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    移植腎功能延遲恢復(fù)的護(hù)理

    2014-04-01 18:38:11陳靜天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心天津300192
    實(shí)用器官移植電子雜志 2014年3期
    關(guān)鍵詞:腎功能抑制劑血壓

    陳靜(天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心,天津300192)

    移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function,DGF)是指腎移植術(shù)后第1周內(nèi)需要血液透析,或雖然未恢復(fù)血液透析,但術(shù)后第7天血清肌酐(SCr)大于 400 μmol//L[1]。盡管這一概念近年來(lái)仍存在爭(zhēng)議,但人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到DGF是腎移植術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率在20%左右,能增加急性排斥的發(fā)生率,影響人/腎存活時(shí)間,延長(zhǎng)住院時(shí)間等,嚴(yán)重影響移植效果[2]。其主要原因是急性腎小管壞死(ATN)、急性排斥反應(yīng)(acute rejection,AR)、環(huán)孢素A(CsA)腎中毒等。天津市第一中心醫(yī)院2013年1月至2013年12月290例同種異體腎移植中47例發(fā)生DGF,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組患者290例,發(fā)生DGF 47例,男性29例,女性18例,年齡9~65歲。供受者ABO血型相同,淋巴毒性試驗(yàn)均低于10%,人類白細(xì)胞抗原(HLA)結(jié)果相容性好。術(shù)后均采用潑尼松(Pred)+CsA+嗎替麥考酚酯(MMF)三聯(lián)免疫抑制劑治療。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    以腎移植術(shù)后第1周內(nèi)需要血液透析,或者雖未恢復(fù)血液透析,但在術(shù)后第七天SCr仍大于400 μmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)彩色多普勒、微針穿刺病理組織活檢等做出病因?qū)W診斷。

    1.3 治療

    本組患者無(wú)尿持續(xù)時(shí)間最短5天,最長(zhǎng)23天?;謴?fù)透析者36例,其中腹膜透析13例(8例因腹膜透析效果不佳改為血液透析),血液透析23例,每周3次。術(shù)后早期腎功能異常者停用CsA,換為他克莫司(FK506)抗排斥治療,初始劑量為0.05~0.10 mg/(kg·d)。發(fā)生AR時(shí)采用甲潑尼龍(MP)0.5 g/d沖擊,連續(xù)3天,耐激素者加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 0.5~1.0 g/d靜脈滴注(靜滴),持續(xù)5~7天,部分患者用抗CD3單克隆抗體5 mg/d,靜滴7天。

    1.4 轉(zhuǎn)歸

    經(jīng)血液透析和綜合治療,44例患者尿量增多,腎功能恢復(fù)正常,痊愈出院,3例患者經(jīng)積極治療后無(wú)效,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查示移植腎無(wú)血流,行移植腎切除術(shù)。

    2 護(hù) 理

    2.1 嚴(yán)格控制出入量,維持水電解質(zhì)平衡

    嚴(yán)密的病情觀察,對(duì)腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF的患者十分重要。應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量,觀察每小時(shí)尿量,同時(shí)注意尿液的性質(zhì)、顏色。量出為入,防止水鈉潴留引起急性左心衰竭、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。還應(yīng)注意血壓、體溫、脈搏、呼吸、面色、神志的觀察,保證移植腎灌注良好,但切忌血壓過(guò)高導(dǎo)致腦出血等并發(fā)癥。注意傷口引流液的觀察,如果每小時(shí)在200 ml以上,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。每日監(jiān)測(cè)腎功能、生化,防止水電解質(zhì)平衡紊亂,觀察腎功能恢復(fù)的情況,高度警惕高血鉀的發(fā)生。

    2.2 正確服用免疫抑制

    DGF的治療關(guān)鍵主要在免疫抑制劑的調(diào)整,由于CsA的腎毒性可引起DGF,應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)CsA的血藥濃度,及時(shí)調(diào)整用藥,嚴(yán)格掌握給藥的時(shí)間、劑量以及方法,防止CsA中毒。發(fā)生ATN時(shí)免疫抑制劑從CsA轉(zhuǎn)換到FK506也有利于ATN 的恢復(fù)及減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)生[3]。

    2.3 預(yù)防感染

    腎移植患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后應(yīng)用大劑量免疫抑制劑,抵抗力下降,感染的危險(xiǎn)性增加,易導(dǎo)致細(xì)菌、真菌和病毒感染,其中包括巨細(xì)胞病毒感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,可危及患者生命。因此應(yīng)采取保護(hù)性隔離,將患者單獨(dú)置一房間,每天用紫外線空氣消毒,0.1%過(guò)氧乙酸擦拭室內(nèi)一切物品,用含氯制劑拖地。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房嚴(yán)格遵守消毒隔離原則,進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度?;颊咄獬鐾肝鰰r(shí)注意保暖,并戴上口罩帽子。在加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)強(qiáng)化防護(hù)措施,避免交叉感染和自身感染。保持傷口敷料干燥,防止敷料脫落,有滲血、滲液要及時(shí)更換。保持各引流管道通暢,每天更換引流袋,每日用安爾碘黏膜消毒劑清潔尿道口2次,防止尿路感染。

    2.4 合理膳食

    患者恢復(fù)血液透析,飲食方面應(yīng)給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如瘦肉、魚、蛋及牛奶等)、富含多種維生素飲食,注意營(yíng)養(yǎng)均衡。

    2.5 加強(qiáng)血液透析的護(hù)理和維持血壓穩(wěn)定

    患者恢復(fù)血液透析后,在透析的過(guò)程中應(yīng)注意血壓的變化。有文獻(xiàn)表明,腎移植術(shù)后透析防止低血壓性休克的發(fā)生,對(duì)提高DGF患者透析治療效果很重要[4]。對(duì)于透析前血壓偏低者,采用輸入新鮮血液或白蛋白預(yù)充透析器,也可使用多巴胺靜脈點(diǎn)滴維持血壓。另外,透析中抗凝劑使用不當(dāng),易造成出血,也可引起移植腎動(dòng)脈栓塞。因此透析時(shí)應(yīng)注意患者面色、意識(shí)的變化,經(jīng)常巡視,觀察穿刺處有無(wú)滲血,管道有無(wú)脫落、打折。透析完畢后,穿刺處加壓包扎,動(dòng)脈處6~8小時(shí)取除,靜脈處30 分鐘后取除,并注意肢端血液循環(huán)及穿刺處有無(wú)滲出。

    2.6 正確評(píng)估患者心理狀態(tài),善于發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題

    患者行腎移植術(shù)前已經(jīng)采取了多種治療方案,病程長(zhǎng),病情遷延不愈,對(duì)腎移植術(shù)抱有很大的希望,所以對(duì)腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF難以接受,產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。更有甚者對(duì)治療喪失了信心,甚至有輕生的念頭。護(hù)士應(yīng)當(dāng)注重患者的心理狀態(tài),加強(qiáng)心理干預(yù)。首先是知情告知和釋疑,告知病情、化驗(yàn)等,進(jìn)行解釋性心理治療,使患者的心理保持相對(duì)穩(wěn)定。其次是緩解悲觀的心理,多舉一些治療成功的病例,邀請(qǐng)治療成功者現(xiàn)身說(shuō)法,緩解和消除恐懼和絕望心理,充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性,積極配合治療。另外,親情支持此時(shí)也顯得尤為重要。有家屬在精神上的安慰,可使患者獲得戰(zhàn)勝疾病的信心和力量。做好患者家屬的思想工作,家庭成員感情融洽、細(xì)心照料、經(jīng)濟(jì)支持是患者康復(fù)的重要條件[5]。

    3 討 論

    DGF影響移植腎的長(zhǎng)期存活。美國(guó)器官分配網(wǎng)絡(luò)(UNOS)的資料顯示,在未出現(xiàn)急性排斥的情況下,DGF使移植腎的1年存活率從91%降至75%,移植腎半壽期從12.9年降至8.0年;術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性排斥的病例中,DGF使移植腎半壽期從9.4年降至6.2年;DGF本身還能明顯增加急性排斥的發(fā)生率[1]。國(guó)外報(bào)道尸體腎移植中DGF的發(fā)生率為20%~50%,國(guó)內(nèi)也高達(dá)10%~20%。一旦發(fā)生DGF,提倡及早通過(guò)腎穿刺病理活檢及其他輔助檢查明確病因,積極采取綜合措施防止和治療其他并發(fā)癥,在規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上,針對(duì)不同的病因采用不同的治療方法[6]。治療過(guò)程中,完善各項(xiàng)護(hù)理措施,使患者安全、穩(wěn)定地度過(guò)這一時(shí)期,以提高移植腎功能的恢復(fù)率。

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