介入治療胎盤植入15例臨床體會

李媛媛，楊大平，黃蓓蓓

胎盤植入指胎盤的絨毛組織穿入子宮壁肌層，是導(dǎo)致圍產(chǎn)期急診子宮切除的首要原因［1］是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，因胎盤植入后常發(fā)生致命性的大出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔，以往的治療為搶救患者生命以切除子宮為主，這無疑給育齡婦女帶來難以接受的生理與心理的痛苦和傷害［2］。近年來，隨著介入的技術(shù)的飛速發(fā)展及在婦產(chǎn)科中廣泛的開展和應(yīng)用。逐漸成為治療胎盤植入的重要手段?，F(xiàn)將我院2010年1月－2013年12月收治的15 例胎盤植入的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月－2013年12月共收治經(jīng)臨床及病理診斷的15 例胎盤植入患者，患者年齡22～40 歲，平均年齡28.74 歲，其中35 歲以上者2 例。初產(chǎn)婦2 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例，全部患者均有流產(chǎn)史，最少1 次，最多4 次，其中藥物流產(chǎn)不全后再次行無痛人流術(shù)5 例，剖宮產(chǎn)史4 例。10 例患者發(fā)生產(chǎn)后大出血，出血量1 500～2 000 ml，5 例少許陰道流血，彩超確診胎盤植入。

1.2 治療方法 充分術(shù)前準備，備血輸液，糾正貧血，備紅細胞4 單位，血漿400 ml.采用Seldinger 法行右股動脈穿刺，插入5F 的Cobra 導(dǎo)管，越過髂總動脈分叉處依次進入雙側(cè)髂內(nèi)動脈同時進行造影，明確髂內(nèi)動脈與子宮動脈的走行，顯示出血部位后，再超選擇性插入子宮動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入5 mg 地塞米松后緩慢的將75 mg 甲氨蝶呤注入，灌注完畢后再用新鮮的明膠海綿顆粒行子宮動脈栓塞。同法處理對側(cè)子宮動脈，取出導(dǎo)管，壓迫局部包扎穿刺點，術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用1～2 d預(yù)防感染，術(shù)后3 d、7 d 復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，栓塞術(shù)后第8 天通過B 超引導(dǎo)下實施清宮術(shù)。

2 結(jié)果

本組全部患者均一次栓塞成功，平均手術(shù)時間(35 ±5)min，術(shù)后陰道出血停止，1 周后在B 超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，均一次性將部分機化的胎盤組織清除干凈，病理檢查清除組織顯示為胎盤植入或退化的絨毛膜組織。15 例患者均保留了子宮，無宮腔感染及黏連的發(fā)生，月經(jīng)恢復(fù)正常，隨訪復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能與術(shù)前無明顯差異。激素水平及血尿HCG 值3～7月內(nèi)回復(fù)正常。

3 體會

3.1 胎盤植入的介入治療 因胎盤植入后常發(fā)生致命性的大出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔等危及患者生命的情況。其發(fā)生與患者既往有剖宮產(chǎn)、多次人流史及前置胎盤有密切關(guān)系［3］。剖宮產(chǎn)及多次人流或并發(fā)感染后子宮內(nèi)膜受損，胎盤及絨毛組織容易侵入肌層甚至突破漿膜層，形成穿透性胎盤植入［4］。胎盤植入一旦出現(xiàn)癥狀，發(fā)病急而且兇險，常危及患者的生命，以往的治療為搶救患者生命以切除子宮為主，這無疑給育齡婦女帶來難以接受的生理與心理痛苦和傷害［2］。

隨著介入治療的飛速發(fā)展及在產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛開展和應(yīng)用，為胎盤植入的治療帶來新的治療理念［5］。胎盤的血供來自髂內(nèi)動脈前干的分支子宮動脈，子宮動脈的第2 級分支進入宮壁后再分支于肌層的血管層，后者再發(fā)出分支呈螺旋狀散在分布于子宮內(nèi)膜，為終末支血管，這為介入治療提供了很好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。選擇性栓塞可將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干，閉鎖整個動脈管腔，阻斷了出血區(qū)交通支的血液供應(yīng)，同時使子宮動脈壓明顯降低血流減慢，有利于血栓形成，即使有其他交通支也無大量血液通過髂內(nèi)動脈向其供血，從而有效地控制出血。本組15 例患者均成功栓塞，1 周后行清宮術(shù)，術(shù)后陰道出血停止。栓塞所用的明膠海綿是一種無毒、無抗原性的蛋白膠類物質(zhì)，容易釋放成1～3 cm 小顆粒，導(dǎo)致血管痙攣、引起纖維蛋白原沉積血小板凝集，快速形成血栓。2～3 周后栓塞劑可被組織血管吸收，被栓塞的血管復(fù)通。MTX 為干擾核酸代謝的藥物，可與二氫葉酸還原酶形成假性不可逆、強大而持久的結(jié)合，使四氫葉酸生成障礙，抑制DNA合成，從而干擾滋養(yǎng)細胞代謝過程，破壞絨毛的滋養(yǎng)層組織，促使滋養(yǎng)細胞變性壞死、脫落排出。通過超選擇性子宮動脈插管，可準確的把甲氨喋呤注入到胎盤植入的部位，子宮局部及胎盤組織中的藥物濃度較高，沒有經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)，對肝腎功能的影響較小，本組所有患者隨訪復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能與術(shù)前無明顯差異。

3.2 介入治療胎盤植入的安全性 本治療組中6 例術(shù)后2～5 d 內(nèi)體溫上升，均未超過38.5℃，考慮術(shù)后胎盤組織壞死產(chǎn)生的吸收熱所致。給予物理降溫對癥處理1 周后恢復(fù)正常;3例患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐未做處理，1 天后癥狀好轉(zhuǎn)，8 例患者出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛，給予止痛對癥治療后疼痛消失。隨訪復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能與術(shù)前無明顯差異。激素水平及血尿HCG 值3～7月內(nèi)回復(fù)正常。無宮腔感染及黏連的發(fā)生，術(shù)后陰道出血停止，月經(jīng)恢復(fù)正常，均成功的保留了子宮。徐文健［6］等對比研究兩種保守治療胎盤植入的臨床效果，結(jié)果顯示子宮動脈栓塞術(shù)組明顯優(yōu)于肌內(nèi)注射甲氨蝶呤組。介入治療胎盤植入技術(shù)日趨成熟，國內(nèi)統(tǒng)計成功率在90%以上［7］。

綜上所述，介入治療胎盤植入具有微創(chuàng)、精確的優(yōu)勢，不僅止血迅速徹底，而且保留了臟器的完整性，尤其對年輕的育齡婦女保留了生育功能，對內(nèi)分泌及全身影響小等優(yōu)點，提高了患者的生活質(zhì)量，是值得在臨床廣泛推廣的微創(chuàng)療法。

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