外固定架結(jié)合克氏針三角形固定治療橈骨遠端C型骨折治療體會

劉長賓 魯峰 李志國

對于新鮮老年橈骨遠端C型骨折，近年多采用鎖定板固定或外固定架及克氏針固定，術(shù)后大多存在骨折再次短縮移位或關(guān)節(jié)面再次塌陷，術(shù)后發(fā)生腕關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，我科對于新鮮老年橈骨遠端C型骨折采用外固定架結(jié)合克氏針三角形固定及植骨治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2004年3月至2008年11月我院隨訪病歷資料完整45例，其中男24例，女21例。左側(cè)29例，右側(cè)21例。橈骨遠端骨折按AO分型均為C型，按AO分類標準，C1型14例，C2型26例，C3型10例。年齡65～79歲，平均69.2歲。受傷時間1 h～4 d。均行X線及CT檢查了解骨折斷及關(guān)節(jié)面移位情況，傷后即刻常規(guī)行手法整復(fù)石膏固定于輕度掌屈尺偏位，一般傷后5 d手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù):采用臂叢麻醉或全麻。依據(jù)橈骨遠端骨折三柱理論［1］，結(jié)合X線片及CT確定手術(shù)切口。①背側(cè)入路橈骨遠端背側(cè)縱切口，于第3、4伸肌鞘管之間切開皮膚、皮下組織，觸摸Lister結(jié)節(jié)，如果該部位骨質(zhì)碎裂，則定位于腕部伸直位第三掌骨基底對應(yīng)部位，由其橈側(cè)顯露拇長伸肌腱近端，保護下切開鞘管、腕背側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，術(shù)中常規(guī)將拇長伸肌腱游離置于皮下，顯露橈骨遠端背側(cè)，依據(jù)術(shù)前設(shè)計做橈尺側(cè)的擴大切開，直視下觀察橈骨遠端關(guān)節(jié)面移位情況。②掌側(cè)入路:取掌側(cè)Henny切口，于橈動脈與橈側(cè)屈腕肌腱之間分離進入，顯露并于旋前方肌橈側(cè)起點部部分切斷，骨膜下剝離，顯露橈骨遠端掌側(cè)骨折。③入路選擇:橈骨遠端骨折手術(shù)入路的選擇是由骨折遠端移位方向決定的。根據(jù)術(shù)前X線片及CT描述，關(guān)節(jié)面及干骺端骨折移位情況，依據(jù)三柱理論，確定手術(shù)入路。能選擇單一入路解決的盡量選擇單一手術(shù)入路，單一入路不能解決的采用掌背側(cè)聯(lián)合入路。④骨折復(fù)位:依據(jù)橈骨遠端骨折的特點，尺側(cè)部骨皮質(zhì)大多是完整的，故手術(shù)中尺側(cè)皮質(zhì)是重要的復(fù)位標志。如關(guān)節(jié)面分離，可利用手法或輕柔鉗夾復(fù)位，如關(guān)節(jié)面塌陷，盡量采用經(jīng)軟骨下骨撬撥復(fù)位，復(fù)位后的空腔取自體骨或同種異體骨填充。術(shù)中直視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況及平整度，利用C形臂透視，觀察掌傾角及尺偏角恢復(fù)情況及橈骨莖突高度恢復(fù)情況。如果掌側(cè)骨塊通過牽引不能解決成角及嵌插可以輔以掌側(cè)入路。復(fù)位滿意后經(jīng)橈骨莖突向近折端尺側(cè)皮質(zhì)及近折端橈側(cè)向尺骨切跡部位近側(cè)旋入2～3枚直徑2.0克氏針固定，使其形成多個三角形結(jié)構(gòu)固定骨折端。于第二掌骨的橈背側(cè)分別距掌骨兩端1 cm分別做2個縱向1 cm切口，鈍性分離伸指肌腱并保護，與掌骨額狀面成30°分別鉆孔，各選入1枚外骨架固定針，橈骨骨折近心端的2 cm及10 cm處各旋入1枚外固定架固定針(方法同掌骨部位固定針)，使其呈發(fā)散或匯聚排列。輕度牽引保持輕度掌屈最大尺偏位旋緊外固定架各旋鈕。對于尺骨莖突基底的骨折采用閉合或切開復(fù)位的方法兩枚指針固定。術(shù)后嚴密觀察末梢血運情況及手部感覺運動情況，可予以應(yīng)用消除水腫藥物。

1.2.2 功能鍛煉:術(shù)后第1天即進行患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)主動活動及手部被動屈伸活動練習(xí)。術(shù)后2～3周門診復(fù)查，根據(jù)復(fù)查X線片情況評估后改為腕關(guān)節(jié)功能位固定。6周左右去除外架逐步進行腕手功能鍛煉，骨折線消失后去除克氏針。

1.3 療效判定 按Anderson功能評價標準進行評定［2］。

2 結(jié)果

本組病例均得到8～22(平均11)個月隨訪，無針道感染和骨不連發(fā)生，全部骨折均在3個月內(nèi)愈合。優(yōu)18例，良24例，中6例，差2例。優(yōu)良率達84%。

3 討論

3.1 治療橈骨遠端是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面2.5 cm，橈骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部已遠的部分。橈骨遠端C型骨折是指橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。傳統(tǒng)方法認為可以通過手法整復(fù)石膏固定治療，但療效欠佳［3］。近年的資料證明橈骨遠端骨折不穩(wěn)定的因素包括:骨折原始存在(1)掌傾角背傾＞20°。(2)骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨短縮5 mm或更多。(3)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位＞2 mm多提示骨折不穩(wěn)定。存在復(fù)位困難或難以維持復(fù)位而發(fā)生再移位。(3)橈骨遠端C型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，較為不穩(wěn)定，手法整復(fù)石膏固定骨折再移位的可能性較大，近年來多通過外固定架結(jié)合克氏針或鎖定鋼板固定［4］，但克氏針只是簡單的固定骨折塊，術(shù)后骨折塊再次移位及關(guān)節(jié)面再次塌陷情況出現(xiàn)較多。該組病例采用克氏針將干骺端和關(guān)節(jié)面骨塊利用克氏針固定，呈三角形排列方法固定，術(shù)中對于骨缺損常規(guī)植入自體骨或同種異體骨填充植骨。術(shù)后無1例再次發(fā)生骨折移位及關(guān)節(jié)面塌陷。其多個三角形固定可以使骨折部位呈穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，干骺端與骨折塊之間不會再次發(fā)生移位，植骨填充可以防止術(shù)后關(guān)節(jié)面再次塌陷，減少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;而外固定架固定及對于尺骨莖突骨折的固定可以防止術(shù)后骨折的短縮移位及橫向移位;術(shù)中背側(cè)入路常規(guī)將拇長伸肌腱游離置于皮下可以防止術(shù)后發(fā)生拇長伸肌腱磨損斷裂等并發(fā)癥［5］;術(shù)后2～3周將腕關(guān)節(jié)改為功能位固定可以減少掌側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的壓力，減少關(guān)節(jié)軟骨退變，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。術(shù)后早期去除外固定架，利用克氏針提供的三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)固定骨折，可以早期磨造關(guān)節(jié)軟骨，減少關(guān)節(jié)軟骨壓力，增加關(guān)節(jié)滑液分泌，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.2 植骨 由于老年患者的橈骨遠端骨折大多合并骨質(zhì)疏松癥，故骨折復(fù)位后多殘留空腔，復(fù)位后的空腔盡量采用取自體骨填充，如果患者有取骨禁忌證，可采用同種異體骨填充。將獲取的松質(zhì)骨制成骨顆粒，約5 mm大小，填入缺損的空腔并利用粗六角螺絲刀頭夯實。碎裂缺損的皮質(zhì)骨部分，參考缺損形狀利用所取骨制成帶皮質(zhì)骨的大小基本相等的骨塊填充鑲嵌。植骨后骨質(zhì)既填充了骨折端的缺損，起到了填充骨量的作用，又能支撐關(guān)節(jié)面，有效防止復(fù)位丟失，并增加了骨折端的穩(wěn)定性。同時，自體髂骨具有生物學(xué)潛能大，骨誘導(dǎo)活性強的特點，可促進骨折愈合，減少外固定時間。

3.3 關(guān)于神經(jīng)損傷 橈骨遠端骨折?？衫奂拔挥谕箨P(guān)節(jié)周圍的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)感覺支。其中橈骨遠端骨折畸形引起的腕管壓迫，出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷是橈骨遠端骨折常見的并發(fā)癥之［3］。對于術(shù)前X線片及CT提示骨折塊向掌側(cè)移位明顯并出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀者，術(shù)前要詳細查體，明確診斷，避免漏診。但大多數(shù)患者神經(jīng)系挫傷或壓迫所致，傷后即刻進行手法整復(fù)石膏固定并及時復(fù)查X線片，觀察向掌側(cè)移位骨塊復(fù)位情況，大多數(shù)患者神經(jīng)壓迫癥狀可以減輕或消失。對于術(shù)前壓迫解除，神經(jīng)損害癥狀未能減輕或反而加重者，術(shù)中可予以探查。對于術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀減輕但未消失者，可給予對癥藥物，術(shù)后觀察2～3個月，如進行性加重或仍不恢復(fù)可手術(shù)探查。同時術(shù)中避免將外架固定于極度掌屈尺偏位，以免術(shù)前無癥狀患者，因術(shù)后腕管容積急劇減少出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀。

3.4 拇長伸肌腱 術(shù)中注意恢復(fù)橈骨遠端背側(cè)骨皮質(zhì)光滑，尤其是Lieter結(jié)節(jié)部位骨皮質(zhì)，避免出現(xiàn)遲發(fā)型肌腱斷裂［6］。該組病例常規(guī)術(shù)中將拇長伸肌腱常規(guī)置于皮下，術(shù)后未見明顯肌力減弱及弓弦效應(yīng)，而且有效的避免了肌腱磨損及斷裂等并發(fā)癥。

3.5 骨質(zhì)疏松 老年橈骨遠端骨折的患者有很大一部分患有骨質(zhì)疏松癥。術(shù)前常規(guī)做骨密度檢查，一期同時治療骨質(zhì)疏松癥，對于術(shù)后功能恢復(fù)避免再骨折起到至關(guān)重要的作用［7］。

3.6 患者術(shù)后功能鍛煉 橈骨遠端骨折術(shù)后6周左右骨痂形成，基本可以去除外固定架，術(shù)后早期功能鍛煉，可以早期磨合關(guān)節(jié)軟骨，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。術(shù)后早期功能鍛煉可以避免引起反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(Sudeck骨萎縮)及肩手綜合征［8］。故去除外固定架后門診常規(guī)每周復(fù)查1次，記錄關(guān)節(jié)相關(guān)活動情況，必要時輔以手法或康復(fù)科功能鍛練，對于術(shù)后患肢功能恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。其中2例療效差的患者均為術(shù)后懼怕疼痛，拒絕功能鍛煉，盡管骨折復(fù)位好，但腕關(guān)節(jié)功能很差，故術(shù)后患者的康復(fù)治療非常重要。

新鮮老年橈骨遠端C型骨折，術(shù)前合理計劃手術(shù)方案，術(shù)中嚴格操作，術(shù)后合理康復(fù)訓(xùn)練，可以取得較好的療效。橈骨遠端外固定架結(jié)合克氏針三角形固定治療橈骨遠端C型骨折的治療方法及療效可靠，值得推廣［9］。

1 Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases.J Bone Joint Surg(Br)，1996，78:588-592.

2 劉云鵬，劉沂主編.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評價標準.第1版.北京:清華大學(xué)出版社，2002.207.

3 榮國威，王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.379，397.

4 顧昕，樓列名，李少華.鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠端骨折療效比較.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25:141-144.

5 雷榮福，洪華，董凱，等.橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27:648.

6 張長青，張偉譯.骨折手術(shù)技巧圖解.第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011.107-122.

7 魏培建，支忠繼，邸軍.骨質(zhì)疏松性骨折的診治進展.河北醫(yī)藥，2009，31:3417.

8 張長青，施慧鵬主編.骨科專家病例解析叢書創(chuàng)傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.35-51.

9 婁宏亮，李志國，連霄飛，等.外固定架聯(lián)合鋼板及克氏針內(nèi)固定治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定粉碎性骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27:649-650.