子宮切口妊娠10例保守治療臨床分析

衛(wèi)金金

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、絨毛或者胚胎著床在子宮下段既往剖宮產(chǎn)切口上再次妊娠的癥狀，是一種非常少見(jiàn)的異位妊娠，是剖腹產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。本病臨床少見(jiàn)，但是隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的上升，發(fā)病病例逐漸增多。如果不能正確診治，可導(dǎo)致子大出血、子宮破裂，甚至子宮切除。現(xiàn)對(duì)我院2013年1月－2013年12月收治的10例切口妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討該病的保守治療方法及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例子宮切口妊娠患者，年齡24～42歲，平均年齡31.29歲。剖宮產(chǎn)1次9例，剖宮產(chǎn)3次1例。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，此次妊娠與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔1～12年不等。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為停經(jīng)及停經(jīng)后陰道流血。10例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～60 d，平均48.0 d;6例患者因停經(jīng)后陰道流血就診入院;4例因停經(jīng)就診，行陰道超聲明確診斷入院。有1例患者伴下腹墜脹痛。?？茩z查:10例患者宮頸外觀無(wú)明顯異常，無(wú)紫蘭著色;宮體有不同程度的增大或飽滿，無(wú)壓痛;雙側(cè)附件均未觸及異常。輔助檢查:10例患者均行陰道超聲檢查并明確診斷，其中7例為子宮前壁下段切口處孕囊，周邊可見(jiàn)血流信號(hào);有3例為子宮前壁下段切口處混合或中高回聲團(tuán)，周邊可見(jiàn)血流信號(hào)豐富。9 例血 HCG 27 406 ～155 350 mIU/ml，1 例1 800 mIU/ml，均明顯高于正常值。

1.2 治療方法 本組10例確診患者入院后檢查肝腎功能，電解質(zhì)，血β-HCG。均以MTX 50 mg qod，單次靜脈滴注5～7次;四氫葉酸(1 mg/kg)qod單次肌肉注射，與MTX交替使用。停用MTX 24 h口服米非司酮75 mg bid連服3 d，然后連服米索0.6 mg qd 3 d;并予藥物治療的最后1日在超聲引導(dǎo)下行無(wú)痛清宮術(shù)。術(shù)中8例出血較少，2例出血量達(dá)200 ml。10例患者的血HCG下降均滿意(以血β-HCG值隔2 d下降15%以上為滿意[2])直至正常。其中2例在用藥后3～7 d出現(xiàn)白細(xì)胞下降，口腔潰瘍。1例出現(xiàn)會(huì)陰瘙癢。

2 結(jié)果

本組10例患者治療均獲成功。術(shù)后每周監(jiān)測(cè)β-HCG，3周后均恢復(fù)正常，陰道流血1～2周干凈。

3 討論

3.1 病因 CSP的發(fā)病機(jī)制還不明確，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其發(fā)生的原因有多種解釋[3-4]:其中最主要的學(xué)說(shuō)認(rèn)為，剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏;受精卵著床，發(fā)生底蛻膜缺損;滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。也有學(xué)者認(rèn)為切口縫合技術(shù)差、切口愈合不良、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等也可導(dǎo)致CSP發(fā)生。

3.2 診斷 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，多次妊娠患者的增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，發(fā)生率在0.45‰[5]。本病的臨床表現(xiàn)并沒(méi)有特殊性，患者均有剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)史、子宮體增大、血HCG升高等正常早孕表現(xiàn)。臨床最常用的檢查是陰道超聲，有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷靈敏度達(dá)86.4%[6]。超聲顯示:位于子宮下段切口瘢痕處，與切口肌層無(wú)明顯分界，孕囊與切口間血流豐富，子宮下段前壁中等回聲，回聲不均，甚至漿膜可見(jiàn)血流。

3.3 治療 對(duì)于CSP要早期處理，減少并發(fā)癥。具體的治療措施需要根據(jù)病例特點(diǎn)、醫(yī)院條件等多種因素決定。主要有手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療有創(chuàng)傷大，子宮切除率高的缺點(diǎn)。所以越來(lái)越多的婦產(chǎn)科醫(yī)師考慮采用保守方法治療切口妊娠。保守治療的目的是殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保留生育能力。主要方法是藥物治療+清宮術(shù)+宮腔鏡下病灶清除術(shù)+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等[7]。文獻(xiàn)報(bào)道已見(jiàn)多種成功的治療方案。因CSP著床部位薄，收縮差，人工流產(chǎn)時(shí)易導(dǎo)致子宮穿孔或難以控制的大出血，故禁止盲目吸宮[8]。目前對(duì)于異位妊娠，多不主張使用米索，其原因可能導(dǎo)致大出血。切口妊娠雖然屬于異位妊娠，卻是一種比較特殊的異位妊娠。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為在治療切口妊娠時(shí)，使用米索可起到類似“藥物流產(chǎn)”的效果，明顯減低清宮的難度，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。在治療中MTX為影響細(xì)胞代謝的藥物，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死。米非司酮屬于抗孕激素藥物，與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，調(diào)節(jié)凋亡基因，使蛻膜和絨毛組織壞死。米索是前列素E類藥物，可顯著增高或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率及幅度，使胚胎組織與子宮壁剝離。三者的共同作用，使孕囊脫離子宮壁，進(jìn)入宮腔;再配合清宮術(shù)，可以徹底治療切口妊娠。

本院所處地區(qū)屬于皖西北地區(qū)，農(nóng)村病人較多，經(jīng)濟(jì)條件相當(dāng)較差，并且受醫(yī)院條件，醫(yī)療水平的限制，部分花費(fèi)較大的技術(shù)無(wú)法被病人接受。因此藥物治療+清宮術(shù)成為一種較好的選擇，尤其是結(jié)合米索的應(yīng)用，可以達(dá)到滿意效果。

綜上分析，我們認(rèn)為用甲氨蝶呤+米非司酮+米索+清宮術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，出血量少，對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，花費(fèi)少，可以保留子宮及生育能力，是一種值得臨床推廣的技術(shù)。

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