內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

王 鵬 丁 靜 陳 莉 施瑞華

王鵬:女，本科，護(hù)師

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)是直徑超過1 cm 的平坦病變，分為顆粒型和非顆粒型，這類病變通常沿著結(jié)腸腸壁側(cè)向環(huán)周生長(zhǎng)，是內(nèi)鏡下黏膜切除治療的良好適應(yīng)證［1］。既往對(duì)于LST 的治療一般選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)，但是EMR術(shù)后有時(shí)不能提供完整的術(shù)后病理標(biāo)本以進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)后評(píng)估，而且由于切除不徹底此類病變特別是非顆粒型病變具有術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此采用EMR 方法切除LST 具有一定的局限性。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在EMR 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)先進(jìn)內(nèi)鏡黏膜切除技術(shù)，與傳統(tǒng)的EMR 技術(shù)相比較，具有完整大塊切除病變黏膜、術(shù)中無病變殘留以及術(shù)后復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)勢(shì)，特別適用于2 cm 以上較大范圍黏膜病變的內(nèi)鏡下切除［2-4］。ESD 操作時(shí)需要應(yīng)用較多的器械，操作時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生潛在出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，要取得成功，除了要具備較高的內(nèi)鏡操作技巧外，還需要術(shù)中護(hù)理人員默契的配合和圍手術(shù)期護(hù)理。本文回顧了我科34 例LST 患者ESD 術(shù)中的護(hù)理配合和圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年7月～2012年10月在我院消化科內(nèi)鏡中心確診LST 并行ESD 治療術(shù)的患者34 例，其中男21例，女13 例。年齡32～81 歲，平均62．04 歲。LST 病灶部位:直腸16 例(47．06%)，乙狀結(jié)腸5 例(14．71%)，降結(jié)腸6 例(17．64%)，橫結(jié)腸5 例(14．71%)，升結(jié)腸2 例(5．88%)。術(shù)前經(jīng)超聲腸鏡檢查確定可行ESD 術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為家族性息肉病、炎癥性腸病。

1．2 ESD 使用器械和輔助用藥 采用GIF-Q260J 電子胃鏡以及CF-260AI 電子腸鏡，EREB ICC -200 高頻電發(fā)生器以及APC300 氬離子凝固器。其他主要附件有KD -620LR 型鉤刀、KD-610 -L 型IT 刀、ESD 專用透明帽、注射針、熱活檢鉗、圈套器以及鈦夾。黏膜下注射采用的注射溶液為1∶10000腎上腺素生理鹽水+0．5%靛胭脂混合溶液。

1．3 ESD 方法 患者術(shù)前12 h 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并簽署ESD 治療知情同意書。位于直腸、乙狀結(jié)腸以及降結(jié)腸遠(yuǎn)端的病變采用GIF-Q260J 電子胃鏡，其余結(jié)腸的病變采用CF -260AI 電子腸鏡。所有患者均在全麻下進(jìn)行。ESD 操作步驟具體如下:(1)病變范圍的確定和標(biāo)記。使用靛胭脂染色并觀察病變腺管開口，確定病變范圍，使用APC 在病變外緣5 mm 以上行全周多點(diǎn)標(biāo)記。(2)黏膜下注射。在病灶周邊反復(fù)多點(diǎn)注射黏膜下注射液，確保病灶邊緣抬舉良好。(3)切開。使用鉤刀行病灶環(huán)周切開或者部分環(huán)形切開。(4)病灶分離，反復(fù)多次黏膜下注射，使用IT 刀從肛側(cè)開始切除分離病灶，術(shù)中借助透明帽保持良好的手術(shù)切除視野，遇到大的血管及時(shí)使用熱活檢鉗夾閉止血，逐漸完成病灶分離，最終完全剝離病灶并回收固定標(biāo)本。(5)創(chuàng)面的處理。病變剝離后使用APC 以及熱活檢鉗充分止血，對(duì)于可能發(fā)生穿孔的部位使用鈦夾進(jìn)行夾閉。

2 結(jié) 果

34 例患者中31 例成功完成ESD 病灶切除術(shù)，2 例病變分塊切除，1 例病變未能全部切除，完整切除率91．18%。病灶大小1．5～5．0 cm，平均3．6 cm。手術(shù)時(shí)間25～120 min，平均55 min。ESD 術(shù)中發(fā)生穿孔2 例，成功使用鈦夾夾閉，內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血2 例，經(jīng)急診腸鏡下止血出血停止。所有患者術(shù)后給予抗感染、止血治療，住院5～14 d，平均7 d。

3 護(hù) 理

3．1 術(shù)前護(hù)理評(píng)估、準(zhǔn)備及心理護(hù)理 (1)術(shù)前與醫(yī)師一起評(píng)估患者的一般情況、手術(shù)難易程度、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備。檢查前2 d 開始進(jìn)食易消化無渣飲食，不吃蔬菜、咸菜、肉類及水果，每晚睡前服果導(dǎo)2 片，術(shù)前4 h 需口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)+溫水2000 ml 于2 h 內(nèi)飲完以清潔腸道。由于術(shù)中使用高頻電，嚴(yán)禁使用甘露醇清潔腸道，以免引起結(jié)腸氣體爆炸。(3)患者及家屬簽署手術(shù)同意書。(4)由于ESD 技術(shù)是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，各項(xiàng)輔助檢查應(yīng)與外科手術(shù)前準(zhǔn)備相同，如血常規(guī)及凝血功能、心電圖、胸片檢查等，高齡患者評(píng)估心肺功能，以備出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可以及時(shí)外科手術(shù)。(5)術(shù)前應(yīng)向患者及家屬闡明該項(xiàng)治療的重要性、必要性，消除患者的焦慮、恐懼心理，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做充分的解釋說明，充分與患者溝通，以取得其信任和配合。(6)術(shù)前為患者測(cè)量體重，并建立靜脈通路。

3．2 術(shù)中的監(jiān)護(hù)和配合 (1)協(xié)助麻醉醫(yī)師為患者接好血壓、心電圖、氧飽和度監(jiān)測(cè)。(2)備好吸痰管、負(fù)壓吸引器、急救藥品、器材等。(3)按術(shù)者要求配制術(shù)中黏膜下注射所需的各種溶液，如1∶10000 腎上腺素生理鹽水+0．5%靛胭脂混合溶液。(4)ESD 術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，口腔分泌物多時(shí)要及時(shí)吸除，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸頻率及血氧飽和度，一旦發(fā)生異常及時(shí)處理，隨時(shí)保持呼吸道通暢。(5)ESD 開始前提前準(zhǔn)備好手術(shù)器械并調(diào)試好內(nèi)鏡和手術(shù)所需的附件。(6)當(dāng)術(shù)者取出切除標(biāo)本時(shí)，要將切除標(biāo)本及時(shí)展開固定于泡沫板上測(cè)量大小，放入福爾馬林溶液中送病理檢查，以便病理科石蠟包埋及切片檢查時(shí)分清病灶邊緣，判別病變切除是否完全。

3．3 術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 (1)ESD 手術(shù)結(jié)束后必須繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征直至患者蘇醒，部分患者清醒后會(huì)主訴有輕微的頭昏，要做好解釋工作，囑其臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、心率變化，有無便血，以判斷有無出血。(2)根據(jù)病變大小，ESD術(shù)后給予禁食24～72 h，根據(jù)手術(shù)情況酌情應(yīng)用抗炎、止血藥。(3)觀察有無腹痛、腹部壓痛及反跳痛以判斷有無穿孔。一些直腸ESD 患者出現(xiàn)穿孔可能不出現(xiàn)明顯腹痛，而表現(xiàn)為會(huì)陰區(qū)、雙下肢皮下氣腫，應(yīng)引起高度重視。遲發(fā)出血和穿孔通常發(fā)生于術(shù)后的24～48 h，因而在此時(shí)間段內(nèi)是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

3．4 護(hù)理隨訪 由于接受ESD 治療的患者病灶存在潛在的惡變和轉(zhuǎn)移可能，所有病例均設(shè)計(jì)內(nèi)鏡隨訪計(jì)劃。護(hù)士應(yīng)建立完善的患者資料登記，協(xié)助醫(yī)師分別于術(shù)后l，3，6 個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪。此后建議每6 個(gè)月內(nèi)鏡檢查隨訪1 次，記錄病變有無殘留及復(fù)發(fā)等。對(duì)于不能按期隨訪的患者，護(hù)士應(yīng)電話通知患者，督促其接受內(nèi)鏡隨訪。本組34 例患者中28 例隨訪6～12 個(gè)月均無病變殘留或復(fù)發(fā)。

4 討 論

ESD 在日本研究與應(yīng)用已約10年，目前已作為治療胃早癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，在有些醫(yī)院也用來治療食管早癌和結(jié)直腸黏膜病變。由于該技術(shù)的微創(chuàng)性，使患者避免了外科手術(shù)的創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)快，近年在我國(guó)各大醫(yī)院也得到廣泛應(yīng)用。在腸道LST 的內(nèi)鏡下治療方面，ESD 治療術(shù)比EMR 術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，然而腸道LST 治療術(shù)給內(nèi)鏡操作人員帶來了更大的挑戰(zhàn)，不僅要求對(duì)于內(nèi)鏡操作以及附件使用更加?jì)故欤乙⒁夥乐剐g(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用ESD 技術(shù)治療LST 仍處于起步階段，對(duì)于內(nèi)鏡操作護(hù)理配合人員來說，不僅要熟悉內(nèi)鏡操作的各種附件使用，掌握術(shù)中配合的技巧，還要做到及時(shí)與患者溝通，緩解患者以及家屬的緊張焦慮狀態(tài)，加強(qiáng)術(shù)前個(gè)體評(píng)估和做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，減輕患者的不良心理反應(yīng)，耐心與患者以及家屬溝通，使其對(duì)于ESD 術(shù)有正確和充分的認(rèn)識(shí)［6］。要熟知ESD 手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于術(shù)前已經(jīng)提示有癌變，病灶于肌層有明顯黏連以及位于結(jié)腸彎曲部位的病變等情況，要謹(jǐn)慎行ESD 術(shù)［4，7］。術(shù)前要了解患者的血常規(guī)、出凝血功能以及心肺功能，老年患者是否存在服用抗凝類藥物情況，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間以及難度，準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)器械。在完成術(shù)前溝通后指導(dǎo)患者口服清潔灌腸，術(shù)前6 h 禁食禁飲，準(zhǔn)備ESD 手術(shù)。

由于ESD 技術(shù)難度較大，所需的內(nèi)鏡配件和器械較多，因此在LST 行ESD 術(shù)時(shí)護(hù)士的配合非常重要。首先要熟知各種器械的功能和術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥。當(dāng)內(nèi)鏡到達(dá)病灶處，要注意吸引腸腔殘留糞水并對(duì)病灶部位進(jìn)行充分的沖洗，減少術(shù)中術(shù)后發(fā)生感染的可能。因?yàn)槟c道黏膜較為薄弱，特別注意控制好附件的深度。反復(fù)多次行黏膜下注射，確保黏膜切開時(shí)處于抬舉狀態(tài)。病灶分離的過程中，要做到充分利用透明帽前端的空間在直視下分離，盡量保持病變位于內(nèi)鏡視野12 點(diǎn)的方向。在分離過程中，要熟練掌握好氬氣刀、鉤刀、IT 刀、熱活檢鉗等附件的應(yīng)用。對(duì)于分離術(shù)中遇到的出血，要做到及時(shí)止血，遇到小血管可以采用電凝止血，如大的血管出血一般使用熱活檢鉗鉗夾后電凝止血。在病灶切除完畢后要注意積極處理創(chuàng)面，對(duì)于可能發(fā)生的穿孔要注意充分封閉創(chuàng)面，因?yàn)槲⑿〉拇┛拙涂赡芤饑?yán)重的腹腔感染［8］。在ESD 術(shù)中注意觀察患者腹部體征，如出現(xiàn)氣腹或者血壓、氧飽和度下降等情況，一般提示出現(xiàn)穿孔，應(yīng)立即行腹腔穿刺放氣并使用鈦夾關(guān)閉穿孔處的創(chuàng)面。

ESD 技術(shù)治療LST 的并發(fā)癥主要是出血和穿孔。術(shù)中出血往往難以避免，從黏膜下注射、黏膜切開到黏膜下剝離，各過程均可出血，但通常在術(shù)中及時(shí)被術(shù)者處理，有效控制。ESD 治療的術(shù)者通常在完整剝離病變后仍需對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行徹底的止血。及時(shí)徹底的止血不僅關(guān)系到手術(shù)的成敗，而且是避免術(shù)后遲發(fā)出血的關(guān)鍵。ESD 最嚴(yán)重的并發(fā)癥是穿孔，操作越困難的病變穿孔率越高。有效的黏膜下注射、正確選擇凝固方式和能量，可以避免由于肌層過度熱損傷引起的遲發(fā)穿孔。術(shù)后24～48 h 是出現(xiàn)遲發(fā)出血、穿孔的高發(fā)時(shí)間，護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，出現(xiàn)相關(guān)癥狀體征時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。對(duì)于小的穿孔可以內(nèi)鏡下金屬夾閉合穿孔，禁食、抗炎，密切觀察。對(duì)于內(nèi)鏡下無法閉合的穿孔應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)。

切除標(biāo)本的處理非常重要。ESD 的目的就是要完整切除病變，病變切除后及時(shí)展開、固定，可以方便病理科在石蠟包埋及切片檢查時(shí)分清病灶邊緣，判別病變切除是否完全，對(duì)預(yù)后做出正確判斷。

對(duì)于LST 的ESD 治療有效地阻止了病變的進(jìn)展，但也存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此定期隨訪是能使患者得到及時(shí)有效治療的關(guān)鍵步驟。護(hù)士參與到隨訪過程中可以使以往患者就醫(yī)的被動(dòng)隨訪變?yōu)橛凶o(hù)士督促的主動(dòng)隨訪，大大提高了患者隨訪的依從性，及時(shí)的隨訪可大大減少病變的發(fā)展。

綜上所述，ESD 是治療LST 的有效方法，但技術(shù)難度大，除需要操作者過硬的技術(shù)外，護(hù)士術(shù)中熟練的配合和圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功也十分重要。

［1］Stroppa I，Milito G，Lionetti R，et al．Rectal laterally spreading tumors successfully treated in two steps by endoscopic submucosaldissection and endoscopic mucosal resection［J］．BMC Gastroenterol，2010(10):135．

［2］Saito Y，Uraoka T，Yamaguchi Y，et al．A prospective，multicenter study of 1111 colorectal endoscopic submucosal dissections (with video)［J］．Gastrointest Endosc，2010，72(6):1217 -1225．

［3］Saito Y，F(xiàn)ukuzawa M，Matsuda T，et al．Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection［J］．Surg Endosc，2010，24(2):343 -352．

［4］龔 偉，劉思德，智發(fā)朝，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的探討［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29(5):255-258．

［5］張志堅(jiān)，徐明符，詹磊磊，等．ESD 聯(lián)合EMR 治療較大大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤9 例診治體會(huì)［J］．現(xiàn)代消化及介入治療，2013，18(2):99 -101．

［6］姜素峰，韓樹堂．內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的配合體會(huì)［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(4):35 -37．

［7］徐美東，李 亮，王小云，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道巨大脂肪瘤［J］．中華消化雜志，2012，32(8):505 -508．

［8］Yoon JY，Kim JH，Lee JY，et al．Clinical outcomes for patients with perforations during endoscopic submucosal dissection of laterally spreading tumors of the colorectum［J］．Surg Endosc，2013，27(2):487-193．