46例老年腎移植患者療效評(píng)價(jià)

魏秀舉，馬韜（山西省大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008）

高齡終末期腎病患者全身系統(tǒng)功能逐漸退化，術(shù)前往往合并多個(gè)系統(tǒng)疾病。腎移植手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制劑的不良反應(yīng)以及術(shù)后免疫抑制狀態(tài)等因素，常使并發(fā)癥的處理更為困難，有些并發(fā)癥病情加?。欢l(fā)癥也常影響抗排斥用藥，增加術(shù)后并發(fā)癥，影響到移植腎功能恢復(fù)。故腎移植術(shù)后并發(fā)癥的早期診斷與治療非常重要［1-2］。為探討老年腎移植患者療效，對(duì)本院1998年9月至2010年6月46例60歲以上腎移植患者的資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組46例，男性29例，女性17例，年齡60～71歲，平均68.5歲，均為首次接受腎移植者。原發(fā)疾病種類：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，多囊腎1例；移植前經(jīng)血液透析8個(gè)月～9年。供腎者年齡19～29歲，移植腎多支動(dòng)脈2例，熱缺血時(shí)間6～12分鐘，冷缺血時(shí)間5～16小時(shí)，組織配型均為ABO同型血，人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型4例5個(gè)抗原結(jié)合、8例3個(gè)抗原結(jié)合。所有患者補(bǔ)體依賴淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)（CDC）均為1%～5%，群體反應(yīng)性抗體（PRA）均為陰性。術(shù)中采用腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合10例，腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)連續(xù)吻合36例。

1.2 免疫抑制措施

1998年至2005年，患者采用潑尼松（Pre）、新山地明（環(huán)孢素A，CsA）及嗎替麥考酚酯（MMF）三聯(lián)免疫抑制劑治療（20例）。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)口服新山地明8 mg/kg，潑尼松術(shù)前24小時(shí)口服80 mg，MMF 24小時(shí)內(nèi)口服1 500 mg，術(shù)前靜脈滴注甲潑尼龍1 000 mg、環(huán)磷酰胺100 mg；術(shù)后6天內(nèi)常規(guī)使用甲潑尼龍，1～2天用750 mg，3～4天用500 mg，5～6天用250 mg；1～3天用環(huán)磷酰胺100 mg，然后停用。從術(shù)后2天開始，口服MMF 1 500 mg/d，6個(gè)月后改為1 000 mg/d；術(shù)后3天開始口服CsA，16例患者從6 mg/kg開始，4例患者從5 mg/kg開始。術(shù)后7天開始口服潑尼松40 mg/d，每日減5 mg，直至20 mg/d維持。

2005年至2010年，患者采用甲潑尼龍（MP）、他克莫司（FK506）以及MMF三聯(lián)免疫抑制劑治療（26例）。術(shù)前進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，24小時(shí)內(nèi)口服FK506 0.15 mg/kg、MMF 2 250 mg、甲潑尼龍片64 mg。術(shù)中靜脈滴注舒萊（注射用巴利昔單抗）20 mg，甲潑尼龍750 mg。術(shù)后靜脈使用甲潑尼龍，1天750 mg，2天500 mg，3天500 mg；4天改為口服甲潑尼龍片32 mg/d，逐日遞減4～8 mg維持。術(shù)后2天口服MMF 1 500 mg/d。術(shù)后3天開始口服FK506，從0.1 mg/kg的劑量開始。

2 結(jié) 果

46例老年腎移植患者中，有9例發(fā)生急性排斥反應(yīng)（AR），占19.6%，分別在術(shù)后2、3、5天開始出現(xiàn)少尿，5例經(jīng)甲潑尼龍沖擊治療后逆轉(zhuǎn)，2例經(jīng)靜脈滴注抗人T細(xì)胞豬免疫球蛋白（ALG）后逆轉(zhuǎn)，1例靜脈滴注抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白（ATG）后好轉(zhuǎn)，1例導(dǎo)致移植腎失功；其中3例（6.5%）死于心力衰竭，其余人腎均健康成活。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例，4例肺部感染，4例尿路感染，上呼吸道感染3例，皰疹病毒感染1例，經(jīng)抗感染、抗病毒治療好轉(zhuǎn)。隨訪期間3例發(fā)生慢性移植腎病，其中2例曾發(fā)生AR。

3 討 論

60歲以上尿毒癥患者由于對(duì)嚴(yán)重感染缺乏耐受，并潛在著隨年齡增長而多發(fā)的心血管疾病，既往被定為腎移植相對(duì)禁忌證。近年來，隨著新型免疫抑制劑的應(yīng)用，不少老年尿毒癥患者已能接受腎移植手術(shù)，并取得較滿意的結(jié)果。Schulak等［3］報(bào)道一組60歲以上的患者腎移植術(shù)后3年，人、腎存活率為79%及71%，本組人、腎存活率與文獻(xiàn)報(bào)道相似。說明60歲以上的老年尿毒癥患者可以安全成功地接受腎移植，并取得理想的效果。患者年齡大于60歲已不再被視為腎移植的絕對(duì)禁忌證［4］。

3.1 移植失敗的原因

老年患者腎移植術(shù)后并發(fā)癥多［5］，常導(dǎo)致腎移植失敗及患者死亡。Basu等［6］分析老年腎移植受者死亡的原因，感染占30%～70%，心血管并發(fā)癥占8%～58%，惡性腫瘤占13%～16%，消化道出血占16%，糖尿病占27%。Velez等［7］報(bào)道71%的老年腎移植患者死于感染，且90%發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。由于老年患者體質(zhì)差，加之大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后易發(fā)生感染，常見的感染部位是呼吸道、泌尿道及口腔［8］。老年患者術(shù)后感染發(fā)生率較高，以肺部感染為主，尿路感染也占一定比例。感染及心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。冠心病進(jìn)展快，轉(zhuǎn)歸較差，易致心力衰竭。預(yù)防心血管疾病和重癥感染，以減少帶腎死亡，有助于提高腎移植效果。

3.2 提高人、腎存活率的體會(huì)

3.2.1 改善患者的術(shù)前全身狀況

老年尿毒癥患者心血管疾病、呼吸系統(tǒng)感染、糖尿病等發(fā)病率高，機(jī)體耐受差，術(shù)前要充分糾正，要有充分透析時(shí)間及透析質(zhì)量，糾正貧血以應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素為主，并能改善心功能。由于術(shù)后免疫抑制劑長期應(yīng)用易并發(fā)感染，對(duì)術(shù)前感染，包括細(xì)菌、真菌、巨細(xì)胞病毒及肝炎病毒的檢查尤為重要，感染者必須予以控制。我們認(rèn)為，在術(shù)前一定要對(duì)受體進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格地診斷性篩查，以確定患者其他器官有無嚴(yán)重病變、功能狀態(tài)如何、有無其他的高危致病因素。術(shù)前根據(jù)篩查結(jié)果給予充分透析、增加營養(yǎng)、控制感染、調(diào)整心、肺功能、積極治療原發(fā)病等治療，爭取在移植前控制潛在的高危致病因素［9］，達(dá)到嚴(yán)格篩查標(biāo)準(zhǔn)后，方可行腎移植手術(shù)。

3.2.2 合理使用免疫抑制劑

免疫抑制劑是保證移植腎不發(fā)生排斥反應(yīng)的關(guān)鍵因素，在70年代以及80年代初期，免疫抑制劑主要是硫唑嘌呤加類固醇，急性排斥反應(yīng)發(fā)生率高，1985年以后，CsA的廣泛使用，使人、腎的存活率大大提高。90年代以后，MMF（驍悉）的出現(xiàn)，從而使人、腎1年存活率達(dá)到95%左右。潘曉鳴等［10］研究顯示，早期低劑量CsA、MMF和激素的三聯(lián)免疫抑制方案并不增加腎移植術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，可降低患者感染發(fā)生率和病死率。MMF和激素的由于CsA副作用大，其主要在肝臟由肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及細(xì)胞色素P450酶系代謝。而P450酶系活性個(gè)體差異較大，老年腎移植患者由于肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝細(xì)胞萎縮變性，門脈和膽管周圍纖維嚴(yán)重變性，肝血流量減少，肝臟中P450酶活性下降，使CsA在體內(nèi)代謝下降，藥物容易在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致CsA濃度在血液中增加；尤其用量大時(shí)，更為明顯。而老年患者的生理特點(diǎn)決定了藥物在機(jī)體內(nèi)代謝緩慢，且免疫功能低下、抵抗力差，當(dāng)合用MMF時(shí)我們將CsA起始量定為5～6 mg/kg，這樣減輕了CsA的肝素毒性［11］。2005年后，術(shù)后使用FK506等肝毒性小的免疫抑制劑，同時(shí)加用護(hù)肝藥物，嚴(yán)密監(jiān)測藥物濃度和肝功能，獲得了較好的腎移植效果。高齡患者AR發(fā)生率較低［12］，本研究中，在臨床應(yīng)用FK506、MMF等藥物后，AR發(fā)生率為19.6%。應(yīng)用免疫抑制劑還會(huì)引起高血糖，據(jù)報(bào)道FK506在成人導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生率為10%～20%，高于CsA（2.1%～4.0%），高血糖是引起心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極治療。

3.3 術(shù)后定期隨訪

正確的術(shù)后隨訪、免疫抑制劑的調(diào)整與腎移植患者是否能夠長期存活息息相關(guān)［13］。腎移植患者應(yīng)定期隨訪，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周查一次腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化及血糖，同時(shí)定期查CsA或FK506的血藥濃度，以調(diào)整CsA或FK506的用量［14］?？傊⑼暾男g(shù)后定期隨訪制度，指導(dǎo)患者觀察排斥反應(yīng)的先兆，糾正自行減藥以至停藥的現(xiàn)象，保證CsA或FK506長期合理使用是患者存活率提高的關(guān)鍵因素。目前，許多學(xué)者都傾向于把胱抑素C作為臨床評(píng)估腎小球?yàn)V過率的更加快速和精確的指標(biāo)，特別在腎移植術(shù)后隨訪中有較大意義［15］。由于CsA具有生物利用度和藥物動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異及同一個(gè)體在不同時(shí)期的差異性很大，不同患者對(duì)CsA的敏感性和耐受性也存在一定的區(qū)別［16］。因此，老年腎移植術(shù)后應(yīng)及早監(jiān)測CsA或FK506的血藥濃度，以防止免疫過度、不足和藥物毒性，從而提高移植腎及受者的長期存活率。