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    子宮切口妊娠10例保守治療臨床分析

    2014-04-01 13:47:59衛(wèi)金金
    淮海醫(yī)藥 2014年5期
    關(guān)鍵詞:清宮米索絨毛

    衛(wèi)金金

    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊、絨毛或者胚胎著床在子宮下段既往剖宮產(chǎn)切口上再次妊娠的癥狀,是一種非常少見(jiàn)的異位妊娠,是剖腹產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。本病臨床少見(jiàn),但是隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的上升,發(fā)病病例逐漸增多。如果不能正確診治,可導(dǎo)致子大出血、子宮破裂,甚至子宮切除。現(xiàn)對(duì)我院2013年1月-2013年12月收治的10例切口妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討該病的保守治療方法及臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組10例子宮切口妊娠患者,年齡24~42歲,平均年齡31.29歲。剖宮產(chǎn)1次9例,剖宮產(chǎn)3次1例。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口,此次妊娠與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔1~12年不等。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為停經(jīng)及停經(jīng)后陰道流血。10例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間35~60 d,平均48.0 d;6例患者因停經(jīng)后陰道流血就診入院;4例因停經(jīng)就診,行陰道超聲明確診斷入院。有1例患者伴下腹墜脹痛。??茩z查:10例患者宮頸外觀無(wú)明顯異常,無(wú)紫蘭著色;宮體有不同程度的增大或飽滿,無(wú)壓痛;雙側(cè)附件均未觸及異常。輔助檢查:10例患者均行陰道超聲檢查并明確診斷,其中7例為子宮前壁下段切口處孕囊,周邊可見(jiàn)血流信號(hào);有3例為子宮前壁下段切口處混合或中高回聲團(tuán),周邊可見(jiàn)血流信號(hào)豐富。9 例血 HCG 27 406 ~155 350 mIU/ml,1 例1 800 mIU/ml,均明顯高于正常值。

    1.2 治療方法 本組10例確診患者入院后檢查肝腎功能,電解質(zhì),血β-HCG。均以MTX 50 mg qod,單次靜脈滴注5~7次;四氫葉酸(1 mg/kg)qod單次肌肉注射,與MTX交替使用。停用MTX 24 h口服米非司酮75 mg bid連服3 d,然后連服米索0.6 mg qd 3 d;并予藥物治療的最后1日在超聲引導(dǎo)下行無(wú)痛清宮術(shù)。術(shù)中8例出血較少,2例出血量達(dá)200 ml。10例患者的血HCG下降均滿意(以血β-HCG值隔2 d下降15%以上為滿意[2])直至正常。其中2例在用藥后3~7 d出現(xiàn)白細(xì)胞下降,口腔潰瘍。1例出現(xiàn)會(huì)陰瘙癢。

    2 結(jié)果

    本組10例患者治療均獲成功。術(shù)后每周監(jiān)測(cè)β-HCG,3周后均恢復(fù)正常,陰道流血1~2周干凈。

    3 討論

    3.1 病因 CSP的發(fā)病機(jī)制還不明確,目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其發(fā)生的原因有多種解釋[3-4]:其中最主要的學(xué)說(shuō)認(rèn)為,剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏;受精卵著床,發(fā)生底蛻膜缺損;滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層,并不斷生長(zhǎng),絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。也有學(xué)者認(rèn)為切口縫合技術(shù)差、切口愈合不良、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等也可導(dǎo)致CSP發(fā)生。

    3.2 診斷 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升,多次妊娠患者的增加,CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),發(fā)生率在0.45‰[5]。本病的臨床表現(xiàn)并沒(méi)有特殊性,患者均有剖宮產(chǎn)史,有停經(jīng)史、子宮體增大、血HCG升高等正常早孕表現(xiàn)。臨床最常用的檢查是陰道超聲,有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷靈敏度達(dá)86.4%[6]。超聲顯示:位于子宮下段切口瘢痕處,與切口肌層無(wú)明顯分界,孕囊與切口間血流豐富,子宮下段前壁中等回聲,回聲不均,甚至漿膜可見(jiàn)血流。

    3.3 治療 對(duì)于CSP要早期處理,減少并發(fā)癥。具體的治療措施需要根據(jù)病例特點(diǎn)、醫(yī)院條件等多種因素決定。主要有手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療有創(chuàng)傷大,子宮切除率高的缺點(diǎn)。所以越來(lái)越多的婦產(chǎn)科醫(yī)師考慮采用保守方法治療切口妊娠。保守治療的目的是殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保留生育能力。主要方法是藥物治療+清宮術(shù)+宮腔鏡下病灶清除術(shù)+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等[7]。文獻(xiàn)報(bào)道已見(jiàn)多種成功的治療方案。因CSP著床部位薄,收縮差,人工流產(chǎn)時(shí)易導(dǎo)致子宮穿孔或難以控制的大出血,故禁止盲目吸宮[8]。目前對(duì)于異位妊娠,多不主張使用米索,其原因可能導(dǎo)致大出血。切口妊娠雖然屬于異位妊娠,卻是一種比較特殊的異位妊娠。結(jié)合本組病例,我們認(rèn)為在治療切口妊娠時(shí),使用米索可起到類似“藥物流產(chǎn)”的效果,明顯減低清宮的難度,減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。在治療中MTX為影響細(xì)胞代謝的藥物,可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,使絨毛變性壞死。米非司酮屬于抗孕激素藥物,與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,調(diào)節(jié)凋亡基因,使蛻膜和絨毛組織壞死。米索是前列素E類藥物,可顯著增高或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率及幅度,使胚胎組織與子宮壁剝離。三者的共同作用,使孕囊脫離子宮壁,進(jìn)入宮腔;再配合清宮術(shù),可以徹底治療切口妊娠。

    本院所處地區(qū)屬于皖西北地區(qū),農(nóng)村病人較多,經(jīng)濟(jì)條件相當(dāng)較差,并且受醫(yī)院條件,醫(yī)療水平的限制,部分花費(fèi)較大的技術(shù)無(wú)法被病人接受。因此藥物治療+清宮術(shù)成為一種較好的選擇,尤其是結(jié)合米索的應(yīng)用,可以達(dá)到滿意效果。

    綜上分析,我們認(rèn)為用甲氨蝶呤+米非司酮+米索+清宮術(shù)具有操作簡(jiǎn)單,出血量少,對(duì)患者創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,花費(fèi)少,可以保留子宮及生育能力,是一種值得臨床推廣的技術(shù)。

    [1]Yang Wenzhong,Lan Weishun,Xia Feng,et al.Transuterine artery chemotherapy and embolization of pregnancy at the uterine incision after cesarean section[J].Radiol Practice,2006,21(9):953-955.

    [2]許 華,朱 瑾.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠13例臨床分析[J].生殖與避孕,2010,30(12):841-844.

    [3]程春霞,薛 敏.宮、腹腔鏡聯(lián)合治愈剖宮產(chǎn)子宮切口部位妊娠1 例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(6):373.

    [4]陸 靜.剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠7例臨產(chǎn)分析[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(2):227-229.

    [5]Seow KW,Huany,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy issues in mangerment[J].Obstet Gyneral,2004,23(3):247-253.

    [6]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):373-381.

    [7]張麗娟,向 華,丁依玲,等.剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠絨毛植入11 例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):440-441.

    [8]單淑風(fēng).子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位妊娠27例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(19):4736.

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