器械的準備，熟悉患者體位的擺放，注重高頻通氣裝置的連接與使用配合，熟悉手術(shù)步驟，才能保證手術(shù)的順利實施，保證患者的生命安全。

1 李玉玲.2例氣管內(nèi)腫瘤患者的圍手術(shù)期護理.中華護理雜志，2003，38:391-392.

2 蔣大中，徐明，劉俊英，等.高頻通氣在氣管腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.天津醫(yī)藥，2005，33:595-596.

3 吳映紅.1例氣管內(nèi)腫瘤患者的圍手術(shù)期護理.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2003，9:69-70.

4 王淑敏，王雅麗，劉海霞.肺癌隆突切除術(shù)患者圍手術(shù)期頸部的體位護理.中國實用護理雜志，2005，21:1073-1074.

5 耿萬明，蘇躍，鄺賢宣，等.高頻通氣在氣管隆突重建術(shù)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20:336-337.

6 蔣峰，許林，胡振東，等.32例氣管腫瘤的外科治療.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13:123-125.

7 李麗珍，林芩，涂蕓蕓，等.氣管腫瘤切除并氣管重建術(shù)的氣道管理.福建醫(yī)藥雜志，2013，35:134-136.